韓世榮“以皮治皮”法治療慢性蕁麻疹

楊雪圓，閆小寧，蔡宛靈，劉堯文

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院皮膚科，西安 710004；3.長沙醫學院，長沙 410200）

韓世榮教授，陜西省名中醫，陜西省中醫醫院皮膚科名譽主任，主任醫師，享受“三秦人才”津貼。韓教授從醫40余載，術精岐黃，著手成春，深研中醫經典著作，治病圓融變通不拘成法，辨證首重臟腑氣血陰陽，層次分明，擅用經方治疑難，活用古方療今病。對銀屑病、硬皮病、扁平苔蘚、白塞氏綜合征、過敏性紫癜、慢性蕁麻疹等疑難頑癥有獨特的見解及辨證理論體系，擅據患者臨床癥狀，謹審病機，八綱辨證，理法合參，融匯運用經方加減治療，每獲良效。筆者有緣跟師學習，受益累累，現將韓老治療慢性蕁麻疹經驗與同道分享。

蕁麻疹是指皮膚、黏膜小血管擴張及通透性増加導致的局限性水腫反應，是一種皮膚黏膜過敏性疾病[1]，屬于中醫癮疹范疇。其特征為皮膚瘙癢的一過性、局限性、水腫性，且反復發作，依據病程的不同分為急性和慢性蕁麻疹，病程少于6周為急性，大于6周或以上為慢性[2]。本病約15%～25%的人一生中至少發生過一次[3]。慢性蕁麻疹患者，素體虛弱，氣血本虛，加之風邪外襲，內不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚，邪正相搏而發病[4]。

1 中西醫對蕁麻疹病因病機及用藥原則的認識

西醫認為，蕁麻疹的發病機制尚不明確，一般認為與自身免疫、慢性感染、凝血機制、維生素D缺乏等相關。其中自身免疫可能是引發慢性蕁麻疹的重要病因之一[5-6]。病理改變主要是表皮大致正常，淺中層血管周圍炎，有淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，部分可見中性粒細胞浸潤及核塵，少數可見血管壁纖維素沉積及典型的白細胞碎裂性血管炎[7]。

中醫方面，明清時期，醫者提出“體虛”“稟賦不耐”等為主要內因的重要性?！蹲C治準繩·瘍科》曰：“夫人陽氣外虛則多汗，汗出當風，風氣搏于肌肉，與熱氣并則生??”，《醫宗金鑒》又有“風邪多中表虛之人”一說[8]。至近現代，朱仁康教授指出，蕁麻疹治法總不離“風”，風寒型，治以疏風散寒，調和營衛，方用固衛御風湯加熟附子；風熱型，治以疏風清熱和絡，方用消風清熱飲/疏風清熱飲；風濕型，治以疏風勝濕止癢，方用祛風勝濕湯；脾虛型治以健脾除濕，疏風和血，方用健脾祛風湯/搜風流氣飲；風邪久經郁滯未能發泄，則重用搜風之藥。趙炳南教授把蕁麻疹臨床證型分為風熱型（通常出現在急性蕁麻疹）、風寒型（通常出現在慢性蕁麻疹）、滯熱受風型（通常出現在急性蕁麻疹）、血虛受風型（通常出現在慢性蕁麻疹），對于慢性頑固性瘙癢病癥，予以全蝎息風止癢、除濕解毒，若療效不顯著時可加入烏梢蛇或大黃。王玉璽教授表示，風邪貫穿整個疾病的始終，臨床上應以“風”為切入點進行研究[9]。

2 韓老對慢性蕁麻疹病因病機、治則治法的認識

2.1 風寒表虛 韓老在臨床實踐中總結出，風邪與慢性蕁麻疹的發病關系最為密切。風或從內生，或從外感。其中外感六淫之風邪，常兼挾寒、熱、濕之邪侵襲肌表，多兼有陽氣不足，衛外不固。外感風寒表虛證，其病機為衛強營弱，予以解肌發表，調和營衛的治法，臨證運用桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、玉屏風散等經方隨癥加減，使機體達到營行脈中，衛行脈外，衛陽外固，營陰內守的正常狀態，同時佐以皮類藥物固本清源，標本兼治，臨床可獲奇效。

