長期未復發口腔鱗癌患者術后口腔健康生存質量

雷科 王倫昌 夏鑫 李龍江 崔涵 李奎 王奕人

(1廣元市中心醫院口腔科，四川 廣元 628000；2蘭州大學第二醫院口腔頜面外科；3四川大學口腔疾病重點研究實驗室)

口腔鱗狀細胞癌(OSCC)的局部浸潤性、復發率和轉移率高，5年生存率常不足55%〔1〕。因此，晚期口腔鱗癌患者的治療，常需要制定多學科治療計劃，如手術治療、放療、化療、營養支持等。但是，除腫瘤本身因素外，這些治療手段對患者功能和社會生活也會產生負面影響，如語言、吞咽、咀嚼、憂郁和焦慮等〔2〕。本研究旨在利用美國華盛頓大學生存質量量表(UWQoL) 第4版、焦慮自評量表、抑郁自評量表對術后生存率18個月以上的口腔鱗癌患者口腔健康生存質量(OHRQoL)及其與心理狀況的關系進行調查和分析。

1 材料和方法

1.1研究對象 選擇1998～2006年就診于廣元市中心醫院、蘭州大學第二醫院、四川大學華西口腔醫院的445例晚期口腔鱗癌患者(T3/T4期)，術后回訪期間，104例死亡或失去聯系，68例拒絕參與調查，共納入273例。納入標準：術后腫瘤無復發、轉移；未發現身體其他部位的惡性腫瘤；術后生存時間在18個月以上；患者自愿參與本研究。受試者均被告知本研究的目的和內容，并簽署知情同意書。273例受試者中，男203例，女70例，年齡48～85(平均61)歲；腫瘤原發部位牙齦91例(37.0%)，舌部101例(33.3%)，頰部64例 (23.4%)，口底17 例(6.2%)；腫瘤TNM分期中，T3期167例(61.2%)，T4期106例(38.8%)；所有患者行腫瘤原發灶擴大切除+選擇性/根治性頸淋巴清掃術，術后行完善的放化療。受試者術后生存時間18～169(平均95.1)個月。本研究分2次完成，間隔1年(t1/t2)。

1.2方法 記錄所有患者一般人口學資料、疾病相關臨床資料。本研究由三部分組成：UWQoL量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表。UWQoL量表〔3〕：該12個條目分別為：疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮。采用Likert計分法，得分范圍0～100分，UWQoL總分=總分原始/12，分數越高表示生存質量越高；UWQoL評分差異>7分，表示差異具有臨床診斷意義〔4〕。焦慮自評量表〔5〕為標準化得分，分數越高，焦慮程度越嚴重；標準分≥40分，認為有焦慮癥狀，標準分<40分認為無焦慮癥狀。抑郁自評量表〔5〕，得分越高，抑郁程度越嚴重，標準分≥50分有抑郁癥狀，標準分<50分無抑郁癥狀。UWQoL量表Cronbach α為0.97，焦慮自評量表為0.91，抑郁自評量表為0.80。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行t檢驗或方差分析；偏態分布資料用均數描述，采用Mann-WhitneyU檢驗或Wilcoxon 檢驗，UW-QOL與焦慮、抑郁自評量表進行線性相關分析。

2 結 果

2.1UWQoL評分與性別、年齡、TNM分期、手術部位之間的關系 T4期腫瘤術后UWQoL總分低于T3期(P=0.007)，術后生存質量較差；與男性相比，女性對疼痛的耐受性較差(P=0.003)；65歲以上老年患者活動能力(P=0.001)和語言功能恢復較差(P=0.003)；與T3期相比，T4期腫瘤患者外貌(P=0.002)、咀嚼(P<0.001)、吞咽(P<0.001)各條目等分較低；腫瘤原發部位中，口底腫瘤患者外貌條目、口底和舌部腫瘤患者的咀嚼和吞咽條目、舌部和頰部腫瘤患者語言條目得分均較低(P<0.001)；但除咀嚼、吞咽、語言條目外，差異均無統計學意義(P>0.05)。味覺、唾液、情緒和焦慮條目在各組之間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 UWQoL量表各條目平均得分(t1,分)

2.2UWQoL與抑郁線性相關分析 UWQoL與抑郁在組內相同時間點(t1/t2)無同步相關性(Z=0.99，P>0.05)，組間亦無交互關聯(Z=0.22，P>0.05)；UWQoL-t1與抑郁t2存在相關性(r=0.45，P<0.05)，而UWQoL-t2與抑郁t1無相關性(r=0.36，P>0.05)。見表2。

2.3UWQoL與焦慮線性相關分析 UWQoL與焦慮組內相同時間點(t1/t2)無同步相關性(Z=0.94，P>0.05)，組間亦無交互關聯(Z=0.09，P>0.05)；UWQoL-t1與抑郁t2存在線性相關 (r=0.64，P<0.01)，而UWQoL-t2與抑郁t1關聯性較低(r=0.42，P>0.05)。見表3。

