加快打造“健康濟南”背景下農村醫療保障體制實踐研究

摘 要：黨的十八屆三中全會明確提出要“建立更加公平可持續的社會保障制度”，“整合城鄉居民基本醫療保險制度”，城鄉居民醫療保險制度的一體化不僅是發展趨勢更是目標任務。十八屆五中全會更是指出：推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實行醫療、醫保、醫藥聯動，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度，實施食品安全戰略。“十三五規劃”提出的建設健康中國與每個人都息息相關，要全社會參與，共建共享。政府應加大宣傳力度，提高全社會對農村醫療保障制度的認識。改進新型農村合作醫療籌資機制。切實加強對農村醫療保障制度的科學管理，提高基金使用效率，加強基金的監督。根據各地財政經濟發展水平，差別化推行大病統籌、小病兼顧的模式。加強對定點醫療機構的投入和建設。補齊農村醫療保障制度短板，全方位提升管理水平。

關鍵詞：健康濟南;農村醫療保障體制;城鄉一體化

改革開放后，作為社會主義市場經濟體制的重要組成部分，我國在農村建立了新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，一定程度上滿足了廣大農民對于醫療保障制度的要求，構成了現行農村醫療保障制度的基礎。黨的十八大以來，隨著城鄉一體化進程的加快，黨中央國務院對農村醫療資金大幅增加，統一城鎮職工基本醫療保險（職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（城居醫保）和新農合，建立了統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，提高了農民醫療保障水平，有利于農民享受更好地醫療保障服務，極大地推動了社會公平。但是要實現城鄉兩大醫療保障體系的統一，需要巨大的財政投入和體制的改革，近幾年來在地方上是否能夠很好的執行，使廣大農民真正得到實惠，需要通過實證的方式對實際執行過程進行研究。本研究通過對于健康濟南背景下的農村醫療保障體制進行研究，來探討這一問題。

1 濟南市農村醫療保障體制的運行分析

2014年9月，濟南市發布不區分城鄉群眾的《居民基本醫療保險實施辦法》。在這個文件中，濟南市政府要求居民繳費標準分別為80元、100元、300元，由居民按照自身經濟條件和需要自愿選擇。同時，棗莊也發布了《居民基本醫療保險暫行辦法》，合并兩大醫療保障體系，繳費標準統一為100元。也是在這個月，青島發布《青島市社會醫療保險辦法》。次年10月，濰坊市新聞發布會，就統籌兩大醫療保險制度向公眾介紹了相關政策。2014年底，山東省兩大醫療體系統籌基本全部實現，于2015年1月1日起新的政策正式實施。與此同時，濟南市還發布了 《關于開展居民大病保險工作的意見》（魯政辦發〔2014〕13號），這一文件中提出確定在山東省全面推開建立城鄉群眾大病保險制度。從當年實施情況來看，居民大病保險比較好的保障了城鄉群眾的就醫看病，維護了群眾的利益，制度本身也比較合理，可以長期執行。

城鎮居民醫療保障和新農合正式合并，報銷方法發生改變。城鎮居民醫療保險和新農合合并后，將實施統一的居民醫療保障制度，統一參保范圍和項目、統一籌資標準、統一基金管理、統一待遇標準、統一信息管理、統一經辦流程。整合之后，還有助于解決一個問題，就是一些難以被兩大醫療體系囊括的群眾，如在農村生活的沒有農村戶口的群眾、城市無業人員等的醫療保障問題。居民可按照統一的標準繳納參保費用，并享受相同的待遇。城鄉居民醫保統籌后，參與到醫療保障制度的城鄉居民在相關醫療單位看病花費的門診費用，可以報銷50%以上。住院費用中，城鄉居民報銷比例在百分之七十左右，目標是在2015年達到四分之三以上，最高支付限額能夠提高到人均年收入的八倍以上。通過實施城鄉居民醫保整合，實現相關管理部門和實際經辦部門相一致，有利于資金利用效率的降低，防止出現重復參保、遺漏參保等問題;打破城鄉居民身份限制，在報銷的藥品、門診費用上，醫療設施配備上實現統一，保證城鄉居民公平享有醫療保障服務;兩大統籌之后，由各地市統籌，由市政府統一布局，確定醫療單位，運用互聯網技術實現網上即時結算，更加方便了群眾看病報銷。

