老年患者臨床路徑管理在基本醫療保險制度下費用支付比例的醫保基金管理方式

李森 張明 單欣剛

(吉林大學第一醫院二部，吉林 長春 130000)

臨床路徑是疾病的標準化治療模式和治療程序，它是臨床治療的綜合模型，可以有效地保證患者接受的治療項目得到完善，使其標準化、程序化，并減少治療過程的隨機性；加強醫療資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制;縮短住院周期，降低醫療費用〔1〕。一些學者通過多年醫療保險工作的實踐得出結論，臨床路徑管理和基本醫療保險在管理對象上存在差異，但是，他們的共同目標是提高醫療資源的使用效率，減少醫療費用的不合理增長〔2,3〕。老年患者是中國醫院相對穩定的社會群體，他們在醫療保險基金支付方面的成本比率相對較高〔4〕。本研究擬對比臨床路徑管理實施前后醫保基金監管效果，并評價臨床路徑管理與醫?；鸨O管之間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學第一醫院共納入584例研究對象。吉林大學第一醫院自2015年1月1日開始實施臨床路徑的標準化管理，將2013年1月至2014年12月底未實施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設為對照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型：糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型：糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對比均無統計學差異(P>0.05)，存在可比性。納入標準：①均為首次住院；②年齡≥60歲；③所有患者認知功能正常，無嚴重器質性病變；④自愿參與，對本研究知情同意。排除標準：①合并嚴重并發癥；②病情不穩定；③依從性差，拒絕接受管理調查者。

1.2方法

1.2.1兩組醫保費用支付總體狀況對比 根據受試者住院費用清單，計算住院醫療保險的總費用。然后計算醫療保險的實際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計算的費用包括醫療保險協調支付中的醫療保險實際支付額和自負費率中的自理費用，不包括醫療保險協調以外的自籌資金支付。

1.2.2支付醫療保險費用及分類醫療服務 醫療保險的實際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預、材料等項目分類，比較兩組年度醫療保險基金各項目的實際支付費用，并分析兩組各支付款項與總成本的百分比。

1.2.3醫療保險住院患者實際自付費用 計算所選病例的總住院費用，包括醫療保險的實際支付比例、個人支付的比例及醫療保險需要支付的費用。然后，根據1.2.2的分類類別，進一步計算自費總支出的比例。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件，計量數據兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組醫保支付、次均總費用及個人支付總額對比 觀察組醫保支付明顯高于對照組，但次均總費用及個人支付總額較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組醫保支付分類項目比率對比 觀察組藥品支付款項明顯低于對照組，但治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組參保住院患者自費情況對比 觀察組藥品款項較對照組略有減少，但觀察組治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組醫保支付、次均總費用及個人支付總額對比元)

表2 兩組醫保支付分類項目比率對比〔元(%)〕

表3 對比兩組參保住院患者自費情況〔元(%)〕

3 討 論

“看病難，看病貴”一直是人們關注的問題。通過臨床路徑管理，實施標準、規范和統一的診斷和治療行為，可以在最短的時間內診斷患者，減少診斷和治療過程中的盲目性與局限性，使患者盡快獲得需要的治療，為患者提供最有效和最安全的服務〔5，6〕。目前，臨床路徑管理在醫療機構中的應用效果已得到眾多學者的肯定。其中，萍月英等〔7〕認為，三級綜合醫院實施臨床路徑可以縮短平均住院時間，降低藥品費用和住院費用，這主要是由于臨床路徑管理的發展與完善，為患者住院期間的日常醫療活動和檢查項目提供了詳細的規定，杜絕不合理過度檢查。通過臨床路徑，使治療規范化、系統化，檢查項目及護理標準化，降低住院費用，提高醫療質量〔8,9〕。而基本醫療保險與臨床路徑管理的目的一致，都是為了降低不合理醫療費用的過度增長〔10〕。自2001年以來，中國一直在施行基本醫療保險制度，并監督醫?；鹗褂蒙系暮侠硇院陀行浴?1〕。隨著我國逐漸進入人口老齡化社會，老年人群就醫次數越來越多，為這一特殊群體爭取最大的利益是本研究的初衷〔12〕。

通過觀察臨床路徑管理實施前后醫保費用支付情況發現，盡管價格指數有所上升，但醫療保險總成本已明顯降低。分析原因可能是，在2015年之前，由于醫院尚未實施臨床路徑管理，參?；颊唛L期住院和高額支付，導致大量醫療資源和醫療保險基金擴張、盲目流失，醫療保險基金支付缺乏量化管理，未做到基金使用的合理性和標準化〔13〕。2015年以后，根據臨床路徑管理的理念，解決了這種混亂的醫療行為秩序和醫療保險支付的普遍盲目性，建立了基本醫療保險基金規范化管理的基礎〔14〕。但在醫保支付所有款項中，治療費、材料費仍處于占比較高的狀態。因此，結合整體臨床路徑，是未來基本醫療保險基金支付管理系統的基礎〔15〕。

綜上所述，老年患者在醫療保險基金支付方面的支出相當大。臨床路徑管理是實施醫療保障系統的基礎，但基本醫療保險費支付機制與臨床醫療管理系統的協調問題還有待進一步研究。