老年難治性慢性胃炎與維生素B12缺乏之間的關系

白姍姍 黨小紅

(山西醫科大學第一臨床醫學院，山西 太原 030001)

隨著年齡的增加，維生素(Vit)B12缺乏的發生率也逐漸增高〔1〕。據統計60歲以上老年人VitB12缺乏率為10%～15%，甚至高達30%〔2〕。本研究探討VitB12缺乏的原因及其與老年難治性慢性胃炎的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 2015年9月至2017年3月來山西醫科大學第一臨床醫學院以上消化道癥狀就診的60歲及以上的患者，經胃鏡檢查，診斷為慢性胃炎，排除肝、膽、胰腺疾病引起的消化不良、腸道疾病、腎功能異常、溶血性貧血、甲狀腺功能異常患者，按照中國慢性胃炎共識意見規范治療(若呼氣試驗陽性，規范化抗幽門螺桿菌)1個月以上效果不佳者，存在長期飲酒、素食2個月以上、長期口服二甲雙胍、質子泵抑制劑(PPI)等導致VitB12缺乏的高危因素，有舌痛、味覺改變、情緒、睡眠改變、牛肉舌、鏡面舌、貧血體征者，高度懷疑VitB12缺乏，檢測血細胞分析、血清VitB12、葉酸、Hcy。患者平均年齡66.62歲，男31例，平均年齡(64.15±5.74)歲；女37例，平均年齡(68.67±6.28)歲，治療1個月以上。

1.2方法

1.2.1病因分析 詳細詢問病史：是否有素食習慣、是否長期飲酒、是否長期口服藥物等，對所收集患者行VitB12缺乏病因分析。

1.2.2臨床表現 詳細詢問病人上消化道癥狀、味覺改變、舌痛、貧血體征、舌相、性格、睡眠。有感覺異常做神經系統有關檢查。

1.3實驗室檢測 檢測血清VitB12(方法：化學發光法；儀器：DXI800A)；血細胞分析(方法：阻抗法；儀器：DXH800；試劑：配套試劑)。根據本研究測試劑所設定的參考值范圍，血清VitB12水平低于130 pmol/L，可診斷為VitB12缺乏；血紅蛋白(Hb)低于120 g/L，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)>35 g/L，紅細胞體積(MCV)高于100 fl可診斷為大細胞性貧血；僅MCV高于100 fl則診斷為巨幼變。葉酸<2.34 ng/L，診斷為葉酸缺乏。同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L，可診斷為高Hcy血癥。

1.4治療方案 ①基礎治療：合理飲食，根據蛋白熱量及營養需求，調整膳食結構，保證充足的肉、蛋、新鮮蔬菜、水果。②補充VitB12：輕度VitB12缺乏者給予肌肉注射VitB12，1次/隔日，共7 d。中度VitB12缺乏者，VitB12注射液 500 μg 肌肉注射1次/d，共7 d，之后調整為隔日1次，共7 d，觀察患者的癥狀改善情況。如果化驗葉酸缺乏者，給予補充葉酸5 mg，3次/d，共7 d。③有幽門螺桿菌感染者則按指南抗幽門螺桿菌治療。④按慢性胃炎類型的胃鏡特點及臨床表現，參考中國慢性胃炎共識意見，給予相應治療。如胃鏡下有紅斑、水腫、糜爛可口服抑酸劑加胃黏膜保護劑，酌情聯合改善胃動力藥物；萎縮性胃炎有炎癥活動同上治療，靜止期可口服替普瑞酮或瑞巴派特；若存在膽汁反流，可嚼服鋁碳酸鎂等。

1.5療效觀察 分別在第1、2周隨訪。第1周，觀察癥狀及體征改善情況。第2周，復查胃鏡。臨床標準：有效：上消化道癥狀及體征部分緩解；治愈：上消化道癥狀及體征完全緩解；無效：上消化道癥狀及體征無改善。實驗室指標：有效：癥狀、體征基本消失，血細胞分析各指標、VitB12水平恢復至正常范圍內。治愈：癥狀、體征消失，血細胞分析各指標、VitB12水平恢復至正常范圍內。無效：癥狀、體征無改善，血細胞分析各指標、Vit B12水平變化不大。有效率=(有效人數+治愈人數)/總人數×100%。

1.6統計學分析 采用SPSS20.0軟件計算構成比及有效率。

2 結 果

2.1病因分析 引起VitB12缺乏的病因中(表1)，素食占總人數70.59%，其中由于心腦血管病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、膽囊炎、膽囊切除術后認為素食有助于疾病控制或無基礎疾病者認為素食有益于健康調整為素食2個月以上者，占26.47%。其他原因指病史中未提供引起VitB12缺乏病因者占7.35%，飲酒占14.71%，而且均為男性，長期口服二甲雙胍、PPI藥物占7.35%。見表1。

表1 VitB12缺乏相關的老年難治性慢性胃炎的病因(n,n=68)