城鄉居民醫保實現統籌后，真正實現了城鄉互惠，都提高了醫療保障水平。2014年，按照省政府一些文件的規定，群眾醫療保障水平是400元人民幣以上，國家出資應該在百分之八十以上;次年，應該更進一步提高五十元人民幣，政府負擔其中的百分之八十以上。城鎮居民保障水平不但不會降低，甚至還會享受到原來新農合的一些利好政策。例如按照以前新型農村合作醫療制度的規定，農民發生大病后涉及20種，參保者不僅可以按照原先規定在新農合中進行一次報銷，而且可以進一步享受大病保險的報銷政策，進一步提高了保障水平，這一政策實施后，甚至使保障水平高于原來的城鎮保險。同時，新農合在報銷目錄等方面也進一步擴大了范圍。2014年，新農合的藥品報銷目錄有1127種，城鎮居民的藥品報銷目錄近2500種，2015年實施新醫療保障后，將執行后者藥品報銷目錄。參加到醫療保障體系的農村人口藥品報銷范圍明顯擴大，是原來的兩倍以上。城鄉居民醫療保障合并后，整體上有利于農民醫療保障水平的提高，但是也出現了一些問題。

1.1 農村醫療保障基礎設施仍然薄弱

農村衛生醫療保健設施嚴重不足，缺醫少藥現象普遍。存在定點醫院不方便、水平偏低、監管缺失現象。廣大農村的醫院、醫生、護理人員隊伍等水平、素質與城市地區差距很大。有些農村仍然缺乏具有執業資格的具有合格素質的醫護人員，醫務室設施簡陋，長此以往，農民看病就不傾向于在本村醫務室，而舍近求遠到附近鎮上的醫院或者通過個別口碑比較好但是沒有執業資格的民間醫生。原因是這些更便捷，看病成本也更為低廉，甚至效果更好。而官方的醫療單位往往費用高，醫療效果未必好，實際上不利于農民看病。另外，有些體制內的醫療機構基礎設施薄弱，醫療事故頻發，農民喪失了對他們的信任，甚至出現腐敗問題，管存在漏洞。有些醫生服務意識欠佳，或對新型農村合作醫療制度沒有基本認識，濫用合作醫療藥品目錄和鄉村醫生基本用藥目錄，造成了一些過度醫療，甚至是醫療事故問題。

長期以來，農村衛生基礎設施滯后，鄉鎮衛生院房屋破舊，缺乏合格的醫護人員，并且很多醫護人員調動到了城市，造成隊伍素質不斷下降，在農民不斷增長的醫療需求面前，缺口越來越大。在現實中，就不可避免的出現一些嚴重醫療事故，耽誤就醫時機，甚至引發農民對于最基層醫療單位的不信任感。但是，如果農民不去基層醫療單位，而選擇去更高一級別的位于城市的醫院，他們必須選擇天價的醫療費用，這就陷于一種兩難狀態。最終導致了一些農民，在大病面前選擇不就醫。

1.2 某些地方農民對政策認知片面造成參與率低

新型農村合作醫療的主要保障對象是農民，這一群體一個重要的特征在于知識水平比較低下，缺乏了解國家政策內容的基本能力。雖然山東省范圍內參加“新農合”的農民很多，但主要是通過行政手段實現的，中間存在方式方法比較單一，甚至是簡單由基層鄉鎮、村委墊付的。很多農村人口對“新農合”并不信賴，不積極參加。一些農民即使參加了，也并沒有認識到，這一制度本質上是一種社會保險，宣傳工作對于這一問題基本上停留在形式上。更重要的是一些具體政策執行等問題，農民根本沒有概念，也為后來在賠付過程中農民產生過高期望，發現一些病種不予賠付的時候，會有上當的心理，造成了惡劣影響。

