疏肝解郁法論治膜性腎病

王苗苗，安海燕，安曉娜，丁昕宇，陸黎黎，陳 莉

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100029）

膜性腎病是一種以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的疾病。根據病因可分為特發性膜性腎病（IMN）和繼發性膜性腎病（SMN）兩類。IMN約占75%，病因不明確；后者病因明確，常見的繼發性因素為糖尿病、系統性紅斑狼瘡、乙型肝炎、惡性腫瘤及藥物中毒等[1]。國內研究[2-3]表明，本病好發于中老年人，其發病在我國有上升趨勢，并且在青少年人群中上升最為顯著。該病[4]臨床起病較隱匿，早期癥狀多為水腫，大部分病人有蛋白尿，表現為腎病綜合征，少數病人表現為無癥狀性蛋白尿，伴或不伴鏡下血尿，少數病人開始時即有高血壓，隨疾病進展，約半數病人發生高血壓。早期腎功能多正常，有些病人隨疾病進展逐漸出現腎功能不全及惡化。美國腎臟病基金會KDIGO工作組指南不推薦單獨應用激素，免疫抑制劑聯合糖皮質激素已成為公認的治療方案[5]，該方案存在效果不佳和疾病復發的可能，免疫抑制劑在發揮治療作用的同時存在一定副作用。

中醫學根據該病的臨床表現，早期歸為中醫“水腫”“尿濁”的范疇，疾病進展至后期，屬于中醫“癃閉”“關格”的范疇。近年來，中醫在膜性腎病治療中取得了較顯著的療效。中醫中藥能減少免疫抑制劑的副作用，延緩疾病的進展，提高緩解率，減少復發率。筆者總結導師對該病的病因病機和辨證治療的經驗，并著重探討從調暢情志論治膜性腎病的臨床體會。期望對中醫中藥治療膜性腎病有一定啟發。

1 病因病機

中醫學認為，膜性腎病發病因素可以概括為以下幾個方面：氣候環境、各種邪毒、遺傳因素、飲食失宜。導師認為，本病病位在脾、腎，涉及于肝，病性多屬于本虛標實。本虛以腎、脾、肝虧虛為主，標實與風、濕、熱、瘀密切相關。腎、脾、肝虧虛是膜性腎病發生、發展的根本原因，風邪是其誘發、加重因素，濕熱使其纏綿難愈，而瘀血則貫穿該病病程始終。

1.1 脾腎虧虛為本，肝脾腎三臟同病 蛋白尿和水腫為膜性腎病的常見臨床表現。蛋白作為構成和維持人體生命必需的物質，歷代中醫醫家認為多屬于人體的精微物質，屬于“精微”“精氣”“精”的范疇，在人體內應“藏而不瀉”，其正常存于人體內多依賴于脾的統攝功能和腎的封藏功能，脾失統攝，腎失封藏，導致精微外泄，可發為蛋白尿。又脾土虛不能制水，腎虛則水無所主，從而導致水腫的發生。因此，膜性腎病的基本病機為脾腎虧虛。此外，肝主疏泄條達，可助脾土運化水濕；助三焦通調水道。肝腎關系密切，肝氣疏泄失常，必導致腎關開闔啟閉失常，腎主水、主封藏的功能失調，最終可引起水腫、溺毒、蛋白尿。因此，肝、脾、腎三臟同病是膜性腎病的病機之一。

1.2 風邪入腎 風邪為中醫致病的六淫邪氣之一，有“風，為百病之長”之說，其致病特征有“風性開泄”“善行而數變”的說法，《素問·水熱穴論》記載了風水水腫形成的機制，“腎者，牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰。勇而勞甚，則腎汗出；腎汗出，逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為腑腫”。因此，多數醫家[6-7]認為，膜性腎病符合風邪致病的臨床特點。風邪或風濕入腎是膜性腎病發病的機制之一。

1.3 濕熱內擾 濕邪是引起膜性腎病的又一致病因素，濕邪致病有“重濁”“黏滯”的特征，因此，膜性腎病患者病程往往較長，病勢纏綿難愈，下肢水腫和蛋白尿不易消除。水濕日久化熱，形成濕熱。陳以平教授[8]把腎臟病理診斷與中醫辨證結合起來，認為膜性腎病補體活化、膜攻擊復合物形成屬中醫微觀辨證之濕熱或熱毒，提出了“濕熱膠著成瘀”為本病形成的重要過程。趙紹琴[9]認為，慢性腎臟病乃風濕熱邪深入營血，絡脈瘀阻，日久蘊郁成毒，即從“濕熱傷血”來理解慢性腎臟病的病機。

