SMILE和LASEK手術(shù)術(shù)后效果比較的研究進展

彭凡，劉香瓊

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院準(zhǔn)分子科，湖北 荊州 434000)

近視是導(dǎo)致視功能障礙最常見的眼部疾病。全世界近視患病率逐年增高，約1/6世界人口罹患近視[1]。如今，屈光不正已經(jīng)造成了巨大的社會和經(jīng)濟負擔(dān)[2]，屈光手術(shù)因能夠矯正屈光不正且可獲得良好的視覺質(zhì)量而倍受歡迎。全飛秒激光微小切口透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)是一種新型的無角膜瓣性屈光手術(shù)，其原理是利用飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)進行切割，通過小側(cè)切口手動抽出基質(zhì)內(nèi)的微透鏡[3,4]，該手術(shù)方式保存了完整的Bowman層，符合角膜的解剖生理,具有較好的生物力學(xué)特性；同時還彌補了屈光手術(shù)后可能出現(xiàn)的眼睛干澀、角膜混濁、角膜膨隆和皮瓣相關(guān)等并發(fā)癥的缺陷[5]，因而廣受歡迎。準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)是一種新式的角膜表面消融手術(shù)，結(jié)合了以準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-in situ keratomileusis，LASIK)為代表的板層手術(shù)和以準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)為代表的表層手術(shù)的優(yōu)點[6]，使患者擁有良好的視力和穩(wěn)定的屈光狀態(tài)[7]，同時保護了角膜的生物力學(xué)特性，將角膜擴張的風(fēng)險降到最低[8]，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床中。

SMILE和LASEK手術(shù)均為無角膜瓣的角膜屈光手術(shù)，因此避免了與之相關(guān)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，兩種手術(shù)方式均安全有效。現(xiàn)就兩種手術(shù)方式術(shù)后視覺質(zhì)量、生物力學(xué)及并發(fā)癥的研究進展作一概述，為患者選擇合適的角膜屈光手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

1 視覺質(zhì)量

屈光手術(shù)的發(fā)展史證明其安全有效，隨著科學(xué)技術(shù)的日益進步，機器設(shè)備的改進，醫(yī)師手術(shù)水平的提升，患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的期望也逐步增高，不但要求看得清楚，而且還要求看得持久和舒適。嚴重的視覺質(zhì)量問題不僅從生理上影響患者，還會帶來心理上的負擔(dān)；所以，選擇合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。主要從患者術(shù)后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)和干眼方面來判定術(shù)后視覺質(zhì)量。

1.1 術(shù)后UCVA

手術(shù)后裸眼視力是衡量手術(shù)效果最常用的標(biāo)準(zhǔn)，患者經(jīng)常以此來判定對手術(shù)的滿意度。Yu等[9]對低中度近視患者隨訪研究表明：SMILE組和LASEK組術(shù)后3個月裸眼視力分別有93.8%和94%達到20/20，所有受術(shù)者裸眼視力均達到20/25或更高，說明兩種手術(shù)方式術(shù)后UCVA差異不顯著，對中低度近視均有效。

Zhu等[10]對高度近視患者50名(50眼)進行了為期1年的隨訪跟蹤結(jié)果顯示：大部分患者視力有提高，SMILE組和LASEK組分別有30.8%、37.5%患者裸眼視力無提高，而LASEK組則有4.2%患者裸眼視力下降一行。其他學(xué)者[3]對高度近視患者隨訪顯示：術(shù)后6個月裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力結(jié)果類似；術(shù)后1、3個月等效球鏡的變化在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著差異；術(shù)后6個月，SMILE組等效球鏡和散光柱鏡均比LASEK組更低，但并無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種手術(shù)方式均能改善患者視力。而宋學(xué)英[11]對近視散光患者的研究表明：兩種手術(shù)方式術(shù)后1個月UCVA基本可以達到術(shù)前最佳矯正視力，術(shù)后6個月SMILE組的UCVA優(yōu)于LASEK組。術(shù)后1個月等效球鏡和殘余散光無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3個月、6個月等效球鏡和殘余散光有無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。以上眾多學(xué)者研究表明：兩種手術(shù)方式無論是在矯正中低度近視、高度近視或是近視散光方面都安全有效。隨著時間推移，SMILE組裸眼視力及屈光狀態(tài)似乎更加穩(wěn)定，但術(shù)后視力的遠期效果還有待進一步觀察。