同時，制度設計對象不了解制度本身的具體政策也與這一群體本身的特點有關系。醫療保障制度對象涉及中小學生，少年兒童，城鎮失業人群，這些人群往往比較缺乏醫療保障意識，文化水平并不高，對于知識的掌握有困難。隨著城市化的進程加快，這些人群在不斷擴大。比如說，城市農民工家庭的醫療保險問題，在各地區做法不一，有的地區就沒有列為保障對象;失保險問題值得關注，很多失地農民以及“農轉非”人口等不愿意參加農村醫療保障制度。

1.3 制度設計繁瑣

在目前的政策做法中，農村人口要先付費，然后到相關機構進行報銷。這造成部分農民放棄本應該享受的大病醫療政策。這種情況下，如果醫療費用較高，一些農民籌資和先進支付能力有限，還是不能承受醫療負擔，降低了農民對于“新農合”的認同。即使是在后面的報銷過程中，必須經過很多步驟，對于農民這樣一個知識水平、素質都比較低的群體來說，制度交易成本過高，所以現實中有些農民因為不會報銷，而放棄了享受政策。同時，一些合并后醫療保障制度管理也存在缺陷，監管制度不嚴格，造成了腐敗的可能，不利于制度的長期有效運轉。

目前的“新農合”的報銷程序仍然非常復雜。與城鎮醫療保障制度相比來說，城鎮居民可以直接通過抵押的方式支付部分醫藥費，也可以自己付現金先行繳納醫療費，然后報銷。但是農村必須先墊付，因為農村居住形態比較分散，一些村莊沒有相關的金融或者結算機構，來回的行程比較遠，如果一天辦不完還會產生住宿費，這樣成本就高出很多，而這些家里有大病家屬的農民又特別缺乏勞動力，很多農民對此怨聲載道。

1.4 政府管理效率不高，基層經辦部門工作繁重

目前的制度并沒有規定自省以下的各級地方政府出資比例，這樣就給制度帶來了運轉上的漏洞。目前“新農合”各地方交費數額不統一、交費時間不統一、收費人員不統一、收費時是否告知不統一、收費時是否簽合同不統一、報銷起付線不統一、封頂線不統一、報銷比例不統一、報銷項目不統一、不予報銷的項目不統一、報銷所需證據不統一、轉院制度不統一，造成整體制度監管難，醫療水平保障難。新農合制度的主體是農民，城鎮居民醫療隨著城鎮職工、城鎮居民醫療保險參保居民人數的不斷增加，醫療保險基層經辦人員數量不足，導致基層行政管理部門事務繁多，工作人員工作壓力大，工作質量打折扣，工作態度不積極。甚至一些地方沒有正式工作人員，都是臨聘人員或者合同制人員，這樣雖然可以暫時承接某些工作任務，但是政策水平不高，臨時觀念嚴重，經辦這種政策性強，復雜程度高的醫療保障制度，是十分不利于工作的高水平開展的。

1.5 城鄉服務管理制度缺乏銜接

隨著城鄉間流動趨于頻繁，異地就業、異地居住、短期旅游等情況越來越多，在異地就醫的人員也會越來越多。但是，全省各市發布的醫療保險政策文件、繳費標準、支付標準和待遇享受等存在著差異，暫時還沒有辦法一下子在全省范圍內實行異地就醫結算，實現異地刷卡看病，這給參保人員就醫看病帶來不便。在近些年的大規模城鎮化過程中，大量農民工進城務工，一些村莊出現“空心”現象。這些進城務工的農民大部分時間都是在工作生活在城市的，如果在城市生病，他們不可能回農村就醫，對他們來說，參加“新農合”不如參加城鎮居民醫療保險來的方便和實惠。即使要求他們參加“新農合”，他們生病之后，尤其是急重大病，他們肯定會去城市醫療條件比較好的醫院就醫，這樣就也無法享受到“新農合”的政策。所以，按照“新農合”規定的做法，參保者必須在指定的市縣，鄉鎮的醫院看病才能報銷，這些人就無法享受政策優惠，相反造成了困擾，制度實施的阻力很大。

