李冀運用逍遙散治療內科病

李 冀，陳依鍵，田 源

（1.黑龍江中醫藥大學藥學院，哈爾濱 150040 ；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院哈南分院內二科，哈爾濱 150060）

李冀教授，中華中醫藥學會方劑學分會主任委員，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，國家中醫藥管理局建立李冀全國名老中醫藥專家傳承工作室，曾獲得中國百名杰出青年中醫，衛生部有突出貢獻中青年專家，龍江名醫；中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程岐黃學者稱號。提出“醫之成，悟也，方之精，變也”。“方無至方，方以效論”等治學思想。該學術思想指導臨床，處方靈動，直擊病機，現將李冀教授運用逍遙散方加減臨床應用的驗案分享如下，以饗同道。

1 逍遙散處方配伍特點及醫家分析

逍遙散乃疏肝健脾，養血補虛之方，其疏肝之法從《傷寒論》中四逆散組方原則加減變化，原文記載：“少陰病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。根據條文分析，其病機為氣機郁遏，不得疏泄，不能上下出入，不能上則心肺失養，故見咳與悸，不能下則二便不暢而腹中痛，不能出入則陽郁不達四末則見四逆之象。而仲景直取其病機，疏達其肝氣，而諸癥自消。逍遙散之處方白芍配伍當歸益血而養肝體為其用[1]；白術配伍茯苓健脾益氣，非但實土以御木乘，又因土虛不能升木也；土生萬物，脾胃乃后天之本，《靈樞·決氣篇》記載：中焦受氣取汁，變化而赤，謂之血。土旺，則營衛生化有源，血少則肝失其所養；逍遙散初為血虛勞熱，故加薄荷味辛透達肝經郁熱[2]；燒生姜取小柴胡湯之意，一則溫脾和中，二則辛散達郁。寒溫并用療其往來寒熱。該方的配伍特點為肝脾同調，氣血兼顧，為調理肝郁脾虛血虛常用方。

逍遙散始載于宋代《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾篇》，治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如虐[3]。又療室女血弱陰虛，漸成骨蒸。甘草、當歸、茯苓、芍藥、白術、柴胡。從條文癥狀分析，此方為血虛而立，五心煩熱、心忡頰赤，口燥咽干，發熱盜汗乃血虛燥熱之象；肝主藏血，血少則頭暈，血熱相搏，肝病故經血不調[4]；肝主疏泄而喜調達，肝經氣血不暢，則臍腹脹痛，食減嗜臥則木盛土衰；中央土為后天之本，氣血不生，榮衛不和，肌肉不充，嗜臥羸瘦。脾氣虛則為寒，陰虛則生熱，故寒熱如虐。其病機為肝郁血虛脾弱，治則為疏肝解郁，養血健脾[5]。此方得到后世醫家重視，如南宋時期著名醫家陳自明所撰寫的《婦人大全良方》中記載了本方；元代名醫危亦林所著《世醫得效方》[6]中亦有記載，并加入了麥冬、知母、地骨皮，增加了養陰及清虛熱的藥物配伍。由此可知，逍遙散初期被廣泛用于虛勞煩熱、骨蒸等病。明代醫家趙獻可在《醫貫》[7]中把逍遙散歸于郁病范疇，拓展了逍遙散的應用范圍并對其組方進行了分析。清代名醫汪昂在《醫方集解》[8]中將方按照功用性質分類，將逍遙散歸類在和解之劑中，認為此方為少陽、厥陰藥也。

