奧馬哈系統在國內外腦卒中患者護理中的研究進展*

王銳莉，賀潤蓮

（1 山西醫科大學護理學院，山西太原，030001；2 太原市中心醫院護理部，山西太原，030009）

腦卒中是由腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等，持續時間24 h 以上［1］。《中國腦卒中防治報告2018》概要［2］指出，腦血管病是我國成年人致死和致殘的首位原因，表現為高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔5 大特點。其防治面臨著巨大的挑戰，防治體系亟待進一步加強。腦卒中患者多為老年人，病情重，恢復周期長，傳統以醫院為中心的治療和護理已無法滿足患者的全部需求，且醫護人員及照顧者過多關注藥物康復效果，常常對患者面臨的環境、社會心理及健康促進方面問題缺乏有效的評估和干預。奧馬哈系統作為一種標準化的語言，具有簡單、全面和能與計算機兼容的特點，可較好地彌補現有腦卒中患者管理中存在的不足。隨著科技的飛速發展，醫療系統也越來越依賴電子病歷系統來存儲和分析臨床數據。因此，迫切需要增進醫務人員對標準化術語的了解和使用，建立更加規范的腦卒中標準化的護理問題診斷，而不是簡單的護理問題清單，從而促進多中心高級護理信息學的形成［3］。奧馬哈系統起源于美國，且以社區護理實踐為主，其在我國本土化推廣還需進一步探索。目前，研究顯示，系統應用的可行性、以問題為導向的綜合評估、整體干預模式的構建三方面為奧馬哈系統應用于腦卒中患者管理的主要研究方向。本文將對此三方面在國內外腦卒中患者中實施的具體方法和現狀進行綜述，旨在為腦卒中患者的綜合護理提供參考，提高護理工作效率和質量，促進患者全面康復。

1 奧馬哈系統的概念

奧馬哈系統（Omaha System）是20 世紀70年代，由美國奧馬哈訪視護士協會基于社區護理中的信息收集與管理而研發的一個以解決問題程序為框架的綜合系統［4］。該系統是一個以研究為基礎的、綜合的、標準化的護理分類系統，由問題分類、處置干預和結局評價3個子系統組成［5］。其形成和發展經過了完整和嚴謹的研究過程，1992年由美國護士協會認可成為護理實踐支持性標準化術語之一，于2007年成功通過醫療信息技術標準委員會（HITSP）使用案例二級選擇標準后，被列入美國衛生與公眾服務部電子健康記錄互操作性標準［6］。奧馬哈系統在促進臨床實踐、語言記錄和信息管理方面被廣泛應用于延續護理、家庭護理、急救和康復護理、長期護理等多個領域。其實施是以患者為導向，由案例護士或專科護士執行案例管理程序，過程通常包括6個環節，即評估資料、陳述問題、確認健康問題的得分、護理計劃及執行、護理過程中的評估、評價成果［5］。為患者提供更加完善護理的同時，也能對護理結局做出量化的評價，其標準化數據被計算機識別并供不同醫療保健機構之間共享，有利于患者健康檔案管理，也利于護理科研的持續發展。

2 奧馬哈系統在腦卒中患者護理中的應用

2.1 奧馬哈系統在國內外腦卒中患者護理中應用的可行性狀況

奧馬哈系統起源于美國并且以社區護理實踐而產生。在地域、文化及時間的差異下，各國研究者在引進和使用之前均對其進行了適用性探討，在腦卒中患者管理中分別包括醫院內適用性及患者出院后連續康復管理的適用性，以此來探討該系統是否有助于腦卒中患者的本土化管理并促進護理質量的提升。

2.1.1 奧馬哈系統在社區和家庭腦卒中患者護理中應用的可行性 奧馬哈系統的框架結構簡明且內容全面，不僅包含生理、心理社會、健康行為，還考慮了環境因素。醫院具有整齊劃一的布局，環境因素對于住院患者影響不大，但在社區和居家護理中，住宅、衛生、鄰里等環境因素不容忽視，會對患者的健康狀態產生影響［7］。GAO等［8］提出奧馬哈系統能有效應用于美國明尼蘇達州社區患者的護理問題和能力分類。然而，我國的社區及家庭延伸護理發展晚于美國，引進奧馬哈系統是否符合我國當前居家服務現狀，應做何種修改成為研究者們探索的焦點之一。且腦卒中患者致殘率高，恢復周期長，以醫院為基礎的護理有其局限性，患者往往還需要在社區或家庭進行較長時間的康復治療。因此，有必要對奧馬哈系統在我國腦卒中患者社區管理中應用的可行性進行探討。