2.2 氣虛血瘀 “氣為血之帥”“氣能行血”。氣能推動血液在脈中運行，久病氣虛，氣機不暢，瘀阻脈絡，肌膚失養而發風團。慢性蕁麻疹反復發作，遷延難愈，其內在的根本原因是虛與瘀，氣血虛弱，脈絡瘀滯為本，風、寒、熱、濕之邪為標。韓老在蕁麻疹“從虛論治”的基礎上提出“氣血虛弱，脈絡瘀阻”是慢性蕁麻疹的重要病機[10-11]，其病位在“里”，病性為“虛”與“瘀”，并通過現代醫學的視角，探討“氣虛血瘀”與慢性蕁麻疹的關系，豐富和發展了慢性蕁麻疹“因虛致瘀”理論。韓老認為，補氣活血通絡是治療該疾病的重要法則，治療常選補陽還五湯加味或基礎方桃紅四物湯。

2.3 肺脾氣虛 韓老在臨床工作中，發現諸多蕁麻疹患者素體虛弱，慢性蕁麻疹發病與“肺脾氣虛”的內在聯系。運用補肺健脾的整體觀念治療慢性蕁麻疹愈顯率較高，從而總結出了素體稟賦不耐及補肺健脾，益氣固表的治療原則，強化了中醫治療蕁麻疹的診治方案。代表方如六君子湯、參苓白術散等加減。然而，本病病程較長，病因復雜，證型交錯互化，形成了“病證論治，辨虛為主，全面反映”的辨證思路。

2.4 血虛生風 慢性蕁麻疹遷延不愈，“病久必瘀”；積年癮疹，外來之風稽久不解，內耗陰血，血虛生風，也可引發風團。韓老在面對經久不愈的蕁麻疹患者時，通常將此類病證歸納為“血虛生風化燥”，“血虛”為本，“風邪”為標。風邪又可以分兩方面理解：一久病傷臟，臟腑功能低下，日久耗傷營血，引起血虛生內風；二久病未復，氣血不足，衛外不固，風邪外襲，引起血虛風邪外襲。但這兩方面原因均可導致血虛生風，肌膚失于濡潤的基本病機。韓老在治療此類蕁麻疹的過程中，經常以“養血潤燥，祛風止癢”為基本治法。代表方為當歸飲子加減?？傊?，本病以“虛”為本，治療時效長，應以補虛為大法，再根據患者病情辨證，靈活選擇搜風藥。

3 “以皮治皮”法治療蕁麻疹思想

3.1 “以皮治皮”理論的溯源 “以皮治皮”理論源于中醫的象思維?！跋笏季S”[12-13]是中醫學的主要思維方法，無論是對中藥性能的把握還是對臟腑經絡之象、舌苔、脈象、征象、病象乃至于“醫者意也”的觀察揣測，都是象思維貫穿其中而發揮主要作用。在藥物方面，中醫認為，植物的藥莖是中空的，因此，用這類藥可以發揮通達的作用。“諸花皆升”，取“花”為上升之意；“諸子皆降”，取“子”下沉之意?！耙耘K補臟，以枝達肢，以藤通絡”根據動植物藥材與人體相似性來闡述藥物的功效；“皮可利水，中空發汗，梗能理氣，子可明目，介質潛陽，蟲類搜剔”等根據疾病的特點選擇相應特質的藥材，“有諸內必形諸外”指出每一種病邪都有獨特的性質和致病特點，可表現為相應的癥狀和體征；及“同病異治異病同治”的中醫治法等，通過象思維對病因和辨證達到一個清晰而廣泛的認識。中藥理論講的四氣五味，是人對溫度及味道的本體感覺，藥物作為物質雖然也有生命，但它們無法感知世界，而中醫卻把這些人體感官得到的感覺應用在中藥理論上，并賦予相關藥性等綜合之象。此外，在對中藥的運用方面，臨床講究君、臣、佐、使的組方原則，也是利用社會現象以達意的一種表現。

