孫宇建疏肝健脾補腎法治療肉芽腫性乳腺炎

張董曉，付 娜，黃 巧，趙文潔，東 浩，梁 歡，孫宇建

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院乳腺科，北京 100010）

肉芽腫性乳腺炎是一種以乳腺小葉為中心，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病[1]，由Kessler等在1972年最先報道[2]，近年來發病率逐年上升，占乳腺良性病變的1.8%[3-4]。此病與自身免疫相關[5]，病程漫長，容易反復，對患者的身心造成較大傷害。

孫宇建為北京中醫醫院主任醫師，全國名老中醫王玉章學術經驗傳承人[6]，臨床工作30余年，繼承中醫外科名家治療經驗，結合疾病譜變化不斷創新，在乳腺疾病的治療方面經驗豐富。尤善運用“疏肝健脾補腎”理論治療肉芽腫性乳腺炎，治愈患者上千例，成功保乳，避免患者乳腺手術切除之苦，此方法用于男性漿細胞性乳腺炎的治療同樣有效[7]。現將孫宇建主任“疏健補”方法治療肉芽腫性乳腺炎經驗總結如下。

1 治療法則

1.1 疏肝理氣 孫宇建主任強調心理情志因素是肉芽腫性乳腺炎發病的重要誘因。與中醫的情志觀完全吻合，《黃帝內經》首次提出“百病生于氣”的病機理論，奠定了情志致病的理論基礎。精辟而凝練的闡明了氣機失調是諸多疾病發生的基本病機[8]。情志表現為怒、喜、憂、思、悲、恐、驚。七情太過或不及，超出了人體心理和生理的承受范圍，或人體正氣不足，對情志刺激的承受能力降低，均可誘發或加重疾病。情志不暢最易傷肝，肝郁氣滯，則會出現血液、津液運行失調，導致血瘀痰凝，在肝經循行部位的乳房發生腫物。如果肝郁化火，則進一步導致肉腐成膿，表現為局部紅腫，膿腫形成。整個疾病變化的過程，肝郁是重要病機，故治療需采用疏肝理氣方法。

除采用疏肝理氣法，孫師還注重心理疏導，針對患者情緒波動、工作壓力、睡眠障礙等問題，孫師利用大量時間和患者交流，了解病人心態，讓病人充分認識到此病為良性疾病，治愈需要一定時間，所以要有即來之則安之的心態，保持良好的情緒，減輕焦慮和抑郁狀態、改善睡眠質量。

1.2 健脾益氣 孫宇建主任在肉芽腫性乳腺炎治療中每每使用健脾益氣方法，原因有二，一與其病機有關，肝郁日久，克伐脾土，脾虛生痰，則見乳房腫塊或流膿清稀。二與病程有關，肉芽腫性乳腺炎病程較長，用藥過程中若不顧護脾胃，樞機不利，氣機不得斡旋，則疾病綿延難愈。

治療瘡瘍疾患顧護脾胃的觀點在許多外科專著中都有論及，如《外科正宗》中陳實功指出“諸瘡全賴脾土，調理必須端詳”。脾為生痰之源，主運化，脾氣受肝木克傷，運化不能，水濕停積，最終形成痰濕互結。痰毒滯于乳房，肉腐形傷，發為癰瘍?！锻饪普凇と榘b乳巖論第三十三》言“夫乳病者……又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經絡痞澀，聚結成核”。可見脾氣乃乳房疾病發病的重要原因之一，健脾可使全身氣機通暢，痰濁無所生之基礎，毒邪無停滯之通路[9]。

許多患者在外院治療時，常使用大量苦寒藥，至孫師門診，脾胃受損，氣血耗傷。而百虛皆由于脾胃。通過補脾益氣，使脾氣先旺，則氣血陰陽化生有源，五臟六腑皆得其養。通過后天資其生源，中氣斡旋得復，使頑疾得有轉機。

孫宇建主任不僅在用藥上注重顧護脾胃，健脾益氣，在生活上也注重患者脾胃的調節，反復強調飲食宜忌、避免過度減肥等。一反許多醫家對炎癥性疾患過于強調飲食禁忌的觀點，孫師認為，充足的營養很重要，先培補正氣，方能使疾病有轉機。不刻意禁忌海產品、牛羊肉等，囑患者先少量服用，若無不適再循序漸進。對過于寒涼辛辣食物適當控制。

