BIS指導靜吸復合麻醉對老年髖關節置換術早拔管的臨床價值

湯英華 周懿之 陸志強 徐明 胥建黨

(上海第八人民醫院麻醉科，上海 200235)

髖關節置換術(HRS)是目前對于因保守治療不能緩解的髖關節疼痛、髖關節畸形、恢復和改善髖關節運動功能較為成熟的一種手術方式〔1,2〕。隨著我國人口老齡化的加速發展，臨床上因骨性關節炎等各種嚴重髖關節病變需施行HRS的老年患者越來越多〔3〕。老年患者因常合并呼吸、循環等多系統疾病加大了麻醉和手術風險，嚴重的可以導致患者死亡。因此加強麻醉管理及術后炎癥介質水平變化的監測對老年性HRS的患者具有舉足輕重的影響〔4,5〕。腦電雙頻指數(BIS)是目前應用較多的以腦電的形式來檢測麻醉深度和判斷鎮靜水平較為準確的一個指標〔6〕。靜吸復合麻醉(ICA)結合靜脈麻醉起效快對呼吸道無刺激和吸入麻醉容易控制麻醉深度及術后易恢復的優點在臨床工作中頗受歡迎〔7〕。聯合BIS監測ICA可能對于老年HRS患者術后早期拔管具有指導意義，從而增強患者對麻醉及手術的滿意度。本研究分析聯合BIS監測ICA對于老年HRS患者術后早期拔管的指導意義。

1 資料和方法

1.1研究對象 納入分析2015年1月至2017年12月上海第八人民醫院骨科收治需要進行HRS的老年患者臨床資料?；颊呔蚬切躁P節炎等各種嚴重髖關節病變需施行HRS，且年齡≥65歲。同時排除：合并活動性感染；合并自身免疫性疾??；合并惡性腫瘤等終末期疾病；合并嚴重肝腎功能障礙；臨床資料缺失的患者。最終納入觀察組65例，男35例，女30例；年齡(68.15±2.91)歲；體重指數(BMI)(22.17±1.34)kg/m2；糖尿病20例；高血壓22例。對照組50例，男28例，女22例；年齡(67.62±2.24)歲；BMI(21.85±1.41)kg/m2；糖尿病15例；高血壓19例。兩組一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療及檢測 兩組均接受同一組醫師所施行的HRS。觀察組聯合BIS監測ICA，對照組不聯合BIS檢測ICA。記錄患者手術時間、術后拔管時間、術后呼吸系統并發癥發生率。于術后48 h采集兩組患者靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附試驗檢測：C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α，檢測采用商品化試劑盒(R&D，USA)；采用簡易精神狀態檢查表(MMSE)檢測患者術前及術后第1天認知功能，該量表通過7個方面(時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間)來綜合評估患者的癥狀?？偡?～30分，其中正常：27～30分；<27分為認知功能障礙，輕度障礙：21～26 分；中度障礙：10～20 分；重度障礙：0～9 分。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術后拔管時間、術后呼吸系統并發癥發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術后炎癥因子水平比較 觀察組CPR、TNF-α均顯著低于對照組(P<0.01)，IL-6水平顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3兩組術前及術后第1天認知水平比較 兩組術前MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后第1天兩組MMSE評分均顯著低于術前(P<0.05)；觀察組術后第1天MMSE評分顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組術后炎癥水平比較

表3 兩組術前及術后第1天MMSE評分比價分)

與術前比較：1)P<0.05

3 討 論

HRS以自身手術時間短、術后恢復較快等優勢現已越來越被人們所接受〔8〕。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，因關節功能障礙、關節疼痛及關節畸形等各種原因導致需要施行HRS的老年患者人數在逐年增加，這類疾病不僅極大地降低了患者的生存與生活質量，而且給患者及其家屬帶來沉重的精神心理壓力和經濟負擔〔9〕。因此提高麻醉及手術質量減少術后并發癥對于增加患者就醫滿意度至關重要。隨著臨床麻醉學的不斷發展，麻醉方式的不斷改進及麻醉用藥的逐漸完善使得ICA技術不斷成熟〔10〕。ICA結合靜脈麻醉和吸入麻醉的優點在臨床麻醉工作中占有重要地位，在各層醫院得到較為良好的推廣，極大地降低了患者手術中和手術后因麻醉而導致的不舒適感〔11〕。BIS通過測量腦電圖的線性成分分析成分波間的非線性關系是目前用于監測麻醉深度和判斷鎮靜水平較為準確的一種評估方法〔12〕。聯合BIS監測ICA指導麻醉醫師調整麻醉術中用藥，促使麻醉深度維持在一個恰到好處的水平為外科醫生創造一個良好手術操作環境，對于降低手術時間、提高術后早期拔管的成功率、減少術后呼吸系統的并發癥及炎癥反應十分重要。

本研究顯示通過聯合BIS監測ICA能夠較好的控制麻醉過程中麻醉的深度和程度，減少術中麻醉用藥，降低術中及術后的應激反應，縮短手術時間，減少術后拔管時間〔13〕。這提示通過聯合BIS監測ICA對于提高患者麻醉及手術的滿意度十分重要。CRP作為一種環狀五聚體蛋白是急性時相反應的一個極靈敏指標，近年來隨著檢測技術不斷提高對于動態監測術后的早期炎癥反應具有十分重要的指導意義〔14, 15〕。IL-6是體內較為常見的促炎因子之一，其在炎癥發生的早期出現，誘導急性期反應蛋白的合成參與炎癥〔16, 17〕。TNF-α屬于一種非特異性的炎癥介質。本研究發現聯合BIS監測ICA可以降低術后炎癥反應、減少術后并發癥，其機制仍需要進一步探討。兩組患者手術后認知功能均有不同程度下降，但觀察組患者術后MMSE得分高于對照組，這可能由于BIS指導靜吸復合麻醉能夠更明確檢測患者術中麻醉狀態，及時將患者麻醉狀態反映給麻醉醫師，從而更有效及時調整患者麻醉用藥，減少麻醉藥品對患者術后認知功能的影響。

綜上。聯合BIS監測ICA指導HRS早期拔管能降低患者因長時間因機械通氣導致的呼吸系統并發癥及全身炎癥反應，但由于本研究樣本量有限所得結果尚需更大樣本量的研究以證實。