表2 抑郁組間矩陣模型分析(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001

表3 焦慮組間矩陣模型分析(r值)

1)P<0.01，2)P<0.001

3 討 論

目前，臨床上口腔鱗癌治療仍以外科手術為主，常需切除某個器官及周圍組織，手術切除病灶的同時也造成了相應組織器官結構和功能的破壞，甚至引起傷殘。雖然有報道稱大多數患者對手術的接受性較好，但他們術后在身體功能、社會功能、心理和情感狀態方面都會發生明顯的變化，嚴重者可影響其正常的社會和心理健康〔6〕。López-Jornet等〔7〕認為，患者生存質量與年齡、腫瘤原發部位相關，早期腫瘤患者生活質量優于晚期患者，行腫瘤根治術+術后放化療的患者生活質量較差。Ogama等〔8〕研究表明，放射劑量為20 Gy時，年齡是影響患者OHRQoL的主要因素(R2=0.48，P<0.001)；30 Gy時，患者OHRQoL與口腔護理頻率、口干癥、年齡、放射性口炎有關(R2=0.52，P<0.001)；50 Gy時，晨間唾液分泌減少、口腔護理頻率、口干癥、止痛藥、放射性口炎是影響OHRQoL的主要因素(R2=0.62，P<0.001)。Citak等〔9〕研究發現，放療后1個月患者口干和唾液黏稠癥狀最明顯；年輕患者，高學歷、高收入、腫瘤晚期、放化療、大劑量射線放療、存在放療并發癥的患者OHRQoL較差。

現代腫瘤治療學要求，對口腔腫瘤的治療應根據每個患者的具體情況，確定多學科綜合治療方案，用最小侵襲外科手段最大程度地保存生理功能，同時應用重建功能性技術，盡可能地提高患者術后的生存質量〔10〕。不同的手術方式對OHRQoL的影響也不同，口腔臨床醫師在惡性腫瘤治療的過程中，要同時兼顧生存率和OHRQoL，可通過術前或術后放療等綜合治療手段來縮小手術的切除范圍，盡可能保留正常的器官功能以提高患者的生存質量。研究發現，術后6個月時口腔癌患者OHRQoL下降，腫瘤原發灶范圍、頸淋巴結轉移、手術后頜骨的連續性、頸淋巴結清掃術式影響術后生存質量〔11〕。Boscolo-Rizzo等〔12〕對57例口咽部惡性腫瘤根治術+放療(手術組)與放化療組患者對比研究發現，放化療組患者身體(P=0.043)和社會功能(P=0.036)恢復加好，手術組患者在疼痛、咀嚼、吞咽、社交方面，放化療組存在牙齒、張口受限、口干癥、唾液黏稠方面存在嚴重問題。但是放化療組患者總體的OHRQoL較高(P=0.027)。但是Crombie等〔13〕認為，除肩部功能和焦慮外，傳統手術組治療組患者OHRQoL優于放化療組。腫瘤分期、副神經是否保留和術后放療與否均不同程度影響患者術后半年內的整體生存質量，是影響患者術后生存質量的重要因素〔3〕。

此外，還可以從以下幾個方面著手提高患者的OHRQoL：①臨床干預：通過對口腔癌患者術后的生存質量調查研究，幫助臨床醫師選擇創傷最小、功能保留或恢復最好的治療方式，以減少治療引起的副反應，提高OHRQoL〔14〕；de Campos等〔15〕研究發現，女性及腫瘤原發部位位于口腔的患者OHRQoL較差，且更偏好于進食軟食，并認為口腔修復、器官修復和重建在放化療的患者有特殊意義。Schiff等〔16〕研究發現，催眠術可適當改善患者口干癥狀，刺激唾液分泌，在一定程度上提升患者OHRQoL。應在放療不同時期給予不同的護理干預、營養指導、健康教育、戒煙和酒精指導，以提高放療患者生活治療〔17〕。②心理干預：心理因素對患者的OHRQoL起著重要作用，心理干預可作為生存質量的干預手段之一，改善患者的心理狀況可以提高其生存質量水平〔18〕。本研究結果說明患者的生活質量在一定程度上影響患者的心理健康，如焦慮和抑郁。③社會干預，患者的社交能力是OHRQoL的一個重要方面，社會支持是影響腫瘤患者OHRQoL的一個重要因素〔14〕。因此，采取社會干預手段對于提高腫瘤患者的OHRQoL有一定的促進作用。社會干預包括家人、朋友、醫院等為減輕患者物質和精神負擔，積極成立抗癌協會，促進癌癥患者之間的交流；同時，政府部門應建立健全社會保障和醫療保障體系，從而共同全面提升患者生存質量。