1.2 干眼

干眼癥是各類角膜屈光手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。干眼癥狀包括輕度刺激、異物感、疼痛、畏光、視力波動甚至視力下降，不僅給患者身體上造成不適，長期嚴重的干眼還會帶來精神上的負擔(dān)。因而，對于術(shù)前干眼癥患者應(yīng)慎重手術(shù)。

淚膜是維持角結(jié)膜正常生理功能的重要因素之一，分為三層：由外向內(nèi)依次為脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層；分別由瞼板腺、淚腺和杯狀細胞分泌。角膜屈光手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀的原因可能是：①手術(shù)過程中，激光切斷了大量的角膜神經(jīng)纖維，降低了角膜的敏感性，反射性瞬目的頻率減少，淚膜重建困難，淚液蒸發(fā)增加[12]；②術(shù)中使用負壓吸引環(huán)固定眼球，損傷了球結(jié)膜杯狀細胞，造成黏液蛋白的分泌量下降[13]；③屈光手術(shù)改變了角膜的形態(tài)，角膜表面不規(guī)則，黏液蛋白無法正常附著，淚液分布不均，影響了淚膜的表面張力，淚膜的穩(wěn)定性下降[14]；④手術(shù)中使用的表面麻醉劑產(chǎn)生毒性作用，損害了角膜上皮細胞，長期滴用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致淚膜成分改變，引起眼干澀、異物感[15]。

SMILE手術(shù)是真正意義上的無瓣、微創(chuàng)小切口手術(shù)，保留了較多的角膜基質(zhì)和神經(jīng)纖維，角膜敏感性下降少，對眼表干擾小，術(shù)后干眼癥狀較輕[16]，這可能與角膜神經(jīng)纖維可再生有關(guān)，術(shù)后干眼癥狀可隨著感覺神經(jīng)的修復(fù)而恢復(fù)，因而適合術(shù)前輕度干眼患者。有學(xué)者[17]表示：SMILE手術(shù)最大程度地減少了患者的不適感和干眼癥狀。SMILE手術(shù)后3個月，Schirmer試驗及淚膜破裂時間(break-up time，BUT)明顯延長[18]。

LASEK手術(shù)導(dǎo)致角膜敏感性降低，患者手術(shù)前平均BUT為11.81s，LASEK術(shù)后1周和1個月BUT明顯縮短；2個月后，BUT恢復(fù)到術(shù)前并在手術(shù)后3個月保持穩(wěn)定。無論是否使用表面麻醉，Schirmer測試值手術(shù)后3個月顯著降低，出現(xiàn)這種情況的原因還有待查證；此外，LASEK術(shù)后3d、1周、1個月和2個月主觀癥狀嚴重程度評分增加，患者干眼癥的主觀癥狀隨著時間的推移而逐漸好轉(zhuǎn)，淚膜功能的測量參數(shù)值也逐漸改善[12]。霍裕婧[14]表示：LASEK術(shù)后3～6月干眼癥狀基本恢復(fù)。可以認為：LASEK手術(shù)可使角膜感覺暫時性減退，干眼癥的主觀癥狀在術(shù)后早期便可恢復(fù)到術(shù)前水平。另有報道[14]顯示：切削深度與干眼無相關(guān)性。

干眼癥狀是患者評估對角膜屈光手術(shù)滿意度重要的指標(biāo)之一，術(shù)者應(yīng)該告知接受屈光手術(shù)患者術(shù)后早期可能出現(xiàn)的眼部刺激癥狀和淚液動力學(xué)改變的風(fēng)險。兩種手術(shù)方式均可引起術(shù)后干眼癥狀，但是該癥狀會隨著時間的推移而逐漸減輕，值得在臨床中推廣，但是仍需要更長期的隨訪研究來比較SMILE和LASEK術(shù)后患者的淚膜功能。

