陳銳治療糖尿病腎病

張文苑，陳 銳

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

陳銳為長春中醫藥大學教授，碩士研究生導師。陳銳教授不斷夯實學識，積累經驗，對多種內分泌疾病的治療頗有心得，師從仝小林教授及南征教授，尤其對防治糖尿病及其并發癥有獨到見解。筆者有幸跟隨陳教授出診學習，對其運用解毒通絡益氣保腎法治療糖尿病腎病的經驗進行歸納，以期在臨床上指導治療，以饗同道。

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）為主要和嚴重的臨床常見并發癥，是造成終末期腎病（endstage renal disease，ESRD）的首要原因[1]。DKD由于糖尿病引起的腎功能受損，致腎小球基底膜增厚，腎小球硬化，出現蛋白尿、水腫、高血壓等癥[2]。本病起病隱匿，進展為ESRD之勢難以預估[3]。因此，早期確診并及時干預DKD至關重要。目前現代醫學對DKD尚無特異性的有效治法，患者一經確診，病情會逐步惡化，然中醫藥對本病有獨到的防治特色，故探究本病病因病機，具有重要意義。

1 病因病機

糖尿病腎?。―KD）為現代醫學病名，中醫典籍中并無記載，但據臨床癥狀及預后可將本病歸屬于繼發消渴病的“虛勞”“水腫”“尿濁”等范疇[4]。南征[5]主張“邪伏膜原”理論，獨創“消渴腎病”的病名。各醫家對DKD的發病認識不同，陳師主張DKD的發生發展與正虛、邪實、虛實夾雜密切相關，正虛為病機之根本、致病主因；邪實為發病產物，且促進DKD發展，貫穿全程；虛實夾雜為臨床常見病機，正虛與邪實在病變階段相繼出現，互相影響，相兼存在，成為致病因素且加重病情。

1.1 正虛

1.1.1 脾氣虛 過食肥甘醇酒厚味為始動病機?！秲冉洝逢U釋嗜肥甘厚膩之食令人脾滿，內生燥熱，發為肥胖?！兜は姆ā分该黠嬍呈Ч?、酷嗜酒食而致引起脾胃積熱、脾氣虧虛，為發病的重要因素，故治療可立足于脾，益氣健脾，使清氣來復。

1.1.2 腎陽虛 腎陽虛是導致DKD的關鍵病機。《圣濟總錄》言：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，消渴久病及腎，腎水枯竭，下元虛損，藏精及主水功能漸弱?！锻馀_秘要》指出房勞不節，致陰精虛損，損則漸衰可誘發本病。因此，房勞暗耗腎精，或消渴病久不愈，可致腎精不充，繼而氣化失源，固攝力弱，則精微滲漏，見遺精滑精，尿中蛋白漏下，腎陽不足則無權蒸化津液，見水腫等癥[6]。

1.1.3 脾腎陽虛 腎與脾司先后天，緊密相連，一損俱損，土氣弱則制水不力，腎陽為人一身陽氣之根，虛則四末失于溫煦，為DKD的臨床常見病機?！短绞セ莘健份d：“三消者，本起腎虛，或食肥美所發也”，指出脾腎俱虛則無力升清，失于封藏，精微妄泄，見夜尿頻數、蛋白尿、小便泡沫增多等癥狀。治療可通過溫運、溫扶陽氣之法以達健脾益腎的目的[7]。

1.1.4 氣陰兩虛 本病初見陰虛，延損及氣，致氣陰虛，甚或陰損及陽，陰陽俱虛。《醫學入門·消渴論》[8]載：“熱伏下焦，腎虧精竭……小便混濁如膏淋然，腿膝枯細，面黑耳焦”，消渴日久，熱盛耗津，津傷耗氣時，則一派津液虧虛，氣虛無力鼓動和固攝之象，可見糖尿及蛋白尿，神疲乏力，體倦少氣，口干欲飲，舌淡嫩胖大，苔少，脈細，即發展為氣陰兩虛型DKD[9]。

1.1.5 肝腎陰虛 乙癸同源，腎陰虧耗或肝經失養，互為影響，終為肝腎陰虛，與DKD的發展密切相關[10]?！鹅`樞·五變》云：“怒氣上逆……轉而為熱，熱則消肌膚”，指出郁怒傷肝，肝以氣為用，轉而化熱，加重DKD。若腎失藏，則小便頻，尿如脂膏；肝失疏泄，郁而化火，則見眩暈、雙目干澀、眼底出血等癥，或精血虧虛，頭目不榮，出現腎性貧血、高血壓等癥[11]。