2 醫案解析

2.1 逍遙散配伍補血活血治療胸痹

柴某，女，40歲，2018年11月28日初診，患者自述胸痛及上背痛一月余，伴隨胸悶、乏力、氣短。西醫診斷為冠心病，不穩定性心絞痛。自覺上述癥狀由勞累及情緒波動加重。平素心煩易怒，善太息，偶有右脅肋悶脹，情緒波動后則呃逆頻發，飲食尚可；眠差，多夢易醒；月經量多，有血塊，經期腹部冷痛；大便略干，排便不爽，小便正常；舌淡紅略暗，苔薄白，脈弦細無力。證屬肝郁化火，血虛夾瘀。治法：疏肝健脾，補血活血。處方：柴胡15 g，當歸15 g，白芍20 g，炒白術15 g，黃芪20 g，人參10 g，丹參20 g，三七10 g，柏子仁15 g，枳實15 g，薤白15 g，清半夏15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日2次溫服。2診：患者自述諸癥均見明顯改善，偶有胸悶痛，活動后稍有乏力，服藥后矢氣增多，排便通暢，經期仍有血塊，小腹冷痛。處方：上方去薤白，加延胡索15 g，川芎15 g，郁金15 g。7劑，水煎服，日2次溫服。

按：本例為胸痹心痛，患者有前胸及后上背部疼痛，胸痹心痛記載于《金匱要略》[9]，師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，則其極虛也。今陽虛知在上焦。所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也[10]。本條文是對本病的極端概括，一虛一實。陽微，陽氣虛于上；陰實，脈弦為有水飲。然而本患者有血虛的同時，肝失調達，不能疏泄，則易怒，而善太息，又知胸脅苦滿為少陽之癥，為足厥陰肝經之循行，可知此為肝氣郁結，亦可影響心之功能。情緒波動后則呃逆頻發，肝氣克脾，肝郁脾虛，脾氣虛弱則大便排泄無力，脾胃為后天之本，氣血生化之源，本患者胸悶、氣短、乏力，乃氣血不足。月經經量多，一為氣虛失其固攝，二為肝火灼傷血脈。月經見血塊，為氣滯血瘀，氣為血之帥，氣行則血行。寐差，多夢易醒，乃陰血不足，虛陽上浮，陽不能潛于陰所致。在臨床中發現治療冠心病，不單從氣血入手補氣補血，活血化瘀。肝主藏血，主疏泄，心主血脈，注重氣機的升降，用藥以逍遙散化裁，治以疏肝補血健脾，柴胡疏肝解郁；當歸，白芍配伍，當歸辛溫，養血和血，血中之氣藥，白芍養血柔肝，白術健脾，助土以升木也；黃芪、人參此二者為補氣之藥對，氣為血之帥，氣行則血行；丹參，丹參者，參中之亦補亦瀉之品；一味丹參功同四物，具有養血活血之功[11]。丹參飲出自《時方歌括》，主治心痛，其丹參既為其主藥。葉天士在《本草經解》中論述丹參主心腹邪氣，止煩滿而益氣，清心瀉火。此案心血虛而生煩，用之得法。三七，活血化瘀，止血定痛，對于本患胸痹心痛，月經量多，并見血塊，一舉三得，遣方用藥之妙。柏子仁養心安神而通便[12]。枳實、薤白、清半夏瀉濁陰而清陽得復。服藥后自覺排氣排便后舒適輕松，正如《陰陽應象大論》所述：“清陽出上竅，濁陰出下竅”。乃自然之道[13]。

2.2 逍遙散配伍穩心安神治療失眠

汪某，女，50歲，2018年12月24日就診。患者自述眠差，易醒，睡至丑時則醒，醒則心煩，難以復寐。平素乏力，胸悶氣短，時有心煩，善太息，偶有頭暈耳鳴，眼干澀，自覺胃脹，矢氣后減輕，大便2～3日一行，時便稀不爽。月經周期正常，行經5日，量較前少，色暗，有血塊。脈沉尺弱，舌淡紅苔少，中有裂紋。證屬血虛肝郁，氣滯脾虛。治法：疏肝補血，健脾安神。處方：柴胡15 g，白芍15 g，當歸15 g，枳殼15 g，炒白術15 g，薤白15 g，茯苓15 g，柏子仁15 g，炒棗仁20 g，黃芪35 g，生曬參15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服。日2次溫服。2診：服藥后，睡眠明顯改善，不易醒，心煩亦隨之改善，胸悶，善太息減輕，偶有食后腹脹，情緒好轉，乏力亦有，患者自述眼干稍有緩解，時有頭暈，耳鳴稍緩解，自覺腰酸，大便由2～3天一行，轉為1～2天一行，排便通暢，質稀。處方：生曬參15 g，黃芪20 g，炒白術15 g，當歸15 g，柏子仁15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，淮山藥30 g，枸杞子15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，炙甘草10 g。