1.4 腎絡不通、瘀滯內阻 經絡是人體內運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的通路。“經”是路徑的含義，“絡”有網絡之義。絡脈是經絡系統的一個組成部分[10]。從現代解剖學來看，腎臟的基本結構為腎單位構成，包括腎小球及腎小管。腎小球是由豐富的毛細血管網互相吻合構成的，人體豐富的血液在腎臟內流動。這符合中醫經絡中”絡脈” 的范疇，因此有多數醫家[11-12]認為腎絡不通，癥瘕形成是膜性腎病的重要發病因素。有醫家認為[8]免疫復合物在腎小球皮下沉積，基底膜增厚的病理表現可歸因于中醫辨證“瘀血”的表現。

2 辨證論治

導師在臨床中主要將膜性腎病分為脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、濕熱蘊結證以及風水相博證4大證型，并針對膜性腎病虛、風、濕、熱、瘀的病機特點，臨床中多采用補益脾腎法、祛風通絡法、清熱利濕法、活血化瘀法等治療。常用地黃、山茱萸、桑寄生、牛膝、茯苓、白術等補腎健脾藥；青風藤、穿山龍等祛風藥；赤芍、白花蛇舌草、土茯苓等清熱藥物。在此基礎上更加詳細的辨證，兼肝郁氣滯者，加逍遙散或四逆散；氣虛顯著者，重用黃芪以益氣固表；血虛則配合補血藥如當歸、雞血藤等；熱毒重甚者加用清熱解毒藥物，如金銀花、黃芩、梔子等。《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中提出：“經為血，血不利則為水，名曰血分”，血行不暢，也會引起水液在體內的運行失常。許多研究表明[13-14]活血化瘀藥物能改善膜性腎病的病理，延緩腎小球硬化，保護腎臟功能。所以，活血化瘀也貫穿于膜性腎病治療的始終，常用藥物有水蛭、川芎、丹參、桃仁、紅花等。

3 從疏肝解郁，調暢情志論治膜性腎病

中醫重視人的情志調節，早在《黃帝內經》中就已記載，《素問·陰陽應象大論》中記載了“怒、喜、思、悲、恐”五志，后延伸為“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情，并總結了七情失調可引起陰陽失調，氣血逆亂，臟腑機能失調，導致各種疾病的出現。此外，中醫對情志疾病治療的研究也是源遠流長，《素問·生氣通天論》中提到：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害”。《素問·至真要大論》中提到：“清靜則生化治，動則起苛疾”。強調了清靜養神能夠使機體保持人體正常的生理功能，減少疾病的發生。張仲景在《金匱要略》中對重視情志病的論治，書中詳細描述了臟躁病、百合病、奔豚氣以及梅核氣等情志疾病，并創造了甘麥大棗湯、百合地黃湯、半夏厚樸湯等治療情志疾病的經典方劑。朱丹溪提出“人身諸病多生于郁”主張對情志病進行“抑性預治”，并創立了越鞠丸治療六郁證。張從正根據中醫五行理論，創立“以情勝情”之法治療情志疾病。提出“悲治怒、喜治悲、恐治喜、怒治思、思治恐”。金元四大家之首的劉完素則認為，情志發病與火熱病癥存在莫大的關系，并提出“五志過極皆為熱甚”的觀點，從以寒治熱，清心瀉火的角度出發，創制了天水散、雙解散、涼膈散、防風通圣散等方藥[15]。

在慢性疾病中，因病程較長，病情反復遷延不愈，無法按照自己的生活方式進行正常活動，不能隨心所欲，患者往往會出現焦慮、恐懼、悲觀和失望等心理問題，久則表現為“郁證”，對臨床治療效果及預后的影響較大。氣郁是最為常見的情志疾病。《素問·舉痛論》中講到“百病生于氣”。人體氣機的核心是五臟氣機的升降出入的和合，外界事件通過五官的感應，通過心神的評價及內心的體驗，對五臟功能及氣機產生影響，若臟腑氣機調暢和合，則只表現出情志反應；若氣機逆亂，五臟失和，為情志病癥。此外，傳統中醫認為，“心為五臟六腑之大主”，情志致病首先傷及心。但有學者[16]做過肝氣逆、肝氣郁兩證的流行病學調查研究，與傳統觀點不同的是，他們認為多情交織共同致病首先傷肝，是當今情志致病的實際方式。

