孫麗平治療小兒食積咳嗽經驗

張馨蕊，孫麗平

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

咳嗽是以咳嗽陣作為主癥的肺系疾病。由食積導致的咳嗽稱為食積咳嗽，古時又稱“食咳” “積嗽”等。有關食積咳嗽概念，首見于明朝秦景明的《脈因證治》“食滯中焦，不能運化，成痰成飲，痰火上升，則咳嗽之癥作矣”。歷代醫家亦對其有詳盡論述，《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣·咳嗽門》中明確提出“食積生痰熱熏蒸，氣促痰壅咳嗽頻”，并注曰：“積嗽者，因小兒食積生痰，熱氣熏蒸肺氣，氣促痰壅，頻頻咳嗽。”食積咳嗽一般起病緩，病程長，正如《素問·咳論篇》所說：“久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹滿，不欲飲食，此皆聚于胃，關于肺”。 近年來， 隨著社會經濟發展，生活水平不斷提高，部分小兒喜肉食者日漸增多，且自制能力較差、飲食不知節制，故食積咳嗽多有發病。臨床上，小兒以脾常不足，肺常虛為特點，平時乳食雜進，貪食無度，致使肺胃負擔過重，日久傷損[1]。

食積咳嗽相當于現代醫學的胃食管反流性咳嗽。胃食管反流病（gastroesophageal ref l ux disease，GERD）是指胃內容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和并發癥[2]。由GERD導致的慢性咳嗽即為胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal ref l ux cough，GERC），是胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征[3]。患者有明顯的進食相關性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療：服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20 mg，2次/d），治療時間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷胃食管反流病。

孫麗平教授治療小兒食積咳嗽經驗頗豐，療效顯著。現將導師治療該病經驗總結如下。

1 臨床表現

食積咳嗽多以咳嗽為主要癥狀，咳吐黃痰或喉間痰鳴，并伴隨積滯癥狀如腹脹、納呆、噯腐、口中異味、手足心熱、便秘等。《丹溪治法心要·咳嗽》曰：“五更嗽多者，此胃中有食積，至此時流入肺經” 。由此可見，食積咳嗽以夜間或黎明咳嗽為主，并伴見食積郁熱的表現。古人云“胃不和則臥不安”，由食積導致的咳嗽臨床亦可見夜眠欠安；食滯中焦，郁而化熱，里熱外蒸，腠理開泄，易感外邪，可見鼻塞、流涕等表證[4]。

2 病因病機

孫麗平教授認為，小兒食積咳嗽病因無外乎內外二因。內因責之于偏食挑食或經常食用辛辣炙煿，或濫用各類補品；孕母過食肥甘厚味，患兒出生后胎毒熱盛；外因責之于患兒居住環境溫度過高，衣被過厚有關。《素問·咳論》曰：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪因而客之，則為肺咳”。可見肺與脾胃之間關系密切，發病時相互影響。脾乃肺之母，積熱聚于中焦脾胃，脾氣受損運化失常；母病及子，傷及肺系，肺的防御功能受損，易感外邪而生咳嗽[5]。《癥因脈治·咳嗽總論》載：“膏粱積熱，熱氣聚于中焦，陽明受熱，肺被火刑，則積熱咳嗽。”由于小兒脾常不足這一因素，脾胃運化功能未能健全，加之乳食不能節制，常導致飲食積滯，停留于中焦，郁久而化痰化火，火熱之氣熏蒸，痰熱之邪中阻，導致脾胃之氣阻遏，上干于肺，影響肺之宣發肅降功能，以致肺氣上逆作咳。又因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰飲內生，阻遏肺氣，以致宣降失調，上逆為咳[6]。

3 治法方藥

對于食積咳嗽的治法方藥，古代醫家早有論述。《醫學入門》載有：“食咳，因食積生痰，痰氣沖胸、腹滿者，二陳湯加厚樸、山楂、麥芽。”《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣·咳嗽門》有“積嗽者，因小兒食積生痰……便溏者，以曲麥二陳湯消導之”之論。導師在繼承國醫大師王烈教授“熱毒理論”的基礎上加以創新，在清熱消積止咳的同時，兼以顧護脾胃。選用保和丸合瀉黃散加減治療。藥用黃芩、生石膏、陳皮、茯苓、梔子、神曲、山楂、萊菔子、甘草。以黃芩、生石膏為君藥，清熱消積治其本。以陳皮、茯苓、梔子為臣藥，配合君藥健脾化痰、利肺止咳。佐以神曲、山楂、萊菔子健脾和胃、消積化食。使藥甘草清熱解毒、祛痰止咳、調和諸藥。中醫認為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“脾土為肺金之母，母病及子，瀉母補子”。孫麗平教授以消食導滯、化痰止咳為大法。既清母臟脾胃郁熱消食積，使熱痰化生無源治其本；又利子臟肺氣化痰止咳治其標，從而達到標本兼治。注重消導以清除內熱，使臟腑陰陽平衡，外邪不易來犯。同時重視患兒飲食調護，少食肥甘厚味、辛辣油膩之物，多以蔬菜軟爛易消化食物為主；母乳喂養的嬰兒，起初按需喂養，隨后建立定時定量哺乳規律，切不可飲奶無度。衣著適當，小兒為純陽之體，切記過分保暖。正如萬全所云： “小兒諸疾，調理之法，不專在醫，唯調乳母，節飲食，慎醫藥，使脾胃無妨，則根本常固矣”。