譚曉青等［9］應用交叉映射法，考察奧馬哈系統與我國社區訪視護理記錄兩者之間概念的吻合程度，1502 條描述患者癥狀、體征及護理干預措施的訪視護理記錄中，84.4%與奧馬哈系統之間概念完全吻合，14.8%部分吻合，僅有0.8%不吻合。高擎擎等［10］通過對奧馬哈系統應用于腦卒中患者社區護理的個案分析得出，奧馬哈系統可以全面評估患者的健康問題，指導實施針對性干預，并通過干預前后準確量化評價，及時調整護理干預方案，值得推廣使用。由此可見，奧馬哈系統可以指導社區腦卒中患者的評估和干預，適合作為我國的標準化語言被引進和使用。

2.1.2 奧馬哈系統在院內腦卒中患者護理中應用的可行性 荷蘭是奧馬哈系統使用最為廣泛的國家之一，目前有大約20 000名護士正在使用奧馬哈系統［11］。KIEFT等［12］將荷蘭醫療保健系統使用的系統化臨床醫學術語子集與奧馬哈等系統進行單向映射描述性研究。結果顯示，多數情況下，當患者問題從子集轉換為標準分類時，由于結構和詳細程度上的不同會發生信息丟失。而國內李文菁等［13］使用交叉映射法回顧性分析57例腦卒中患者院內護理記錄單，結果顯示，相比于譚曉青等［9］對社區居家訪視護理記錄描述概念的分析，匹配率稍低，原因可能與奧馬哈系統本身來源于社區護理實踐有關。但該系統仍能夠匹配96%的腦卒中院內護理問題及其干預措施，可用于臨床腦卒中患者的護理記錄及描述。馬瑞麗［14］采用內容分析法與交叉比對法相結合對169 份腦卒中住院患者的護理記錄進行回顧性分析，并探索其與奧馬哈系統條目的吻合程度。最終完全匹配率達88.2%，部分匹配率11.6%，不吻合條目僅為0.2%。由此可知，奧馬哈系統可以被引進并應用于我國腦卒中患者的院內護理中。少部分因地域、文化和應用背景差異不能吻合的條目，可結合我國實際情況增加、刪除或修改。同時應加強供應商、醫療機構和相關專家之間的結構性合作，優化電子健康記錄的映射。對于特殊類疾病存在的部分與現有分類不能匹配的問題，可作為奧馬哈等標準化語言系統研究和改進的方向，使其能更加適用于臨床實踐。

2.2 奧馬哈系統以問題為導向的綜合評估在腦卒中患者護理中的應用狀況

為適應不同醫療保健環境，進一步發展奧馬哈系統，提高其適用性和有效性，國內許多學者將其問題分類系統單獨應用到疾病護理中加以探討，這是奧馬哈系統在我國不斷發展應用的重要環節。護理問題的評估是制訂整體護理方案的基礎，通過實施以問題為導向的針對性護理，促進評估-干預-評價模式的形成，從而動態了解患者的病情變化和干預效果。

2.2.1 腦卒中患者奧馬哈問題的確定方法 傳統腦卒中患者護理問題評估以疾病最突出的需求為出發點，與患者整體護理觀念不一致。MONSEN等［15］利用奧馬哈系統將患者評估的需求視角向整體視角轉變，把每位患者看作一個有自護能力的整體，評估患者問題及干預的強度，最終促進了醫護人員和患者共同參與患者自我管理，有利于患者整體生活質量的提升。說明基于奧馬哈系統的評估方法較傳統評估更加全面有效。此外，美國、土耳其、荷蘭等國家均有報道將奧馬哈系統引入信息化，在評估腦卒中患者時，只需將面對面評估結果輸入信息系統內，就可依照多樣化路徑對患者實施進一步管理。而國內尚未見到有相關研究報道，現階段的研究主要以確定腦卒中患者標準化護理問題為主要內容。