膜性腎病，病位主要在于腎，但與肝密切相關，肝主疏泄和腎主封藏是統一的。明代李中梓在《醫宗必讀·乙癸同源論》中對肝腎關系有詳細論述，“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”明確提出補益腎水可以滋養肝血，疏泄肝氣有助于祛腎邪，肝腎“乙癸同源”，體現在生理上精血互生互化，及疾病治療上密切相關。臨床上有醫家主張從肝論治腎病[17-18]。在中醫理論中，肝腎為子母兩臟，肝腎又同居人體下焦，肝主疏泄，腎主封藏，二者存在相互制約，相互影響的關系。后世醫家在《血證論》記載：“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中溺之證，在所不免”，在膜性腎病中，肝失疏泄會引起腎失封藏，精微蛋白外泄，出現蛋白尿。肝失疏泄，氣機紊亂，導致血液運行不暢與津液代謝失調，導致腎絡癥瘕和水腫的形成。由此可見，保持心情舒暢，肝氣條達對膜性腎病的治療尤為重要。有學者[19-20]結合現代醫學研究，認為情志與人體免疫系統有重要關聯，情志致病的關鍵是通過刺激神經內分泌系統，影響神經遞質和激素的水平，進而使人體機體免疫力降低。現代醫學認為，膜性腎病是一種免疫介導的疾病，因此，疏肝解郁，調暢情志，提高和增強人體免疫功能，能有效地治療膜性腎病。

導師在治療慢性腎臟病中，十分重視調暢患者情志，膜性腎病屬于慢性腎臟疾病，癥狀反復，遷延不愈，嚴重影響患者的正常起居及工作生活，在這種情況下，患者往往會出現焦躁不安或抑郁不舒等異常情緒。因此，調暢氣機，疏解患者情緒，在膜性腎病的治療中顯得尤為重要。臨床上，許多膜性腎病患者在上述治療基礎上加以疏肝解郁，同時輔以中醫情志關懷，更多的予之傾聽、溝通，在交流過程中，加以安撫，使患者了解自身疾病，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，有助于調節患者心理、生理功能，提高生活質量，促進康復，改善預后。

4 病案舉例

患者王某，男，41歲，2014年2月19日初診。主訴：發現蛋白尿伴雙下肢水腫1年。現病史：患者于1年前出現雙下肢水腫，就診于某醫院住院治療，查24 h尿蛋白定量：5.5 g（尿量2.5 L），ALB 30.7 g/L，免疫球蛋白+補體（-）ANCA（-）抗核抗體譜（-），腎功能正常。行腎組織病理示：非典型膜性腎病。臨床明確診斷為腎病綜合征，病理類型為非典型膜性腎病，患者拒絕使用激素聯合免疫抑制劑治療方案，出院后口服補腎健脾中藥湯劑治療，療效不著，近日復查24 h尿蛋白6.32 g/24 h。刻下癥見：雙下肢水腫，乏力，腰痛，尿中有泡沫，納可，眠差，二便調，舌質淡紅，舌苔水滑，脈弦滑。

患者初入診室時觀其眉頭緊皺，面露愁容，言語中透露著焦慮、憂愁的情緒，溝通之后得知該患者因病情反復遷延不愈，一方面為自己的身體和家庭擔憂，另一方面由于該病影響了其工作和生活，導致患者心情郁結，情緒低落，時常嘆息哀愁。中醫診斷為：水腫、尿濁（脾腎虧虛，肝郁氣滯證）。治以補腎健脾，疏肝解郁，祛風通絡之法，方藥組成：青風藤20 g，雞血藤15 g，穿山龍20 g，丹參30 g，黃芩10 g，茯苓30 g，白術15 g，山藥10 g，柴胡10 g，郁金10 g，當歸10 g，赤芍10 g，熟地黃15 g，黃芪80 g，香附10 g，枳殼6 g，甘草6 g，免煎顆粒7劑，日1劑，沖服。其中青風藤、雞血藤祛風通絡，黃芩、穿山龍清熱祛風利濕，白術、山藥、熟地黃、黃芪補益脾腎，柴胡、郁金、香附、枳殼疏肝解郁，丹參、赤芍、當歸活血涼血。

2診：服上方后患者訴乏力、腰痛較前減輕，尿中泡沫較前減少，后繼續以此為法，此方加減，囑其平素預防感冒。

3個月后患者復查24 h尿蛋白定量4.55 g/24 h，ALB 36.2 g/L，腎功能正常。后繼服中藥，守方不變，12個月后復查24 h尿蛋白定量3.9 g/24 h，ALB 34.6 g/L，腎功能正常。18個月后復查24 h尿蛋白定量3.2 g/24 h，ALB 41.5 g/L，腎功能正常。2年后患者24 h尿白蛋白波動在1～1.5 g之間，血肌酐、血脂均正常。2018年11月患者復查24 h尿蛋白定量0.21 g/24 h，余生化指標均正常。

按：此例患者在患病后曾就診于數位中醫專家，先后服用1年中藥，這些醫家的治法都以補腎健脾為基礎，或加活血化瘀，或加祛風通絡，效果不著，日久難免出現心情焦慮、抑郁，情志不暢，肝郁氣滯，致血行不暢，損傷脈絡，腎絡受損，封藏失職，精微不固，導致蛋白尿反復不愈。 導師通過微觀辨證后發現此種情況，遂在治療上注重疏肝解郁，并通過言語溝通開導患者，使患者心情放松，情志舒暢，氣行則血通，恢復腎主氣化封藏之功能，尿濁自愈。