4 病案舉例

于某，男，19個月，2017年11月26日初診。患兒間斷咳嗽20 d，就診時咳嗽、咳后嘔吐黃色黏痰，以晨起夜間為重；患兒體態偏胖，平素嗜食肉類，伴有口臭，手足心熱；納尚可，寐欠安，大便干結，4日1行，小便黃。查體：體溫 36. 8 ℃，扁桃體無腫大，肺部聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音，其余未聞及異常。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。實驗室檢查：血常規正常，肺炎支原體、衣原體抗體陰性。中醫診斷：咳嗽，食積咳嗽。治法：消食導滯、化痰止咳。方藥：黃芩10 g，石膏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，梔子3 g，神曲10 g，山楂10 g，萊菔子10 g，甘草5 g。煎服法：上藥水煎取汁300 mL為1劑，共4劑服用8 d，早中晚3次分服。2017年12月3日2診，前癥好轉，咳嗽、口臭明顯減輕，納可、寐安；大便干，2日1行，小便稍黃。心肺正常，舌紅、苔薄黃稍膩。前方去生石膏，加火麻仁、郁李仁繼服3劑，煎服法同前。2017年12月10日3診，前癥明顯好轉，白天偶有咳嗽、少痰；納可、寐安、大便稍干，1日1行，小便可；心肺正常，舌淡紅、苔薄黃。前方去郁李仁，加蘆根繼服2劑，煎服法同前。2017年12月15日4診，前癥大愈，納可、寐安、二便可，舌淡紅、苔薄白、心肺正常。囑患兒家長注意日常飲食護理，多食蔬菜水果、軟爛易消化食物；忌食肥甘厚味、辛辣炙煿之品。

按：孫麗平教授認為小兒脾常不足，過食肥甘厚味，則克伐脾運，運化無力。該患兒平素嗜食肥甘厚味，積久難化，故而生積；積久化熱，肺被火刑，則積熱咳嗽；胃熱上沖，故口中異味；積熱搏結，氣機不暢，則見腹脹、便秘。導師用方以保和丸合瀉黃散加減治療，消食導滯、化痰止咳。2診患兒病情減輕，主證未變，故在原方基礎上去生石膏，以免清熱苦寒之品克伐脾胃；加火麻仁、郁李仁以潤腸通便。肺和大腸相表里，大便通暢，腑氣通降，有利于肺的肅降。3診患兒偶有咳嗽少痰、大便仍稍干，前方去郁李仁加蘆根，以潤肺生津，潤腸通便。4診時病情已愈，囑家長重視日常護理，合理膳食，養成良好飲食習慣，科學育兒。食積咳嗽是咳嗽的一種特殊分型。食積屬消化不良范疇，常以腹脹、反酸為主要癥狀，胃酸及內容物逆向流動，形成氣液性返流物（細微顆粒或霧狀物），可對食管上端鄰近器官鼻、咽、喉、氣管及肺組織的侵蝕刺激而引發咳嗽、喘息等呼吸道癥狀[7]。朱富華創建了食積動物模型，提出“食積可使巨噬細胞吞噬指數和百分比顯著降低，從而影響到非特異性免疫，誘發感染而發生咳喘”，這可能是食積誘發小兒咳喘的機制[8]。由于小兒脾常不足的生理特點，加之飲食不節，故易患此病。孫麗平教授認為此類咳嗽不同于外感引起的咳嗽，單純宣肺止咳治療效果欠佳。其發病前患兒多有過食肉類、少食蔬菜、飲乳較多、素食甘甜、零食等習慣，臨床表現多為先有食積后發咳嗽。同時導師指出，食積咳嗽發病多與家長喂養不當有關，故治療本病應重在養護預防，遵《醫宗金鑒》所言“食貴有節，乳貴有時”，“五谷為養、五果為助、五畜為益、五菜為充”，忌飲食偏嗜“食肥生痰、食辣傷肺”。囑咐其勿使患兒過食膏粱厚味，少吃零食飲料，以五谷雜糧為主食。防止食積內生，脾病及肺，母子同病。此正如明代萬全所說：“調理脾胃者，醫中之王道也，節戒飲食者，卻病之良方也”[9]。