按：中醫認為，陽入于陰則寐。陽潛藏于陰之中，即可以正常入睡，陽出于陰，則可精力充沛[14]。如《黃帝內經·靈樞營衛生會第十八》中載：夜半為陰隴，夜半后而為陽衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無己，與天地同紀。黃帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人，不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑[15]。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。清代醫家葉天士之門人邵新甫結合葉氏經驗亦對不寐進行了總結，無非陰陽之盛衰，出入之郁澀。實則因痰因熱因食，虛則血與精。如《素問》云：陰虛，故目不能瞑，補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪[16]。然而本案有一特點，子時可寐，丑時必醒來而心煩。

本案根據《類經圖翼》“子者陽生之初”[17]之理論，子時為膽經循行，子時可寐，此為陽氣初生，陰雖不足，仍可潛藏，膽熱可降，陽之初生而微，方可達到陰陽平衡。時至丑則醒，丑時又稱雞鳴，荒雞，古時雞鳴而起。丑時陽氣已盛，又值肝經循行，肝血不足，肝氣不疏，陰虛而熱，熱主動，故醒而心煩，難以復寐。本患平素胸悶而善太息，此為肝氣不達結于中之象；眼干澀為肝血不足失其濡養，肝開竅于目；心煩、頭暈耳鳴此為郁火發于上，肝血不足而生風，風行動搖不定，實乃血虧失養而生燥熱風動之因。肝郁橫克脾胃，則胃脹滿，肝之疏泄，脾之運化失常，則下利后重，3日一行而非質干。患者過丑時至寅時仍不可入睡，此為肺經循行之時，平素自覺乏力氣短，乃氣虛之象。處方以逍遙散加減變化，補血疏肝為其基礎，亦用參、芪配伍使用。《本草蒙筌》認為：“參芪甘溫,俱能補益。本患木克土虛，又兼肺氣之弱，故參、芪共用；方中柏子仁、炒棗仁配伍使用，《本草備要》中記載，柏子仁養心氣，益智寧神，聰耳明目，又為肝經氣分之藥[18]。炒棗仁、酸棗仁湯出自《金匱要略》治療虛勞虛煩不得眠。實乃養血清熱除煩之用，其君藥酸棗仁養血補肝，寧心安神。配合當歸、芍藥乃心肝同調之法，然肝藏血，血舍魂，肝血不足，心失其所養，魂不守則散，心藏脈，脈舍神，心血不足，則神不寧。配伍之中自現木生火之內涵，清肝解郁，調補心肝，見失眠不先安神。正如張璐言：平人不得臥，多起于勞心思慮、喜怒、驚恐，是以舉用補心安神藥，鮮克有效，膽塞肝熱，故魂不歸肝而不得所。方中用薤白通陽散結，行氣導滯，意在于通胃腸之濁，《傷寒論》四逆散加減中，泄利下重者，先以水五升煮薤白，《金匱要略》胸痹心痛篇亦有此藥。通陽達肺氣，以開大腸之壅塞。2診睡眠大有好轉，乏力腰酸，加調補肝腎之品，又防其滋膩，加健脾行氣之藥。