2 生物力學(xué)特性

自Seiler等[19]第1次報道LASIK術(shù)后醫(yī)源性角膜擴張以來，人們便開始對屈光術(shù)后角膜生物力學(xué)特性的改變給予了較多的關(guān)注。無論是LASEK手術(shù)還是SMILE手術(shù)，激光燒蝕后，角膜表面和基質(zhì)便發(fā)生了一系列的重塑及力學(xué)方面的重構(gòu)，角膜原有的生物力學(xué)特性不可避免地發(fā)生了改變，甚至有少部分病人術(shù)后發(fā)生角膜進行性變薄、變陡、粘彈性下降，導(dǎo)致不規(guī)則散光及視力下降。因此，預(yù)測角膜屈光手術(shù)后的效果和避免不良事件的發(fā)生是非常必要的。比較了兩組患者的角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)、角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)和中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)，并以此來判定角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性。

2.1 CH和CRF

角膜生物力學(xué)既與手術(shù)的安全性有關(guān)，同時也是屈光度穩(wěn)定的重要因素。CH和CRF術(shù)后變化與術(shù)前值有關(guān)，可以通過術(shù)前檢查結(jié)果來預(yù)測術(shù)后的變化。有研究[20]表明：SMILE組和LASEK組患者術(shù)后1個月和3個月的CH和CRF均顯著低于術(shù)前值，兩組CH值在術(shù)后1個月和3個月之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后3個月CRF低于術(shù)后1個月，但無統(tǒng)計學(xué)差異。Dou等[21]研究表明：兩組患者術(shù)后的CH和CRF值較術(shù)前明顯下降，這與Chen[20]研究結(jié)果如出一轍。SMILE組CH值在術(shù)后3個月顯著高于術(shù)后1個月，CRF值在術(shù)后1個月和3個月無明顯差異；LASEK組，CH值與SMILE組相似，CRF在術(shù)后隨訪的任何時期無統(tǒng)計學(xué)差異，這卻與Chen[20]研究結(jié)果相反。SMILE手術(shù)和LASEK手術(shù)后CH和CRF均明顯下降，這與以往報道結(jié)果[22]一致。

CH和CRF在不同學(xué)者的研究中結(jié)論不一致，一方面可能是由于患者來源不同，另一方面可能是隨訪追蹤時間過短，因而需要更多學(xué)者、更長期的研究來驗證。

2.2 CCT

角膜屈光手術(shù)的共同原理是使用激光切削角膜，改變其形狀和曲率，使物象正落于視網(wǎng)膜上，從而糾正屈光不正。角膜厚度是影響角膜生物力學(xué)的重要因素之一，切薄角膜組織的同時，也削弱了角膜整體的抗張強度。CCT是角膜形變反應(yīng)的基礎(chǔ)參數(shù)，CCT越大，角膜對抗氣脈沖所產(chǎn)生的形變就越不明顯[23]。術(shù)前CCT越厚，術(shù)前CH和CRF越高[20]。切削深度(ablation depth，AD)越厚，剩余CCT越薄。SMILE組和LASEK組CH值術(shù)后1個月和3個月的變化與CCT術(shù)前有關(guān)，SMILE組AD對術(shù)后1個月CH和CRF的影響不大；而LASEK組AD的改變對術(shù)后1個月CH值和術(shù)后3個月CRF值有明顯影響[20]。研究結(jié)果[9]顯示：即使兩組術(shù)前等效球鏡無明顯差異，SMILE組微透鏡的厚度比LASEK組切削深度要厚，這一結(jié)論在早期研究[24,25]中也得到證實：矯正1.00D的近視，飛秒激光比MEL-80準(zhǔn)分子激光要消耗更多的角膜組織。因此可以認為：如近視程度越深，角膜組織切除會越多，兩種手術(shù)方式術(shù)后CCT、CH和CRF的差異也會變大。SMILE手術(shù)需切削的角膜組織多于LASEK手術(shù)，但是SMILE術(shù)后CH值變化更小，這有可能是在屈光手術(shù)中，CH和CRF因判定標(biāo)準(zhǔn)不同，術(shù)后表現(xiàn)也不一樣。有學(xué)者認為SMILE組透鏡厚度與ΔCRF (ΔCRF =術(shù)后值-術(shù)前值)有關(guān)，但是LASEK組切削深度與ΔCRF無相關(guān)性，所以SMILE比LASEK更具可預(yù)測性[21]。

SMILE去除更多的角膜組織，但是生物力學(xué)變化較小，這可能是由于SMILE術(shù)后保留了完整的角膜解剖生理，理論上講，角膜生物力學(xué)特性會更加穩(wěn)定；此外，SMILE術(shù)后，傷口恢復(fù)比LASEK快，這有可能也是角膜生物力學(xué)受影響較小的原因之一。

