互聯網+助推社區血液凈化中心發展

周貝檸 鄭璇 周昌娥 殷瑩 李莉

【關鍵詞】血液凈化;社區血液凈化中心;醫聯體;專科聯盟;互聯網+平臺;質量控制;同質化管理

十九大報告中提出全面深化醫療改革，積極推進建立分級診療機制，區域醫聯體建設是切實解決百姓“看病難”問題的重要舉措;以技術幫扶的方式，實行優質醫療技術資源共享;為探索非主營業務資源有效整合的方式，實行專科共建或專科聯盟的發展模式，系列的醫聯體或醫療聯盟，血液凈化透析聯盟應運而生。血液凈化透析聯盟是由具有腎病內科及血液透析中心的醫院為主導、擁有先進的診療技術和診療設備、具有管理人員的診療體系、擁有豐富的血液凈化治療臨床經驗及規范化操作、可高標準高質量地開展血液透析、血液濾過及血液灌流等治療。為了實現醫聯體上下貫通的互動銜接機制，構建更加完整的醫療服務體系，我們以信息系統為輔建立了一套血透聯盟互聯網+平臺的標準體系，達到三級醫院直接通過平臺對社區血液凈化中心的垂直管理，從而解決社區血透中心質量控制參差不齊、社區基層醫護能力提升不足、醫療資源無法共享、分級診療實施困難等一系列問題。

1背景目標

在中國，社區透析得到了有利的政策支持。我國2012年《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》正式將血液透析納入大病保險補償政策的范圍。2013年，大病醫保進一步擴容，明確規定對于符合相關條件的貧困人群可以額外獲得15%的民政醫療救助基金，合計報銷比例不低于90%。2014年，國家衛計委醫管局發布了《關于征求獨立血液透析中心管理規范和基本標準意見的函》，對以下三個方面作出了顯著的政策傾斜：①在建立透析中心的必需條件方面，不再將條件嚴格局限為擁有腎內科的二級以上醫院，只要求10公里范圍內有二級以上綜合醫院，并簽訂透析急性并發癥服務協議就可允許建立透析中心;②對于獨立透析中心的其他輔助科室，均可外包;③腎內科高級醫師允許在獨立透析中心多點執業等。全國各地在政策的號召下，逐漸拉開了建設社區透析中心的帷幕。目前，我市的社區血透中心由2015年的6個逐漸壯大為16家。

2實施過程

構建D2D+CQI線下常規血透聯盟管理模式亞專業組D2D（doctor to doctor）結合持續質量改進（continuous quality improve-ment，CQI）工作方式：①定期亞專業組查房，以透析質量控制目標分成6組，循環進行，包括腎陡貧血、慢性腎臟病礦物質與骨代謝紊亂、感染與營養、容量控制、血管通路、透析相關心血管并發癥。②以CQI方式滾動進行醫療質量季度總結、評估及診療內容調整;③針對高危患者的不良事件加強防控和疑難危重癥患者雙向轉診;④其他輔助內容包括：根據透析需求，轉診下沉;人才梯隊建設，進修醫師專科培訓;開展區級繼教項目，醫療聯盟團隊集體培訓，重點解決臨床疑難問題;組織聯盟單位醫護患教育會，普及疾病知識，提高知曉率和依從性。

3成效評價以社區血液透析中心維持性血液透析患者為例，我們選取患者自我管理水平為評價基準，應用（sMSH）量表，通過透析充分性、營養狀況兩個維度對互聯網+平臺入組患者進行平價。①透析充分性：采用KT/V值評價透析充分性，KT/V≥1.3則為透析充分性達標。Kt/V=-Ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，Ln是目然對數;R是（透析后BUN）÷（透析前BUN）;t是1次透析的時間，用h表示;UF是超濾量，用升表示;W是患者透析后體質量，用公斤表示。②營養狀況評估：通過檢驗血液中白蛋白濃度來評估營養狀況。數據顯示，應用血透聯盟互聯網十管理的人組患者透析充分性和容量狀況均優于改善前，且優于對照組，營養狀況改善效果尤為明顯，包括體重、收縮壓、舒張壓、脈壓差均與對照組相比差異，具有統計學意義。見表1。

4討論

血透聯盟互聯網+平臺的應用充分體現了以患者為中心，全面提升患者的就診體驗的思想，力求為患者提供“精”而“全”的醫療服務。構建血透聯盟互聯網十平臺的另一目的是借助互聯網實現醫療服務轉型升級，即從以醫療機構和醫生為中心的傳統醫療模式轉變升級為以醫療服務需求者為中心的新型醫療服務模式，從而達到醫療模式去中心化的目的，實現醫療信息準確到位，促使患者主動參與疾病的自我管理。充分利用“云大物移”等現代信息技術，將第三方服務資源有效整合，提高疾病風險的前瞻性，變被動醫療為主動醫療，以慢性腎病患者的多種醫療需求為中心，提供全方位、個性化的精準健康管理。

5小結

應用互聯網十平臺對血透專科醫聯體或聯盟實現線上與線下無縫隙結合的垂直化管理，在其他專科醫聯體的體系構建過程中有借鑒意義，對專科發展與分級診療起到了“四化四同”的作用：科室管理同質化、業務指導信息化、專科幫扶垂直化、學科發展多元化;思想同心、目標同向、行動同軌、落實同步。