1.2 邪實

1.2.1 瘀血 邪入絡必見瘀，瘀血既可致病，又為病理產物?！短绞セ莘健费裕骸跋I也，皆五臟精液枯竭，經絡血澀，榮衛不行，熱氣留滯遂成斯疾也”，說明瘀血與DKD關系密切。《金匱要略》言：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也之”，《血證論》謂：“瘀血在里，則口渴……瘀血去則不渴矣”，瘀血使津液不得上行布散，加重DKD。仝小林[13]認為瘀即絡脈瘀滯，當活血破瘀通絡，舊血既去，新血方生，絡脈通暢。若繼續發展絡損加重而致大量精微滲漏，宜養血通絡、修復絡脈。

1.2.2 痰濕 痰濕為DKD的重要病因，多見于體型肥胖的2型糖尿病患者[14]。《丹溪治法心要》點明：“肥美人多痰與濕”。陳修園也指出“大抵素稟之盛……唯是痰濕頗多”，痰濕與脾腎聯系緊密，脾虛則清陽不升，無力運化水濕，腎虛則不能蒸騰氣化、布散津液，精微物質輸布不暢，致津液停聚，痰濕內阻，應健脾益氣、豁痰燥濕。

1.2.3 毒邪 毒邪為DKD反復難愈的重要因素。病久則各種病理產物瘀滯于內，漸生郁毒、濁毒等多種內生毒邪，結聚于腎絡[7]。南征[15]創立的解毒通絡保腎法防治DKD療效顯著，因患者素體虛，且消渴日久，失治誤治，致病邪直損經脈，或傳化入津血，攻沖走竄，挾痰、瘀，邪濁內滯，醞釀成毒。氣虛致毒則益氣解毒，陰虛致毒則養陰解毒，因瘀致毒則祛瘀通絡解毒。

1.2.4 伏邪 腎絡伏風對DKD的發展起重要作用[16]。伏邪致病學說源于《黃帝內經》，如“夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。任繼學[17]認為，伏邪由外感和內傷雜病所致，慢性腎功能不全、肝硬化、冠心病、中風等疾病與伏邪致病皆有關。伏風內動于腎絡，則引動肝風，上犯腦竅，見眼底出血、視物模糊、頭暈耳鳴等癥，治療上應重視伏風通絡。

1.3 虛實夾雜 陳師認為，臨床上因虛致實，實久致虛，虛實夾雜的情況更為多見，主要見于脾腎陽虛，痰瘀膠結和氣陰兩虛，毒損腎絡。

1.3.1 脾腎陽虛，痰瘀膠結 痰與瘀皆為DKD的病理因素和病理產物，互為因果，密切相關?；颊咂⑽柑撊鮿t運化升清功能失常，致濕聚成痰化瘀；腎陽不足則溫化無源，血凝痰結加重血瘀，壅塞脈絡，宜行健脾益腎，化痰祛瘀法，除沉疾，破瘀滯。

1.3.2 氣陰兩虛，毒損腎絡 DKD患者多稟賦不足，臟腑虛弱，病易傷津耗氣，故DKD早期常見氣陰兩虛證，氣虛則水液的蒸騰、氣化、溫煦、涼潤、輸布功能失司，致濕濁潴留；陰虛則津虧失潤，出現消瘦，大便干結，脈細無力，舌紅，苔薄少等，皆為氣陰兩虛，治宜益氣養陰，解毒保腎。

2 病案舉例

李某，男，58歲，2018年10月27日于我院初診?；颊咭虬l現血糖升高10年，雙下肢中度水腫1個月就診?？滔掳Y：雙下肢水腫，按之凹陷，胃中嘈雜，視物模糊，聽力減退，眩暈，頭痛，伴神疲乏力，口渴多飲，納可，眠差，大便調，小便多泡沫。舌淡白，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈沉弦，尺部弦澀。自服二甲雙胍0.85 g，2片/d，自行注射胰島素諾和銳早20 U，晚22 U。輔助檢查示：糖化血紅蛋白（GHB）8.2%（參考值：3～6），空腹血糖（FBG）