到目前為止，還沒有比較SMILE和LASEK兩種手術(shù)后對角膜生物學(xué)特性改變的全面的研究。SMILE手術(shù)后角膜生物力學(xué)更加穩(wěn)定，但其具體機制仍需進一步研究確認。

3 并發(fā)癥

屈光手術(shù)結(jié)果的可預(yù)測性、穩(wěn)定性和安全性已得到證實，越來越多的患者因各種原因選擇手術(shù)并期待擁有完美的視覺質(zhì)量，但仍有一些不容忽視的并發(fā)癥,如角膜擴張癥便是一種罕見但嚴重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為角膜進行性變陡、變薄同時伴視力障礙[26,27]，發(fā)病時間從術(shù)后1個月到數(shù)年不等[19]，慶幸的是眾多文獻[3,9,10,20,21,28,29]中并未出現(xiàn)這一并發(fā)癥。

SMILE手術(shù)和LASEK手術(shù)均為無角膜瓣性的屈光手術(shù)，因而避免了與之相關(guān)的可能發(fā)生的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。多位術(shù)者[10，20，28]均表示：SMILE手術(shù)和LASEK手術(shù)均進行的很順利，并沒有觀察到術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

Qian[29]研究顯示：SMILE組未觀測到并發(fā)癥，而術(shù)后6個月，LASEK組67眼3只眼(4.5%)出現(xiàn)輕度角膜上皮下霧狀混濁(Haze)。Hyun[3]研究結(jié)果顯示：LASEK組61眼出現(xiàn)Haze的比例為18%，而SMILE組69眼則未見到Haze，可能是因為SMILE手術(shù)對角膜上皮的影響小。Haze是LASEK手術(shù)后最主要的并發(fā)癥，有研究[30]顯示，術(shù)后1個月發(fā)生haze的機會因屈光度不同而不同，經(jīng)激素類眼藥治療，術(shù)后6個月未見到1級以上的Haze。

Yu[9]采用問卷表的方式評價術(shù)后效果：術(shù)后3個月，兩種手術(shù)方式在視覺清晰度、Haze、視力晝夜波動和干眼癥方面沒有顯著差異。在夜間眩光和暈圈方面，SMILE組患者的得分(癥狀較少)低于LASEK組；SMILE組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)單眼復(fù)視的情況，但LASEK組術(shù)后有兩位患者出現(xiàn)該癥狀，根據(jù)患者的主觀感覺，SMILE術(shù)后效果更好。

宋學(xué)英[11]對兩種手術(shù)方式對比研究顯示：SMILE組79眼中，未出現(xiàn)負壓丟失情況，術(shù)中切開出血2眼、層間異物1眼、DLK2眼、術(shù)后視力恢復(fù)遲緩2眼。LASEK組78眼術(shù)后1d均有不同程度異物感、眼酸不適，Haze4眼。LASEK組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少于SMILE組，是患者優(yōu)先選擇的手術(shù)方式之一。

SMILE手術(shù)是名副其實的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后效果好、視力恢復(fù)快，干眼癥狀得到有效改善，角膜生物力學(xué)特性好。SMILE手術(shù)在臨床廣泛的應(yīng)用使角膜屈光手術(shù)進入了一個全新的時代，但這并不表示傳統(tǒng)準(zhǔn)分子激光手術(shù)已被淘汰，特別是LASEK手術(shù),不僅解決了一部分LASIK手術(shù)禁忌問題，同時還彌補了PRK手術(shù)的缺陷，更適合屈光度數(shù)高，角膜薄，眼窩深的患者，其安全性、有效性及可預(yù)測性已被證實得到了實質(zhì)性的提升。兩種手術(shù)方式均可以并值得在臨床中推廣應(yīng)用。

4 結(jié)語

綜上所述，兩種手術(shù)方式均安全有效，但SMILE組患者的術(shù)后視覺質(zhì)量及生物力學(xué)特性可能優(yōu)于LASEK組患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性低于LASEK組。但這些文獻報道的都是短時間、小樣本量的研究，在未來的日子里，還有待更長期、大量本、更加全面的對比研究來判定兩種手術(shù)的遠期效果。