黃淑芳等［16］采用系統觀察、訪談、護理體查、查閱患者的實驗室和輔助檢查資料等方式，全面收集患者環境、生理、心理社會及健康相關行為4個領域的護理問題。并針對患者存在問題采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）、洼田 飲水試驗、跌倒風險評估表、Braden 壓瘡風險評估表等護理專科評估工具進行評估。當患者存在多個護理問題時，運用馬斯洛的人類基本需求層級論并結合患者個體情況，判斷患者護理問題解決的優先次序。此外，為增加奧馬哈護理問題的準確性，李文菁等［17］采用Delphi咨詢法，在文獻回顧、專家訪談和奧馬哈系統的問題分類系統指導下擬定腦卒中患者專用評估表，此方法設計嚴謹，以數據方式呈現專家對指標體系的主觀判斷，并進行科學處理，減少了主觀性，使奧馬哈問題的設定更加準確和完善，有助于病種標準化問題的生成。因此，筆者認為腦卒中標準化護理問題的形成首先應綜合全面地評估患者實際狀況，再結合相對權威的方式對問題進行最終審核，Delphi咨詢法科學、客觀且可操作性強，是確定奧馬哈問題較為理想的一種方式。同時，推進奧馬哈系統在我國腦卒中患者管理中的信息化進程，從數據的使用中促進患者評估系統地不斷優化和發展。

2.2.2 腦卒中患者奧馬哈問題分布情況 奧馬哈系統下的腦卒中患者護理問題包含環境、心理社會、生理和健康相關行為四個領域。VITTORINI等［18］通過開發以Omaha 系統分類為框架的XML 數據模型，并將該模型應用于腦卒中案例中得出，患者存在的問題主要有角色轉變、精神健康、皮膚、神經-肌肉-骨骼功能、呼吸、消化-水合、個人護理、營養、排便功能、傳染/感染情況等。而國內研究表明，腦卒中患者院內存在的主要問題有精神健康、循環、神經-肌肉-骨骼功能、消化-水合、皮膚、自我照顧、睡眠、說話和語言等［19］；居家護理問題有住宅、聯絡社區資源、營養、處方藥物治療方案、神經-肌肉-骨骼功能、語言、個人照顧等［20-23］。由此可見，國內外對于腦卒中患者護理問題的評估結果大致相同，以生理領域問題為主。神經-肌肉-骨骼問題最為常見，癥狀和體征表現為功能運動范圍有限，肌肉力量下降，肌肉張力下降，轉移困難等。提示根據腦卒中疾病特點，康復指導是其護理的重點內容，在奧馬哈系統引進和修改時應以康復護理為重點，以形成具備腦卒中專科疾病特點的實施方案。另外，國內腦卒中患者還普遍存在聯絡社區資源的問題，與我國社區護理發展有關。人們主觀上認為腦卒中疾病只能在大治療下才能徹底恢復，在觀念上沒有形成疾病的恢復在社區服務中心康復的理念，醫院和社區之間的連接不夠緊密，雙向轉診模式雖已經建立，但是醫院的出院計劃只有出院小結和出院指導，缺乏延續性護理的指導［20］。腦卒中后以醫院為基礎的康復計劃傾向于關注身體機能［24］，但目前，人們也越來越認識到腦卒中康復是一個復雜的過程，包含心理、社會和精神各個方面［25］，且許多護理問題只有在患者回家后才會出現，尤其是在患者出院后的1個月過渡期內。因此，奧馬哈系統為腦卒中患者管理提供了一個連續和全面的評估導向，有利于醫務人員發現和解決患者以往被忽視的問題。