2.3 逍遙散配伍行氣化濕治療胃痛

張某，男，35歲，2018年12月24日初診。胃痛3月余加重1周，伴隨呃逆脅肋部脹滿。自述工作繁忙而乏力，壓力大，煩躁易怒，面色少華，善太息，自覺食后胃脹，伴隨脅肋部脹滿不適，打嗝或排氣后稍有緩解，偶有頭痛頭暈耳鳴，眼干，時有失眠多夢，偶有大便時稀時干，而排便不爽，舌紅略暗，苔白厚膩，脈弦滑。癥屬肝郁氣滯，脾虛生濕。治法：疏肝行氣止痛，健脾除濕。處方：柴胡15 g，枳實15 g，厚樸15 g，延胡索15 g，炒白術15 g，茯苓20 g，生曬參10 g，薏苡仁30 g，當歸15 g，白芍30 g，川芎15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日2次溫服。2診：服藥后諸癥緩解，胃痛大有好轉，無胃脹及脅肋脹滿，但仍有頭痛頭暈，多夢，脾氣急躁，大便稍稀，排便通暢。舌紅苔白略厚。處方：前方去厚樸加石菖蒲15 g、郁金15 g。7劑水煎服，日2次溫服。

按：胃痛在《黃帝內經·素問·六元正紀大論》記載木郁之發，……故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，嗝咽不通，食飲不下，甚則耳鳴。《丹溪心法》六郁五十二中記載：氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身多病，多生于郁。戴云：郁者，結聚而不得發越也，當升不得升，當降不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常，氣郁者多在胸脅。《臨證指南醫案》中其門人邵新甫總結葉氏治療胃脘痛經驗，一分虛實，二則為寒溫，再則為初病，久痛；初病在經，久痛入絡；以經主氣，絡則為血。

本患者胃脹痛伴隨脅肋脹滿，此為肝郁克伐脾土，大便時干時稀，肝郁化火，木火刑金，肺與大腸相表里，熱多于濕則便干；患者素體濕盛，濕盛于熱則便稀。黃元御《四圣心源》中載：腹痛者，土濕而木賊之也[19]。乙木升于己土，甲木降于戊土，肝脾左旋，膽胃右轉，土氣回運而木氣條達，故不痛也。水寒土濕，脾氣陷而胃氣逆，肝膽郁遏，是以痛作。蓋乙木上升，是為枝葉，甲木下降，是為根本。胃逆則甲木之根本不能下培，盤郁地上而克戊土，故痛在心胸。肝主藏血，風動血耗，乙木枯槁，生意不遂，郁怒而賊脾土，則生疼痛。處方以逍遙散為底方，柴胡、枳實配伍，柴胡疏肝解郁主升，以升發肝膽之氣，枳實破氣散痞主降，降膽胃之濁氣，一升一降，加強舒暢氣機，復其升清降濁之本；更加厚樸以下氣燥濕；組方中重用薏苡仁以去其濕，延胡索行氣止痛。方中白芍亦重用，仲景見腹痛皆重用芍藥，如小建中湯，桂枝芍藥湯，當歸芍藥散。時方痛瀉要方中亦重用芍藥。《醫方考》云：瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛[20]。白芍味酸，柔肝緩急止痛。方中生曬參、白術、茯苓配伍，健脾祛濕，培土抑木之法。素體面色少華、眼干，亦屬血虛之象。胃痛漸久乃入血分，故逍遙散用于治療胃脘痛既可疏肝健脾，亦可調血分。當歸、白芍、川芎以補血活血；2診患者失眠多夢情緒波動大，加入石菖蒲開竅安神，化濕和中，用藥之妙。郁金活血止痛，行氣解郁，涼血除煩。用藥精準，療效確切。

3 小結

臨床中需靈活運用逍遙散，本方病機為肝郁脾虛血虛，臨癥凡屬本病機者，即可辨證加減化裁施治。如胸痹、失眠等肝、心臟腑相關癥候；胃痛、腹脹等肝脾相關癥候；月經不調、痛經、乳房脹痛等肝腎相關癥候；臨證中心神不安可加入龍骨、牡蠣等重鎮安神及酸棗仁、柏子仁等養心安神之品；氣虛配伍黃芪、生曬參等益氣健脾之品；虛熱明顯配伍梔子、地骨皮等清虛熱涼血之品，臨床效果顯著。體現了“方之精，變也”及“方無至方，方以效論”之論。