蘇州地區下呼吸道感染支原體感染的流行病學分析

孫靖周 湯奕雯 任思遠

【關鍵詞】下呼吸道;支原體;流行病;感染

肺炎支原體（MP）是一種常見的非典型細菌性病原體，由它引起的支原體肺炎常見于兒童和青少年，占住院兒童社區獲得性肺炎的10%～20%，可引起支氣管擴張、腦炎、Stevens-Johnson綜合征等嚴重的并發癥，在夏秋季節進入患病高峰。因此是引起兒科醫生廣泛關注的問題。為了更全面的了解支原體肺炎以進行預防和治療，我們對蘇州大學附屬兒童醫院從2016到2018年接收的呼吸科住院兒童進行統計學分析，了解其中支原體感染的流行病學和臨床特征，來了解蘇州地區兒童社區獲得性MP感染的情況。

方法

1.1對象選取2016年1月-2018年12月蘇州大學附屬兒童醫院呼吸科住院的患兒，所有人選患兒符合下呼吸道感染的診斷標準，通過檢測痰MP-DNA，患兒分為MP感染組和非MP感染組，兩組分別為743例和5240例，平均年齡為26月。

1.2檢測方法

1.2.1多病原檢測人院24h內吸取痰液。用一次性吸痰管送人患兒鼻腔5～10cm，利用負壓吸取痰液1～2ml，分為3部分：運用直接免疫熒光法檢測呼吸道合胞病毒、流感病毒A和B、副流感病毒1-3、腺病毒;聚合酶鏈反應（PCRs）檢測人類偏肺病毒和博卡病毒;痰培養檢測細菌。

1.2.2痰MP-DNA檢測取上述痰液標本，經震蕩、離心、去上清，加人裂解液提取DNA，再進行PCR擴增，引物及探針來自于廣州達安基因股份有限公司。探針結合序列位于上游引物與下游引物之間。在特異性雜交熒光探針的5端結合熒光發光基團（FAM），在3端結合熒光吸收基團（TAMRA）。將樣品（標本和質控品）上清液2μ1或直接加人陽性定量參考品于反應管中，8 000 r/min，離心半徑9.5cm，離心數秒，放人儀器樣品槽。循環溫度設置：93℃2min，93℃45 s→55℃60 s→10個循環，93℃30s→55℃45s→30個循環。熒光采集點設置55℃45 s。熒光定量PCR的結果以Ct值顯示，反應結束電腦自動分析結果。根據質控品所得數據分析并調節基線起始值和閾值，使標準曲線圖達到最佳，線性相關系數r>0.97。結果判定：①如果增長曲線不呈s型或Ct值=30，則判樣品的MP-DNA含量小于檢測極限，結果為陰性。②如果增長曲線星s型且ct值<30，結果為陽性。若樣品的C<5.00E+002，則痰液的DNA含量<2.5×10基因拷貝/ml，5.0×10≤C≤5.0×10，則痰液的DNA含量=5×l0;若樣品C>5.00E+008，則痰液的DNA含量>5×10。

1.2.4淋巴細胞亞群檢測取外周血1～2ml，肝素抗凝，每管100μ1全血中加人花青藻紅素-5（PE-CY5）標記抗CD3+抗體、抗CD19+抗體，異硫氰酸熒光素（FITC）標記CD4抗體、抗CD23+抗體、抗CD25+抗體，藻紅朊（PE）標記抗CD8+抗體，輕輕混勻后暗室下孵育，然后加入溶血素（OptiLyse）裂解紅細胞，輕輕混勻后再次暗室下孵育，經離心、洗滌后流式細胞儀上進行分析。詳細步驟見試劑說明書。試劑盒由法國IMMUNOTECH公司提供，儀器為美國BECKMANCOULTER公司的流式細胞儀。

1.3統計學分析數據分析采用SPSS軟件包。計數資料以百分比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，不滿足條件采用Fisher確切概率法。計量資料以均數±標準差（π±s）表示，經正態性w檢驗和方差齊性檢驗，兩兩比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

研究人群本次研究共錄5983名確診下呼吸道感染兒童，支原體感染患兒共為743（12.4%）例，支原體陽性患兒的年齡中位數為2（四分位距（IQR）1.0-5.0）歲。其中444（59.8%）例為男性患兒。與<1歲組（8.1%）相比，3-<5歲組（14.4%）和/>5歲組（28.8%）患兒支原體感染的陽性率更高（P均<0.01，見表1）。2016-2018年期間全年均可檢測到支原體感染，在夏季達到高峰（見圖1）。

臨床特點臨床癥狀方面，與非支原體感染的患兒相比，MP陽性患兒更易出現發熱癥狀（71.33%vs.51.56%，P<0.001），較少出現喘息（25.71%vs.41.74%，P<0.001）、流涕（25.3%vs.38.89%，P<0.001）、嘔吐/腹瀉（20.46%vs 24.39%，P=0.019）、聲音嘶啞（0.67%vs.1.95%，P=0.014）。體格檢查方面，與非支原體感染的患兒相比，MP陽性患兒更易出現呼吸音降低（9.42%vs.1.89%，P<0.001），較少出現呼吸困難（2.69%vs.4.92%，P=0.007）、氣促（5.79%vs.10.86%，P<0.001）、紫紺（1.35%vs.2.71%，P=0.027）（見表2）。

實驗室檢查與非支原體感染的患兒相比，MP陽性患兒中心粒細胞百分比（51.1±29.15vs.42.87±26.17，P<0.001）、c反應蛋白（13.85±22.68vs.11.73±31.94，P=0.081）更高，白細胞百分比（9.27±4.34vs.10.51±5.33，P=0.011）、血小板百分比（335.52±123.81vs.366.13±139.62，P<0.001）、丙氨酸轉氨酶百分比（22.82±28.06vs.28.06±51.17，P=0 006）更低（見表2）