1.3 補腎調沖 肉芽腫性乳腺炎是一個自身免疫性疾病[10-13]，中醫許多醫家在自身免疫性疾病治療中多責之腎虛不足[14-16]。中國古代雖無免疫一詞，但早已認識到人體的免疫功能在維持機體健康方面發揮著重要的作用。腎的功能和現代醫學中的免疫系統功能有相似之處，如《素問·六節藏象論》記載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。中醫學認為，腎是人體生長、發育、生殖的根本，腎臟的虛損可引起人體各項機能的衰退和臟腑陰陽的失調，腎精不足，則百病由生。同時，古代醫家也認識到補腎預防疾病的重要性。如《素問·金匱真言論》記載：“夫精者，生之本也。故藏于精者，春不病溫”，提出了補腎固腎，使腎精充盛，具有調節機能、預防疾病的作用。

孫宇建主任根據治療肉芽腫性乳腺炎上千例經驗總結，認為本病除肝郁脾虛外，還與腎虛沖任失調有關，此病多發生在生育后6年內，孫師認為，因生育傷及沖任或產后育兒不得休息，導致腎氣虧虛，經絡阻隔，氣血凝滯，日久成核。與宋代《圣濟總錄》中指出的“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和則氣壅不散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”觀點吻合。

孫宇建主任在臨床治療中除疏肝健脾外，同時使用補腎調沖任之品。孫師重視自我調節在疾病痊愈中的重要性。針對自身免疫性疾病的治療，反復強調，此類疾病具有一定自限性，患者只有自身狀態調整至平和狀態，才能達到本病的根本治愈。否則即使乳腺病灶緩解或消失，今后復發率也較高。故囑患者保證充分的睡眠、循序漸進、適當運動，提高自身免疫力。

2 藥物使用

孫宇建主任在疏肝健脾補腎原則指導下，經過篩選后常用藥物：柴胡、白芍、郁金、香附、生黃芪、當歸、茯苓、 陳皮、桑寄生、生杜仲、浙貝母、生牡蠣[17]。隨癥進行加減常用藥物，腫塊明顯加三棱、莪術、潰膿后托膿外出加白芷、桔梗，眠差加酸棗仁、合歡皮、茯神、柏子仁，脾虛腹瀉加山藥、生薏苡仁、石菖蒲、芡實，月經失調加女貞子、旱蓮草，疼痛加延胡索，合并感染加蒲公英、連翹。

孫宇建主任認為，在療效相同情況下應盡量選用口味好，避免刺激性過強的藥物，逐漸淘汰味道過于厚重、刺激性強及目前已發現存在肝腎毒性的藥物。如川楝子、夜交藤，現代藥理證實，此兩藥具有肝毒性[18-19]，故孫師多使用同類安全性高的藥物替代。

孫師用藥時強調中病即止。孫師在患者初次就診或病情較重、全身狀態不穩定時給予中藥口服，腫物逐漸縮小、全身狀態穩定，逐漸減少藥物使用至停藥。孫師考慮到祛邪藥物作用于人體時，也會傷及正氣。強調考慮“量-效”“時-效”關系，做到適可而止、適度治療。關于中病即止觀點，《醫宗金鑒》云：“凡服湯發汗，中病即止，不必盡劑也”。從某種意義上講，藥物均具有糾偏性，治病就是借助藥物自身偏性，以攻致病之邪氣，病邪敗退用藥要適可而止，否則人體陰陽氣血平衡紊亂，反致他病?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸按蠖局尾∈テ淞?，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九”。明訓無毒之品亦不能盡劑。與孫師強調的患者機體狀態逐漸恢復即可停藥的觀點相吻合。

3 愈后防復

患者痊愈后，因肉芽腫性乳腺炎復發率高，孫師強調雖肉芽腫性乳腺炎表現為乳房腫物、紅腫、破潰等，但并不是單純局部疾病，而是身體狀態異常的局部表現，因此，治愈后也應注重全身調理，避免復發。中醫治未病思想源于《黃帝內經》，是中醫學重要的思想理論之一[20]。孫師認為，其除強調防病于未然，也有愈后防復之意?；颊邚筒闀r，孫師查體詳細，查乳頭情況，有無內陷、溢液等，腫塊有無復發，是單乳還是雙乳、腫塊大小、和皮膚是否黏連、腫塊是否紅腫，是否存在波動感等，如有潰口，則查潰口大小、肉芽是否新鮮、是否高突、有無膿腐等，并不單純依賴超聲、核磁等影像檢查。體檢中如存在乳頭內陷則囑其矯正乳頭內陷，必要時行乳頭內陷手術矯正治療[21]，有原發性泌乳素增高則控制泌乳素異常。孫師認為，只有臟腑調和、正氣強盛，才能更好地防止復發。