2.3 奧馬哈系統整體干預模式在國內外腦卒中患者護理中的應用狀況

護理標準化語言體系包括護理問題標準化語言體系、護理措施標準化語言體系、護理結局標準化語言體系［26］。我國目前尚沒有對疾病護理記錄及效果評價進行統一的規范，導致醫院與醫院之間，醫院與社區、家庭之間缺乏相關數據的銜接，也未能體現護理對患者結局的貢獻。使護理的價值被整個社會低估，影響了護理專業的發展及對患者進行整體護理評估和量化評價［27］。因此，對不同的疾病制訂一套定義清晰、有效、可信和標準化的護理模式尤為重要。然而，模式的構成和推廣必將伴隨著團隊力量的跟進，一項土耳其的研究［28］顯示，利用奧馬哈系統管理家庭護理中心的腦卒中患者時由全職員工組成多學科小組，包括護士、醫生、社會工作者、醫學生、治療師和心理治療專家等。評估者首先采用奧馬哈系統表單對患者實施入戶拜訪，并在其家中進行面對面的訪談，確認患者存在的問題填寫在數據表格中。患者平均接受4 次家庭評估和干預，服務內容除家庭護理外，還包括交通、個人護理、食品和家政服務等。在國內，模式實施人員方面，香港理工大學黃金月教授團隊推薦個案管理護士來承擔奧馬哈系統實施的協調和管理工作，包含患者健康評估、健康教育、居家安全評估、藥物依從和管理、飲食依從、患者賦能-合約目標、醫療-社會系統支持等。WONG等［29］采用過渡性模型對香港已出院的腦卒中患者進行隨機對照試驗，委任1名護士為病例管理員，作為護理過程中的護理提供者和協調者，以保障干預措施的落實。同時還在社區招聘有腦卒中護理經驗的護士，對其進行為期3d的奧馬哈系統培訓講習，內容包括過渡護理、家訪、電話隨訪以及整體護理干預方案等，以保證護理的質量。提示奧馬哈系統模式的實施由多學科人員共同參與，并需要專人負責協調和管理，目前國內專科護士培養正處于快速發展階段，腦卒中患者康復過程復雜，將奧馬哈系統推廣與神經科專科護士培養相結合，將更有利于患者整體護理的實施。此外，腦卒中患者病情重、致殘率高，在實施奧馬哈多學科管理時人員設置除了包括神經科醫護、營養師、康復師、心理治療師，還應注重患者和照顧者的參與，期間的管理亦可由培訓后的專科護士完成。干預途徑方面，WONG等［30］將電話隨訪與上門家訪相結合和單獨使用電話隨訪進行隨機對照試驗，干預方式為奧馬哈系統指導下的評估-干預-評價計劃，得出電話隨訪結合上門家訪組患者4周和12周后再入院率低于僅使用電話隨訪組。同時患者在生活質量、自我效能和滿意度方面也有顯著改善。電話隨訪實施方便且成本較低的，能為患者及其家庭提供簡便的支持；而家訪和電話相結合的干預措施能促進醫療保健提供者深入了解患者所處環境，直接評估病情以及與家屬之間進行互動［31］。因此，上門家訪結合電話隨訪動態干預更有益于出院的腦卒中患者管理。干預時間方面，腦卒中患者病情重，恢復周期長，國內學者實施干預的時間長短不一，尹希［32］對腦卒中患者進行了出院后3個月的干預，各項結局指標改善顯著。研究表明［33］，出院后的前2周是再次住院治療的高危期，而持續4周是一個適當的過渡護理劑量，因為干預時間過長，成本增加，成本效益可能會降低。結局評價方面，李文菁等［19］對100例腦卒中患者實施了奧馬哈綜合管理模式干預，使用奧馬哈K-B-S 評分表對患者及其照顧者的認知、行為和狀況進行評分，動態評估患者在四個領域多層面的變化。尹希［32］除了對患者四個領域的問題進行K-B-S 評分，還利用了ADL 生活質量、日常活動能力、衛生服務利用次數、患者滿意度等指標評價，更加詳細地反映了腦卒中患者病情的改善，與國外相關研究［34］一致。綜上所述，奧馬哈系統整體干預模式在腦卒中患者中的應用涉及人員安排、干預途徑和時間的選擇、結局評價等多個方面，實施過程中的統籌管理尤為重要，每一步驟都應采用循證方法進行不斷地優化和改進。此外，建議未來的研究增加奧馬哈系統應用于腦卒中患者管理的成本效益評價，以期為患者提供優質高效服務的同時還能節約醫療服務資源。