3.2 “以皮治皮”理論的發展 經過歷代醫家的反復實踐與發展，“取象比類”法目前廣泛用于各科病癥，尤其在皮膚疾患應用最多，療效毋庸置疑?！耙云ぶ纹ぁ笔窃诒孀C論治的基礎上，取植物藥材的皮部或動物的皮膚入藥，治療某些皮膚病的方法。具體是以植物的皮類或動物的皮膚比類人體的皮膚，人體皮膚的病變必然是相應臟器或皮膚局部病變的結果，用植物的皮或動物的皮膚可以調節它所歸屬的相應臟腑或局部皮膚或作為引經藥[14]。常用藥物如秦皮、合歡皮、肉桂、大腹皮、桑白皮、地骨皮、茯苓皮、白鮮皮、牡丹皮、五加皮、冬瓜皮、黃柏、蟬蛻、蛇蛻、扁豆皮、生姜皮、香加皮、干姜皮、瓜蔞皮等。韓老遵循“凡藥有形性氣質，其入諸經，有因形相類者，有因性相從者，有因質相同者，自然之理以意相得也”。的中醫診療思路，吸收并發展《中藏經》：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意”的前人思想。將“以皮治皮”法演化為一種直觀療法，但這并不意味著皮類藥物的簡單堆砌，而是在結合患者體質和病癥基礎上的精準配伍。

3.3 “以皮治皮”法運用原理 中醫學認為，皮膚為五臟六腑之外候，外邪侵襲首當犯肺，肺在體合皮，皮膚毛竅受損，病位在皮，則可發瘙癢、癮疹。皮膚覆蓋人體體表，具有防御外邪、保護臟腑組織的功能。正因如此，當體質較弱或邪氣較盛時，各種皮膚病就可直接發于肌表。歷代醫家在診治皮膚疾病時常遵從“以皮達皮”的診治思維，在辨證基礎上以皮類藥物治療。趙炳南[15-16]教授認為，風為本病的主要病因，常挾寒、濕、熱并行，犯于肌表，取其“以皮達皮”之意，在《六科準繩》五皮飲基礎上創立了多皮飲，較五皮飲更有涼血疏風止癢之功。艾儒棣教授[17]在反復不斷的醫療實踐中發現并驗證了取象思維在多種皮膚病應用上的時效性，于是基于“以皮治皮”法，精心遣方，自創五皮飲（桑白皮、地骨皮、紫荊皮、白鮮皮、牡丹皮），共奏清熱涼血、解毒化癬止癢之效。韓世榮教授對臨床病例進行總結，發現“皮毛之疾”，病雖發于表，但實則在內，尤與肺的關系密切，治療上宜選“如羽”之品[18]。動物的皮膚，植物的皮部性輕浮而行于肌膚，從藥物的質地而言亦符合“如羽”的特征，故為治療蕁麻疹首選藥物。在亞急性、慢性蕁麻疹的治療中，調整優化趙炳南先生的多皮飲（地骨皮、桑白皮、白鮮皮、大腹皮、牡丹皮、五加皮、茯苓皮、川槿皮、冬瓜皮、干姜皮、扁豆皮）中的劑量與配伍，將原方調整為地骨皮15 g，桑白皮15 g，大腹皮10 g，牡丹皮10 g，五加皮10 g，茯苓皮10 g，冬瓜皮10 g，干姜皮5 g，扁豆皮5 g，合歡皮15 g，蟬蛻10 g。韓老治療頑固性慢性蕁麻疹十分重視肺主行水、開竅于皮毛這一理論，認為肺氣通過宣發肅降推動調節全身水液的輸布和排泄，有利于濡養臟腑及皮毛，增強皮膚的防御作用，若肺氣行水功能失常，會導致脾轉輸到肺的水液不能正常布散，久之成為痰飲濕邪，最后濕邪致病纏綿難愈，反復發作，形成肺脾兩虛之證。韓老所選的大部分藥物均是作用于肺脾兩臟，但每一味藥物的選擇都符合“治病求本”的思路，涵蓋八法中的“下、清、溫、消、補”五法，以適應復雜多變的各種病癥。臨床上對蕁麻疹、濕疹、神經性皮炎等瘙癢性皮膚病，都可以起到事半功倍的作用。