2 健康濟南背景下完善農村醫療保障體制的對策建議

黨的十八屆三中全會通過了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，關于農村醫療保障工作要求健全城鄉發展一體化體制機制的改革舉措，推進城鄉要素平等交換和公共資源均衡配置，整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度。當前，農村醫療保障體制已經實現了與城市醫療保障體制的整合，但是從實際運行來看還存在各種問題。針對這些問題，總結地方上推進城鄉醫療保障制度的經驗，現提出對策建議如下。

2.1 政府應加大宣傳力度，提高認識

地方政府、衛計部門、人社部門、民政部門等要通過調查研究、座談訪談等科學方法了解農村人口的對“新農合”的看法和要求，廣泛宣傳農村醫療保障的政策，充分利用報紙、電視、互聯網等各種媒體渠道，幫助農民了解“新農合”的好處，增強提高農村人群的政策水平和風險意識，為農村醫療保障制度的實行營造良好的輿論氛圍。用貼近農民生活的語言、采取農民能接受的方式進行宣傳，讓農村人群了解“新農合”是真正有利于農民醫療保障的好制度，建立起農民對于“新農合”的信任感，提高農民對于“新農合”制度下辦事流程、報銷范圍、維權途徑等問題的了解程度。

2.2 改進新型農村合作醫療籌資機制

1）提高中央政府在醫療籌資問題上的責任。我國政府財政體制和稅收體制的特點，中央政府所掌握的財政和稅收遠遠高于地方政府，但是在社會公共事務的責任問題上，地方政府所承擔的責任卻多于中央政府，存在能力和責任“倒掛”問題。而作為醫療保障這一關乎中國普通老百姓切實利益的社會責任，應該由中央政府統籌，由地方政府整合一定會造成區域不公平。所以，為了消除區域不平等、保障“新農合”資金，中央政府都應加大對于“新農合”的投入，降低“新農合”對于地方財政的依賴，這是在現行財政體制下，新型農村合作醫療籌資的物質保障。

2）地方資金的來源應該以省為主。目前在既定的政策中并沒有明確省、地市、縣（區）之間的出資比例，由于制度設計上沒有清晰的權利與義務界定地方財政中省、市、縣（區）三級財政務的主要責任，造成籌資分攤上隨意性較大。因為當前財政和稅收制度下省級政府財力遠遠比地市、縣（區）雄厚，所以，地方投入以省為主更有利于保證“新農合”資金有效落實。

3）注重引入社會化資本進入“新農合”制度。隨著改革開放以來社會經濟水平的提高，很多企業及社會基金愿意投入社會保障制度，無償捐贈農村衛生事業。在籌資方式上，應該通過各種報紙、電視、互聯網等媒體廣泛宣傳“新農合”對農民、農村的意義，獎勵各種類型的捐贈、捐獻、贈予，在政府主導的基礎上采取多元籌資方式。根據不同區域經濟發展水平，可以制定不同的繳費方案和保障水平，這樣有助于不同收入水平的農民得到適應自身需要的保險服務，把保險方案的選擇權交給參保人手里，盡最大程度滿足不同農民的需要。此外，可以鼓勵和引導民營資本和其它社會資本特別是各種非政府組織的投資，進入醫療保險市場。

4）鼓勵農村人口繳納費用，確保籌資來源穩定。農村基于自愿而繳納的費用也是“新農合”制度很重要的資金來源，這部分資金最重要的就是要做到穩定，這就需要基層組織尤其是村（社區）兩委發揮作用。有些地方嘗試在農民自愿基礎上，經過法定程序，由村委會或者村辦企業代為繳納的方式是實踐中發現的好的做法。同時要加強“新農合”資金監管，不允許隨便濫用、挪用，防止資金風險。