3 存在的問題及展望

3.1 推動奧馬哈系統知識的普及

奧馬哈系統作為一種促進臨床護理實踐的有力工具，其應用和推廣需要使用者充分地理解與踐行。2012年黃金月主編的《高級護理實踐導論》將奧馬哈系統在個體化高級護理實踐中的應用引入中國護理研究生規劃教材，加強在校階段的培訓，促進奧馬哈系統的傳播。奧馬哈系統基于社區護理實踐而形成，符合腦卒中疾病管理需求。但目前為止，許多管理者尚未認識到奧馬哈系統對于實施腦卒中患者整體護理以及實現醫院、康復機構、社區和家庭之間信息化建設的有效性。因此，筆者認為應加強神經科學科帶頭人對系統價值的了解，擴大不同醫療保健機構、不同專業、不同執業背景的醫務人員培訓，提高不同人群踐行奧馬哈系統的一致性和準確性。進而依托醫聯體社區實踐、專科護士培養趨勢、網絡平臺等將系統在腦卒中患者管理中進一步推廣。

3.2 加強奧馬哈系統在不同機構之間應用的互操作性

奧馬哈系統從一開始便設計成與計算機兼容，有助于用戶和計算機軟件商之間的互操作性，還有可能用于個人健康信息記錄［3］。其在腦卒中患者中的研究逐年遞增，對于腦卒中患者奧馬哈護理模式的探討也初見成效。但是由于奧馬哈系統概念包含的廣泛性，使用到專科疾病中時還需要做進一步的適應性修改。目前的研究對腦卒中患者護理問題的概括還不夠全面和深入，實際臨床應用尚未有效落實和普及。建議今后的研究能擴大病例范圍，選取不同層次和類型的醫療保健機構建立多中心的護理信息學，通過不同術語間的相互映射規范和修訂語義，以全面評估腦卒中患者在不同環境下存在的主要問題，促進構建腦卒中患者標準化的護理問題診斷，而不是簡單地列出問題清單。最終生成科學規范的干預導向和成效評價標準。為開發標準化的腦卒中患者管理信息模型提供依據。

3.3 構建基于奧馬哈系統的移動互聯網技術平臺

大數據平臺收集和輸出護理信息需要統一規范的口徑，即使用標準化護理語言，以實現在不同患者、科別、醫院之間溝通的目標［19］。隨著信息技術的快速發展，醫療保健系統也越來越多地依賴于電子健康記錄（EHR）來存儲和分析臨床數據［35］。數據應用體系將健康信息全面深入的系統化，將推動傳統醫療模式向移動醫療模式轉變［36］。但截止目前，國外以奧馬哈系統為框架的信息化建設研究主要集中在孕產婦、社區慢性患者群及護理教育中，以腦卒中患者為對象的研究較少，而國內還尚未見到有相關研究報道。因此，開發腦卒中患者護理標準化語言，進而借助信息化平臺實現機構間信息共享，是奧馬哈系統在我國腦卒中患者中的推廣及實現護理事業整體、連續發展的有效途徑。結合國內現有條件，較為有效的方法是將其與當前使用的電子病歷系統、居民電子健康檔案相結合或與專業信息工作人員合作發展軟件系統，同時借鑒國外研究經驗，以實現利用奧馬哈系統疾病管理的有效地銜接和轉變。

Omaha 系統數據是由標準化術語和自定義描述組成的文本數據。揭示了患者護理問題隨時間的變化過程，有助于護理人員了解病情進展并制訂未來的護理計劃。然而，目前的腦卒中電子健康記錄并沒有提供有效的存儲顯示［37］。護士從分散的文本數據中獲取有用信息需要耗費大量的時間，且容易出現錯誤。因此，建議在今后的腦卒中患者管理信息化優化設計過程中能結合可視化、顏色編碼、報表生成器等多種方式使系統不僅實現信息的存儲，還能一目了然地顯示患者病情進展情況、干預軌跡及單個患者的縱向數據，便于提供適時干預，促進護理工作效率的提升。

4 小結

奧馬哈系統框架能指導醫護人員充分全面地評估腦卒中患者問題，實施以問題為導向的綜合干預，并獲取動態動結局評價，為腦卒中患者的規范化、全面化及高效化管理提供了方向。未來的研究還應緊跟時代步伐，借鑒國外經驗，創建和優化奧馬哈系統在腦卒中患者信息化建設中的應用，使患者的管理更加高效和完善，提高患者的整體生活質量。