4 病案舉例

劉某，女，42歲，慢性蕁麻疹病史2年，近半年皮損反復出現，初診癥見：胸背、四肢、頭面泛發紅色風團，融合成片，瘙癢劇烈，伴有全身輕度腫脹，皮膚劃痕征（+），皮損于24 h后仍有散在淡紅色環狀紅斑。患者自訴素日精神疲憊，體倦乏力，皮損遇風寒加重，得暖則減，口不渴，納呆，食少，夜休差，大便稀，小便正常，舌淡，苔白，脈浮緩。西醫診斷：慢性蕁麻疹；中醫診斷：癮疹，風寒表虛證。治則：解肌發表，調和營衛。方藥：桂枝10 g，赤芍10 g，防風10 g，荊芥10 g，白鮮皮20 g，炒白芍10 g，蟬蛻10 g，地膚子15 g，茯苓皮15 g，合歡皮15 g，冬瓜皮10 g，扁豆皮5 g，干姜皮4 g，生姜皮10 g，大棗5枚，炙甘草6 g。囑患者藥后食少量粥，清淡飲食。服14劑后復診，瘙癢減輕，風團面積縮小，顏色漸淡，水腫減退，夜寐可。依前法，加烏梅10 g，枳殼10 g，黃芪20 g，白術10 g，余不變繼服。半月后 3 診，風團未再復發，無不適癥狀，臨床痊愈。

按：蕁麻疹病因病機復雜，臨床癥候多樣，治療非一方一法可統治。蕁麻疹反復發作，中醫多屬虛證。本案患者因汗出受風而發，外感風寒之邪，腠理疏松，營衛失和，而發蕁麻疹?！秲冉洝吩疲骸靶爸鶞悾錃獗靥摗?。韓老擅用經方與皮類藥物聯合治疑難頑癥。本案擬桂枝湯合玉屏風散，輔助皮類藥物以解肌發表，調和營衛，祛邪扶正兼顧為治。桂枝湯[19]方中桂芍等量合用，一治衛強，一治營弱，散中有收，汗中寓補，使表邪得解，營衛調和。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔；大棗甘平，益氣補中。炙甘草調和藥性，合桂枝辛甘化陽以實衛，合芍藥酸甘化陰以和營，功兼佐使之用；玉屏風散[20]補氣養血固衛，黃芪、白術、防風三藥相合補中有散，黃芪能補三焦而實衛，白術健脾益氣，而防風走表祛風并御風邪，更助芪術益氣之功。兩方合之加減運用，實系發中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調，能增強體質，提高抵御風寒能力。然臨床中患者病情復雜多變，表虛不固患者常兼脾虛肺外失固，夾雜濕邪為患，故選取諸皮藥善行皮間之功，增強健脾利濕、止癢透疹之功。加用冬瓜皮、扁豆皮、茯苓皮而代陳皮以加強利濕健脾之功，取白鮮皮、蟬蛻祛在表之風邪，同時配伍干姜皮溫中固表，再添少量溫陽行氣，止癢安神之藥，臨床多與他方同用治療慢性蕁麻疹，每獲良效。