醫療行業相關利益者的矛盾分析及對策建議

□吳慧琴 賈婷妮 杜 甜

醫療改革的目的是公立醫院回歸醫療服務公益性，促進醫療服務質量和水平提升，逐步滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，有效控制醫療費用不合理增長，真正緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。為了實行醫改目標，國家出臺一系列相關政策及配套制度措施，這些政策和制度的落實，為推進醫療改革發揮了重要作用。但在醫改過程中也出現了醫藥、醫保、醫療機構等相關部門之間各種矛盾疊加，導致了醫生、病人都產生一些不滿情緒，影響醫療行業健康發展。分析醫療行業各利益相關者的矛盾根源，實施有效措施，順利實現醫改目標，全面建設小康社會。

一、醫療行業相關利益者的矛盾分析

（一）醫療保險機構與醫療機構之間的矛盾分析

1.醫保付費制度引發的矛盾

醫保政策的合理性對醫療服務行為的引領作用非常明顯。病人現在門診看病除了慢性病按照一定比例報銷外，其余都是自費，病人只有住了院才能享受醫保政策按照一定比例報銷。醫保政策不關注門診看病報銷問題，所以引發患者和醫生逆向選擇，小病大養，導致住院率大幅上升，引發了過度治療，同時也浪費了有效寶貴的醫保經費，無論對患者還是醫保都產生了不利的影響。進而導致三甲醫院住院床位緊張，出現“一床難求”的現象。

上述問題主要是醫保付費制度導致的。醫保的管理從個人定額管理，到總額預付管理及現在開展的按病種付費，即打包支付，超出部分醫療機構自負。其實這樣的管理雖然簡單、省事，有利于控制費用，但不太科學，也是不切合實際的，實際效果并不好。

醫保總額預付制，是醫療保險機構根據醫療機構在上一年度實際發生醫保費用總額，并在此基礎上來進行增減，也就是說，上一年沒有用完，就意味著下一年度醫保的總額將會減少，這就促使醫保總額沒有用完的醫院，突擊使用醫保經費，以維持下一年度的醫?？傤~，這種付費制度在一定程度上加劇了醫保經費的不足。

2.醫療保險機構雙面管理引發的矛盾

醫療保險管理部門一方面限制醫保預算總額，另一方面又不準推諉拒收病人，從而將醫保經費不足的矛盾，下放到醫院和醫生身上。每年年末，是一些醫院最難熬的時候，因為醫保的預算總額用完了，如果超出預算總額醫保機構是不會支付總額以外費用的，醫療機構要自己承擔這筆費用。而不得不找各種理由，不收或者少收病人。面對病人有病不能住院，要住就只能自費住院，勢必會引起投訴，因此，醫生只有選擇自己掏腰包首先給病人治病，長久以往，醫生也難以承受。

醫保經費的不足和人民群眾對醫療需求日益增長的矛盾是問題的根源，我們深知，要管好醫保是一件不容易的事情，但是，如果管到病人有病不能住院，這也就暴露出醫保經費管理上的問題。

3.醫療保障發展不平衡和不充分引發的矛盾

目前醫保病人種類繁多，即：省醫保、市醫保、鐵路醫保、城鄉居民醫保、公費醫療等等，不僅全國醫保病人使用醫保目錄和病人報銷比例各不相同，一個省或一個市享受的醫保待遇也不同，醫療待遇分配不公，這就是不同制度之間、不同地區之間、不同人群之間，在保障范圍、保障水平、保障服務等方面依然存在不平衡、不充分的矛盾。病人產生一種不平衡心里。病人看病正常應該“因病施治”，但現在醫保病人“因保施治”。進而給醫生也帶來很大負擔，即醫生除了給病人看好病外、還要考慮病人種類、熟悉各種醫保目錄、病人用藥、檢查是否在醫保目錄范圍內、還要給醫保病人算賬確認醫保病人是否有錢、醫保資金是否有結余等等。醫生、病人都產生一些不滿情緒。

4.醫療保險機構與醫療機構在新的診療項目、新技術對接方面之間的矛盾

醫療機構增加了新的診療項目、新技術后通過向發改委、衛生健康委員會進行申報申批后就可以增加收費代碼進行收費，但新的診療項目、新技術項目需要與醫保目錄對應，但在對應過程中有時會產生一些分歧，很長一段時間對應不上，病人計不了費影響出院，進而病人產生不滿意情緒，投訴增加。

（二）政府部門與醫療機構之間的矛盾分析

1.醫療服務的“公益性”與財政政策支持不足之間的矛盾

一方面，政府醫改強調公立醫院醫療服務的“公益性”，讓公立醫院高舉“救死扶傷”旗幟為病人服務；另一方面，醫院在“救死扶傷”為病人進行醫療服務過程中，經常會產生一些無名氏及一些特殊原因無人負擔醫藥費的情況，但公立醫院必要的財政支持始終沒能落實到位。