9.51 mmol/L（參考值：3.89～6.11），餐后2 h血糖（2hPG）11.51 mmol/L（參考值：4.4～7.8），尿微量白蛋白（UMA）6782.93 mg/L（參考值：0～15）。尿常規示：潛血（2＋＋），尿糖（2＋＋），蛋白（3＋＋）。血壓BP 152/92 mmHg。既往史：高血壓20年，糖尿病10年，心臟支架術后5個月。中醫診斷：消渴腎病，水腫。西醫診斷：糖尿病腎?、跗?。證屬脾腎兩虛，瘀毒阻絡，治以健脾益腎，解毒通絡。處方：清半夏15 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，黃連30 g，知母30 g，天花粉45 g，生姜15 g，桂枝30 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，金櫻子30 g，大黃3 g，水蛭6 g。1劑/d，21劑，水煎服，早晚飯后溫服。2018年11月29日2診：患者訴雙下肢水腫較前已明顯減輕，睡眠質量、口渴多飲、神疲乏力諸癥均得緩解。心悸，胃中仍嘈雜，偶有眩暈，頭痛。舌淡紅，苔白微膩，脈弦硬。胰島素注射降至早14 U晚16 U。輔助檢查示：GHB 7.3%，FBG 9.29 mmol/L，2hPG 10.89 mmol/L，尿常規示：潛血（＋），尿糖（-），蛋白（-）。BP 146/90 mmHg。上方去澤蘭、澤瀉，加杜仲30 g，天麻15 g，鉤藤20 g，全蝎3 g，28劑，水煎服，早晚飯后溫服。合之以平肝息風，取天麻鉤藤飲之義，并合全蝎解毒通絡，活血逐瘀；杜仲補益肝腎。2018年12月30日3診：二甲雙胍已停用，水腫未再復發，諸癥減輕，偶有眩暈，頭痛。舌淡紅，苔白微膩，舌下瘀滯，脈弦硬。胰島素注射降至早6 U晚8 U。輔助檢查示：GHB 7.1%，FBG 8.18 mmol/L，2hPG 10.84 mmol/L，尿常規示：潛血（＋），尿糖（-），蛋白（-）。UMA 3509.81 mg/L，BP 140/82 mmHg?？紤]血脈瘀滯仍較重，故2診方去陳皮、全蝎，加丹參30 g以疏通血脈，增強活血化瘀之功。患者復診，在原方基礎上加減，病情改善。而后病情趨于穩定，日漸好轉。

按：患者糖尿病病史較長，已出現大量蛋白尿，伴隨糖尿病腎病、視網膜及周圍血管病變等并發癥。核心病機為脾腎陽虛，中焦下焦陽衰而溫運無力，水濕不化，痰濕內聚，故雙下肢腫甚，按之凹陷不起，腰膝酸軟；消渴病日久，腎絡瘀阻，見舌底瘀滯重，聽力減退；陰血不足，不能上注于目，目失所養，故視物模糊；水飲內停，則血行不利，脈絡瘀阻不暢，引起血壓升高；久病必虛，虛則精微攝納之力不及，致精微流失，濕濁下泄，見大量蛋白尿，病情較重，急需利水降壓，故以大劑量茯苓速收利水之功，隨水飲消退，血壓亦有所下降。茯苓利小便、止渴，又益脾助陽以崇土制水；澤蘭、澤瀉逐膀胱三焦停水，瀉腎經之火邪，助茯苓滲濕消水；黃連為降糖要藥，大黃合水蛭為抵當湯之意，排毒泄濁，逐瘀通絡，以保護腎臟；天花粉止渴潤燥，清熱生津，緩解視物模糊，合知母清熱涼血，以防傷陰；金櫻子益腎澀精，減少精微滲漏，屬“塞因塞治”之法。

3 小結

DKD屬臨床常見病、多發病，陳師以中醫經典為根，辨證論治為本，認為糖尿病腎病病位主要在脾腎，以脾腎虛弱為本，痰濕、瘀毒為標，貫穿始終，把握其基本病機主要為脾腎陽虛，痰瘀膠結或氣陰兩虛，毒損腎絡，主用益氣解毒通絡保腎法，方藥采用自擬消腎方加減，臨證時據患者不同的證候表現加減用藥，可改善患者癥狀和相關理化檢查，并保護臟腑功能，延緩疾病發展，療效顯著。