影像學檢查與非支原體感染的患兒相比，MP陽性患兒更易出現肺部積液（7.27%vs.1.39%，P<0.01）、單側大葉性肺炎（26.78%vs.3.72%，P<0.01），較少出現支氣管肺炎（42.93%vs 63.32%，P<0.01）（見表二）。

混合感染在743名MP陽性兒童中，295名（39.7%）患兒存在混合感染，在MP陽性兒童中，180例（24.2%）合并病毒感染，164例（22.1%）合并細菌感染，48例（6.5%）同時合并細菌和病毒感染。當按年齡分層時，5歲以下兒童（34.4%vs.24%;P<0.05）更容易出現混合感染。（見圖2）

討論

支原體是1898年NOCARD等發現的一種大小介于細菌和病毒之間且缺乏細胞壁的原核微生物。直徑50～300nm，結構簡單，能通過細菌濾器，是可以在無生命的人工培養基上生長繁殖的最小微生物。引起兒童社區獲得性肺炎的支原體主要是肺炎支原體，通過飛沫或氣溶膠傳播。肺炎支原體感染人體后潛伏2～3周，兒童一般以發熱，干咳起病，10%～15%病例發生少量胸腔積液。由于早期沒有明顯的體征往往容易被家長忽視而得不到及時治療，且肺炎支原體除引起兒童原發性非典型肺炎外，還可以引起一系列嚴重的肺外疾病，比如神經系統，血液系統，消化系統等癥狀。所以肺炎支原體的早期，及時的診斷在臨床尤其重要。本研究通過聚合酶鏈反應PCR技術測定痰液中的MP-DNA，并對檢測結果分析，分析如下：

本研究共收集蘇州大學附屬兒童醫院2016年至2018年三年期間5983例下呼吸道感染住院患兒，并對這些患兒進行支原體感染的相關檢測。結果如下：MP陽性率為12.4%，年齡中位數為2歲左右，且夏季為發病高峰。既往認為MP感染好發與5歲以上兒童，但隨著近來檢測手段的提高，眾多研究發現5歲以下（特別是兩歲左右）兒童MP感染也比較多見，與本研究結果一致5-6。其原因可能是幼兒免疫功能低下，家庭中若有成員感染支原體就容易傳染給幼兒：另外夏季高溫，在室內人員密集場所，尤其是有空調的場所易引起支原體交叉感染。因此建議兩歲左右的幼兒在夏季盡量少去公共場所，防止交叉感染。必要時可以佩戴防護口罩。若家庭成員中有人感冒，也應戴口罩并且多洗手，盡量與幼兒減少接觸。

一般肺炎患兒都會有相應的臨床表現，如發熱，咳嗽，流鼻涕，肺部可以聞及干濕啰音。而支原體感染的患兒臨床表現不典型，還可以引起一系列嚴重的肺外疾病，如以皰疹、斑丘疹、結節性紅斑為主的皮膚損害;以嘔吐、腹瀉和肝功損害為主的胃腸道系統紊亂;心肌炎及心包炎為主的心血管系統病變;以溶血性貧血為主的血液系統損害;以多發性神經根炎、腦膜腦炎及小腦損傷為主的中樞神經系統損害等。本研究發現支原體感染患兒與非支原體感染患兒的臨床癥狀有明顯不同。MP陽性患兒更易出現發熱癥狀（P<0.001有統計學意義）說明發熱是—個較常見的癥狀，某些重癥支原體感染會引起長期發熱，因此長期原因不明的發熱患兒也應該考慮到支原體感染。本研究中MP陽性的肺炎患兒較少出現喘息（P<0.001）、流涕（P<0.001）、嘔吐/腹瀉（P=0.019）、聲音嘶啞（P=0.014）等癥狀，與非MP感染肺炎患兒相比之下P均小于0.05，具有統計學意義。在體格檢查方面，與非MP感染的患兒相比，MP陽性患兒更易出現呼吸音降低（P<0.001）有統計學差異，說明MP感染之后常常會引起大葉性肺炎，支氣管腔有塑形痰栓堵塞導致管腔通氣不暢從而引起呼吸音降低，因此在某些臨床肺炎患兒在肺部聽診時出現呼吸音降低也應該考慮到MP感染的可能。本研究中發現MP肺炎患兒較少出現呼吸困難（P=0.007）、氣促（P<0.001）、紫紺（P=0.027）等現象，說明MP感染引起的肺炎大多數為輕度肺炎，較少引起呼吸衰竭等重癥肺炎的表現。

本研究發現在743名MP陽性兒童中，295名（39.7%）患兒存在混合感染，可能與MP的發病機制有關。MP感染引起肺炎的主要發病機制可能與MP直接侵入和自身免疫反應有關7。MP感染后會引起肺炎患兒免疫功能紊亂甚至低下，因此MP肺炎患兒部分會存在混合感染。在MP陽性兒童中，180例（24.2%）合并病毒感染，164例（22.1%）合并細菌感染，48例（6.5%）同時合并細菌和病毒感染。說明這些情況除了與免疫功能紊亂有關外，還有可能與細菌病毒的特征和流行特點有關。當按年齡分層時，5歲以下的MP陽性兒童比其他年齡段的MP陽性兒童更容易出現混合感染。這也與5歲以下兒童免疫功能未發育完善有關。

綜上所述，MP感染在下呼吸道感染患兒中比較常見。夏季是MP感染的高峰季節，建議兒童少去公共場所，在必要時做好防范措施，防止交叉感染。在臨床治療中，如果單一的抗MP感染治療效果不理想，臨床醫生應考慮混合感染的可能。