改革中推出的一系列舉措，如：取消藥品加成、醫院大型設備檢查降價、壓縮公立醫院中特需醫療的比例在10%以下、各醫院間檢驗、影像檢查互認、取消點名手術費等，醫療機構收入由政府投入、藥品加成、醫療服務收入三條線變為政府投入、醫療服務收入兩條線。如果政府不同時增加投入，醫院為了生存仍要尋找新的補償途徑，為彌補降價造成的經濟損失而選擇增加數量，其結果會使醫院經費補償不足的矛盾更加激化，不僅會挫傷公立醫院發展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會削弱已經形成并日益增長的高端醫療消費市場，致使更多的公眾對公立醫院和政府不滿。

系列醫改措施顯現歷史積淀深層次矛盾。大型公立醫院現有大批陳舊甚至是破舊的房屋、設備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，一些大醫院背負著大量貸款和債務等，這些問題都需要在經費不斷增長的同時逐步加以解決，如果沒有適當增加財政投入，醫院內部穩定將成為最大的問題。

2.公立醫院醫療服務項目政府指導價與醫院購買消耗品市場定價之間的矛盾

社會上的各種服務收費價格、人員工資等，都在隨著市場變化、價格指數變化、GDP 增長等方面不斷進行調整，但公立醫院醫療服務項目價格實行的是政府指導價，山西省級公立醫院現在醫療服務收費價格執行的是山西省省級公立醫院醫療服務項目價格（2017 版）。山西省從2005年至2017年醫療服務項目價格調整了一次，調整遲緩。2017年主要取消藥品加成后進行的調整，調整原則是“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”，即把取消藥品加成的部分通過調整醫療服務價格來進行補償。醫院購進的藥品、耗材等各種消耗成本實行的是市場定價。

公立醫院醫療服務項目價格實行的是政府指導價與醫院購買的藥品、耗材等各種消耗成本實行的是市場定價之間的矛盾，導致醫療收入與醫療支出不配比，出現倒掛現象。

（三）主管部門與醫療機構之間的矛盾分析

隨著人社部發［2017］15 號《人力資源社會保障部關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）〉的通知》和晉人社廳發［2017］23 號≤關于將36 種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知≥≤關于規范部分價格昂貴醫保藥品使用管理的通知≥的發布，醫保部門把36 種高價藥品納入了醫保報銷，門診大額疾?。ㄩT診慢性?。嵭虚T診、藥店定點供藥管理。這是許多大病患者翹首以盼的大好事，醫保給病人帶來了福音，現在門診慢性病人不斷增加使門診藥費增加，藥占比增加，這與國家衛生計生委要求藥占比控制在30%以下作為醫改重要的考核指標發生矛盾。許多地區的衛生部門對醫院“藥占比”控制立下了軍令狀，如果哪家醫院的“藥占比”控制不到30%以下，醫院就要通報、醫院院長要進行問責。在這種情況下，最后把矛盾都指向醫院，醫院處于舉步維艱的地步。

1.考核藥占比與合理用藥引發的矛盾

藥占比30%作為醫改重要的考核指標，藥占比考核目的是控制醫院用藥，出發點是好的?，F在實行分級診療后三甲醫院主要收治急危重、疑難病人，所以不同醫院一刀切30%不合理，應該區分不同等級醫院分類制定。許多醫院簡單粗暴考核科室，藥占比考核引發了合理用藥的問題。由于藥占比計算只扣除了中草藥，衛材沒有扣除，各地的醫療收費價格定價也不一致，導致醫生為了降低藥占比，多開檢查，多做治療，讓患者到藥店取藥，導致患者投訴增加，患者個人自付比例下降，但個人自付的絕對值提高了，所以患者真正醫療費用負擔并沒有有效降低。

2.考核耗材比與醫療質量引發的矛盾

百元醫療收入衛生材料費用控制在20 元以下，初期醫改在考核藥占比時，沒有扣除耗材，刺激了使用科室多用價格高的耗材降低藥占比，導致了藥占比下去了，耗材比上來了，摁下葫蘆起了瓢，目前加大了耗材比考核力度，出現了為了控制耗材比，各家醫院采取了很多措施，但是引發了醫生的不滿，擔心醫療質量安全，出現推諉病人現象，關鍵是沒有解決醫務人員正向價值補償。