2.3 嚴格執行，加強對基金使用過程的監管

1）加強對于“新農合”基金的使用效率管理，確保基金使用安全、有效。要確定合理的繳費水平，形成科學有效的報銷制度。在資金管理上注意實行收支兩條線，面對群眾實行一個窗口，報銷流程上以方便群眾辦事為中心。尊重經濟規律根據“新農合”總體情況確定各項支出、收入標準，建立科學的大病報銷制度，提高實際情況進行適當變化，既要防止支出過多而透支，又不能因報銷比例過低而使基金沉淀，降低資金使用效率。

2）探索先行墊付醫療費制度。一些農民由于大病涉及金額高，先行付出資金同樣存在很大困難，所以真正提高“新農合”資金使用率，應該嘗試建立先行墊付醫療費制度。在每年的全部基金到位后，可以將其基金總額的一半分別預付到各定點醫療機構的合作醫療基金專用賬戶上，作為定點醫療機構對參保農民報銷部分的預支。

3）建立由參保人、各級政府、行政管理部門、相關專家共同參與的“新農合”基金監管機構，保證制度在陽關下運行。健全簡便有效、廉潔公開的基金運行管理辦法，在基層實現“新農合”資金公示制度，要求把“新農合”繳費、支出情況作為基層農村村務公開項目之一，建立參保人監管長效機制，在縣鄉層面定期公開資金使用情況，接受管委會和監委員的監督。保證農民的知情權和監督權，建立公示制度，人社、財政、審計部門定期聯合進行監督，同時建立農民投訴制度。

2.4 差別化推行大病統籌、小病兼顧的模式

“新農合”制度的一個重要內容就是重大疾病，基金中的很大部分是用來支付住院費用和大病醫療報銷費用的。根據目前的經驗，“新農合”醫療模式有三種，第一種是只保大病醫療費用和住院費用，第二種是既保大病，又保基層門診費用，第三種是涵蓋大病、預防保健費用，或者是保大病和健康體檢費用。“新農合”制度可以提供這些方案供參保人選擇，參保人根據自己的經濟水平、支出能力、醫療消費水平，由當地選擇更為合理的模式，加強醫療救助與基本醫療保險、大病保險的銜接。在社會老齡化進程加快的背景下，農村實際上對普通非大病的基層門診也同樣需要，在這些病種上一些群眾花不起錢，甚至為了省錢買價格低廉的不合格藥品，誘發了大病的發生。所以，“新農合”制度僅保大病是不夠的，為此有必要在大病保險基礎上進一步擴大農村普通門診、小病預防等方面的投入。

2.5 加強對定點醫療機構的投入和建設

政府應該不斷把更多的醫療保障資源投入到農村基層中去，幫助更多的弱勢群體，提升基層醫療衛生服務能力和水平。投入到基層的財政資源，一方面要補足制定醫療單位的短板，改善基層醫療單位的各方面基礎設施。另一方面要全面提升培訓基層醫護工作者隊伍的業務、管理水平，建立科學的醫療單位管理體制、機制，加強對基層醫療行政管理部門的監管，提高業務工作者、專業技術人員的準入門檻。

為了提高農村地區醫療保障的基礎設施軟硬件水平，全覆蓋、分層次建立農村醫療保障體制的網絡。把農村醫療保障體系構建納入當地經濟社會發展規劃，作為重要社會發展指標，圍繞加強基層醫療保障體制問題，尤其針對困難地區傳染病、地方病重疫區的農村基礎設施建設給予重點幫助。各級衛計部門、人社部門、民政部門都要花大力氣在鄉村衛生院進行投入，由當地醫療行政管理部門進行具體管理。經濟社會發展水平較高的地方，應該從當地農民需求出發，統籌已經具備的醫療衛生軟硬件基礎，廣泛開展農村疾病預防控制、基本醫療、健康教育等公共衛生工作。