2.2患者的臨床癥狀及體征 48例以食欲下降伴惡心就診，20例以腹部不適伴食欲下降、惡心就診；68例患者中42例伴有味覺改變。其中35例患者伴有舌痛，查體可見牛肉舌或鏡面舌，給予補充VitB12后食欲不振、舌痛癥狀多在1～2 d內基本改善，味覺改變、睡眠、腹部不適及情緒改變在1～2 w內改善，其中39例患者癥狀及體征完全消失，14例癥狀及體征基本消失，15例癥狀及體征無改善。其中10例食欲不振伴情緒或睡眠改變者，癥狀及體征基本無改善，5例腹部不適伴情緒、睡眠改變或味覺改變者，治療前后無變化。見表2。

表2 老年難治性慢性胃炎患者治療前后癥狀體征改善情況(n,n=68)

2.3實驗室結果 治療前檢測到56例患者VitB12低于正常值，43例Hb低于正常值，60例MCV高于正常值，38例Hcy高于正常值；治療后大部分數據恢復到正常范圍內。見表3。

表3 老年難治性慢性胃炎治療前后實驗室指標(n,n=68)

1)降低，2)升高

2.4胃鏡結果 68例患者中53例胃鏡報告為慢性非萎縮性胃炎，其中，可見紅斑有12例，紅斑伴糜爛和(或)出血有9例。慢性萎縮性胃炎(黏膜紅白相間、白相增多)有15例。經治療后復查胃鏡，52例提示未見異常，可見紅斑1例、15例仍為慢性萎縮性胃炎。

2.5療效評價 治療前后對比，53例患者癥狀及體征有所改善，化驗恢復至正常范圍內，治療有效率為77.94%。

3 討 論

本研究顯示在排除腸道吸收VitB12障礙外主要由素食所致。其中一部分病人素食是飲食習慣使然，山西省許多山村或農村飲食結構單一，以雜糧、土豆、蘿卜、白菜為主，肉蛋攝入不足，造成VitB12缺乏；另外一部分病人是健康觀念有誤，這類病人往往患有心腦血管病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、膽囊炎、膽結石或做過膽囊切除手術，認為素食可以控制或治療疾病，還有一些老年人認為素食可以預防心腦血管等老年病，可以延年益壽。本研究中長期飲酒的病人均為男性，酒精會提供一定熱量，酗酒者常有進食少、飲食單一，也會造成VitB12缺乏。長期口服質子泵抑制劑抑制胃酸的分泌，影響VitB12的吸收造成VitB12缺乏。二甲雙胍也會造成VitB12缺乏。此外有5例患者并無以上引起VitB12缺乏的原因，但這部分病人大多為慢性萎縮性胃炎，可能是老年人胃黏膜發生退行性變化，分泌功能減低，胃酸及內因子的產生減少，進而影響VitB12吸收，導致血清VitB12缺乏。

VitB12，是N5-甲基四氫葉酸(N5-CH3-FH4)轉甲基酶的輔酶，髓鞘、神經遞質、膜磷脂甲基化的必要物質，且參與蛋白質、核酸、脂肪酸的合成，如果缺乏導致同型半胱氨酸、L-甲基丙二酰大量堆積、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺合成減少，甲基化受到影響，引起亞急性脊髓聯合變性、萎縮性舌炎、巨幼細胞性貧血，并且與心血管內膜病變、認知功能損害、精神損害、精液質量、肥胖也有密切的關系〔6～12〕。本研究發現味覺改變、舌痛、舌乳頭萎縮呈牛肉舌是VitB12缺乏導致的末梢神經損害，是VitB12缺乏的早期表現。本研究一部分伴性格改變和失眠患者，經補充VitB12后，癥狀有所改善，可能與VitB12缺乏引起多巴胺與5-羥色胺減少所致有關〔12〕。

VitB12缺乏可以導致慢性胃炎，如果對此缺乏足夠認識，很難有效治療老年人的慢性胃炎。本研究發現VitB12缺乏是老年人難治性慢性胃炎常見病因，其中MCV最為敏感，在疾病早期出現且早于Hb，是早期敏感且較特異的指標，這與之前的研究一致〔13〕。Hcy升高往往在VitB12缺乏明顯時出現，在病程長時出現。Hb、MCHC、血清VitB12、Hcy水平是診斷VitB12的特異性指標。但并非所有VitB12缺乏病人血清VitB12、Hcy都會出現異常。本研究中有1例患者，即使患者存在VitB12缺乏的原因，也有VitB12缺乏的癥狀，但化驗VitB12尚在正常范圍內。有研究證實，有5%VitB12缺乏患者雖有典型臨床癥狀，但血清VitB12正常，是由于組織VitB12低水平或功能性缺乏所致〔14〕。同時血中VitB12中70%的與heptocorrin蛋白結合，不能發揮生化作用，只有30%的與HotoTC結合，稱為活性VitB12〔15〕，而目前測定VitB12的方法是測定總的VitB12方法，不具有特異性。因此不應該依據血細胞分析來推斷VitB12是否缺乏。對于高度懷疑VitB12缺乏患者，應繼續化驗血清VitB12水平。

綜上，在臨床上要注重了解病人飲食、服藥、飲酒情況、對于消化道以外的癥狀、體征不能忽視，如味覺變化，牛肉舌、性格、睡眠改變，結合Hb、MCV、MCHC、血清VitB12、Hcy水平的改變，才能做到早期發現，早期治療，達到提高老年性慢性胃炎的療效及生活質量的目的。