3.考核耗材比與新技術項目引發的矛盾

2017年11月10日國家發展改革委公布《關于全面深化價格機制改革的意見》，對未來三年價格改革進行了系統謀劃和全面部署。意見中提出要“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格”。加快新增醫療服務價格項目受理審核，促進醫療新技術研發應用。由于技術進步、衛生材料產品升級、進口衛材份額加大，人民對醫療質量需求提高等多種因素導致耗材供給旺盛。三級甲等醫院重、危病人多更需要新技術、新的進口衛材份額加大，所以考核醫院耗材比與新技術項目之間產生了矛盾。

4.醫療收入增長限額與國家有關政策不諧調引發的矛盾

每年主管部門對醫療機構考核的醫療收入增長不能大于10%，但是國家要提高醫務人員的待遇多勞多得、優績優酬，二者產生矛盾。

國家考核醫院要求醫療收入增長指標不能超過10%，但醫療收入增長有許多原因，上級主管部門在考核時要區分醫療收入增長大于10%的原因，是工作量增加還是工作量沒有增加而收入增加，不能一刀切來對待。

醫院是經濟體，是差額事業單位，財政補助占醫院收入很少一部分。因為隨著醫療環境的改善，醫療科技的進步，醫務人員待遇的提高，醫院的成本消化壓力巨大，原來的三個收入渠道，變成兩個收入渠道，即醫療收入和財政補助收入，醫?？刭M，醫院收入遇到“天花板”，財政補助不能足額彌補，更加速了對收入的驅動。

二、解決醫療行業矛盾的對策建議

順利實現醫改目標，要從大醫改與大健康來構想。醫改必須首先跳出“與疾病無休止的抗爭”這個誤區，不能僅僅停留在醫療（治?。┬l生體制的改革，而應該從大醫改與大健康來構想，放大醫改的范圍，并從大處著眼，從戰略的高度對現代生物醫學模式和目標方向進行反思，重新考量保健養生、醫療衛生和醫德厚生在醫改中各自的地位和重要性，構建包括環境健康、飲食健康、精神心里健康以及優生優育和健康行為等在內的“大健康”保證系統或民生服務體系。在大醫改與大健康構想的指導下，采取具體實施措施。

（一）政府部門發揮引導作用

一是政府部門充分認識到政府是改革的主導者，在進行醫改時，指導醫療、醫藥、醫保三醫聯動，相互銜接，不要把矛盾最后都指向醫療機構。二是理清醫保與醫療機構之間的關系，引導醫保與醫療機構雙方擁有合同執行的公平起點。三是政府要健全公立醫院相關的必要的財政支持政策，發揮公立醫院醫療服務的“公益性”，為全面建設小康社會奠定基礎。

（二）全面建立醫療保障體系

把解決這些不平衡、不充分的矛盾，作為全面建成醫療保障體系的著力點和工作重心。把基本醫療保險為主體與多層次醫療保障協調發展起來，真正形成一個具有立體性、多層次性、有機性的醫療保障體系，健全完善統一的醫療保障公共服務平臺，為人民群眾提供更加公平、便捷、優質的醫療保障服務，而不僅僅是一個“單打獨斗”“孤立無援”的基本保障制度。

（三）醫保政策結合實際并適當調整

各項醫改政策制定，要深入調查研究，多聽醫院管理一線的建議，醫院管理者積極主動參與，結合不同醫院類別，制定差異性的藥占比、耗占比，使各項指標制定更加科學合理；不斷提高新技術、新業務在臨床中的應用，更好的滿足人民群眾對日益增長醫療服務的需求；上級主管部門在考核時要區分醫療收入增長大于10%的原因，是工作量增加還是工作量沒有增加而收入增加，不能一刀切來對待；在保證醫療質量的前提下對合理用藥進行考核更科學合理。

醫保政策在報銷方面應該根據實際情況有所調整，即從住院報銷的思維，轉化為向門診傾斜，將門診就診費用報銷與住院趨同，這樣就可以大大引導患者門診就醫，通過患者的選擇對引導住院進行有效的約束。緩解三甲醫院“住院難”的問題。這樣一方面有利于解決“住院難”的問題，另一方面也有利于控制醫療費用過度增長即“看病貴”的問題。

（四）合理控制與調整醫療服務行為

一是動態調整公立醫院醫療服務所為而不是動態提價，主要從“三個方面進行，即項目調整、定價形式調整、定價方式進行調整”。但價格仍然制約醫院的發展，國家可以考慮根據價格指數變化對公立醫院醫療機構服務項目價格進行動態調整，把價格調整也列入到發改委的動態調整中去。二是源頭上控制藥品價格及耗材價格。藥品價格及耗材價格，醫院作為終端，雖然醫生具有壟斷促銷作用，但是價格問題并不是醫院所能控制的，都是政府部門制定的，所以為了把控醫療費用，國家應該從源頭上控制藥品價格及耗材價格。