2.6 補齊短板，全方位提升管理水平

通過試點探索經辦機構的管理方式和監管方式。出臺相關文件，為“新農合”制度的醫療經辦機構定編、定崗，支持社會化資本、保險公司等主體合法進入該領域。通過“新農合”試點形成成熟的實施原則和方案，明確衛計部門、人社部門、保險公司及指定醫療單位的義務、權益，協力保障參保人的合法權益，形成良好的體制機制。在培訓、培養、成長機會上要著力向艱苦地區、困難地區傾斜，針對業務人員、專業技術人員、管理人員都要進行系統化的培訓，提高“新農合”制度運行的質量。盡快建立“新農合”信息化數據庫等制度，盡快做到通過互聯網、大數據等技術審核、報銷、監管和信息傳輸，促進科學管理。

建立農村醫療保障制度的技術平臺，實現數據化、智慧化管理。技術平臺目前我省城鎮職工、城鎮居民和農村醫療保險所應用的管理軟件系統是各自獨立的，互不兼容的，因此，各級各類醫院的醫保中心需要配備兩組人員，執行兩種制度，操作兩個系統，這給患者、醫務人員和醫院財務管理人員帶來了很多不便。因此，研制、開發城鄉一體化的醫療服務技術平臺，實現參保人員信息資源共享，推行就醫“一卡通”，能夠有效解決異地就醫的難題。實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。要繼續加強農村藥品監督網絡建設，促進農村藥品供應網絡建設，充分利用現有網絡和人員，建立適合農村實際的藥品供銷體系和監督體系，規范藥品供銷渠道，加強質量監管，嚴厲打擊非法藥品經營活動。逐步推進農村醫療衛生機構藥品集中采購或跟標采購;也可由縣級醫療機構或鄉鎮衛生院為村衛生室代購藥品;鼓勵藥品連鎖企業向農村延伸，對農村基層醫療機構實行集中配送。通過建立多種形式的農村藥品供應渠道，保證農民用藥安全、有效、經濟。

加強農村基層衛生技術人員培訓，建立終身教育制度，提高農村衛生人員的專業知識、技能和素質。高等醫學院校要加強面向農村需要的衛生專業人才培養，擴大定向招生試點。研究制定農村衛生技術人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農村衛生技術人員安心工作。建立城市衛生支援農村的長效機制，城市醫院要選派醫務人員輪流定期到縣級醫院和鄉鎮衛生院幫助開展醫療服務和技術培訓。城市醫生晉升主治或副主任醫師之前，必須在縣或鄉醫療機構累計服務滿1年。城市醫療衛生機構新錄用的大學畢業生，在獲得醫師執業證書后分期分批到農村醫療衛生機構服務1年，服務期限可以計算為城市醫生在晉升主治和副主任醫師前必須到農村服務的時間。縣級醫院也要建立對鄉、村醫療機構的定點幫扶制度。要制定政策引導醫學院校畢業生到農村基層從事志愿服務。

參考文獻

[1]張雪峰.農村基本醫療保障制度問題研究[J].理論探索，2005.1.

[2]張娜.淺析現行醫療保障體制下居民醫療支出[J].經營管理者，2014.10.

[3]羅麗娟.現行醫療保障體制下我國居民醫療保健支出的研究[D].西南財經大學，2012.

[4]李和森.中國農村醫療保障制度研究[D].經濟科學出版社，2005.

[5]楊立雄.完善醫療保障體制打破“貧病交加”循環圈[J].中國醫療保險，2016.2.

[6]劉巖.精準扶貧政策下的農村醫療保障研究[J].法制博覽，2017.35.

[7]萬靜靜.精準扶貧政策下的農村醫療保障研究[J].勞動保障世界，2017.27.

[8]熊小四.精準扶貧完善貧困人群醫療保障政策[J].福建質量管理，2017.19.

作者簡介

馬曉黎，中共濟南市委黨校（濟南行政學院、濟南社會主義學院）科研部副教授。