ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行問卷的編制

令狐昌蓮，張靜萍，2

（1 貴州醫科大學護理學院；2 貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽，550004）

隨著現代醫學的發展，尤其是重癥醫學科的發展，機械通氣已成為重癥監護室（intensive care unit，ICU）常用搶救和治療措施［1］。成功的撤機是有創機械通氣的重要組成部分。研究表明［2］，ICU危重患者機械通氣的撤離過程是一個漸進過程，準確把握撤機時機非常重要。ICU護士對機械通氣的重視程度及反應速度、密切觀察病情變化及盡早做好機械通氣患者撤機指征的評估對患者早日康復起著至關重要的作用［3-6］。目前，國內尚缺少ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知信行評價工具。知信行理論（knowledge-attitude-practice，KAP）模式是當前較為成熟的健康知識促進行為改變模式［7］。本研究采用Delphi法編制ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知信行問卷，為進一步分析影響ICU護士對機械通氣撤機指征知、信、行的因素提供調查依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采取目的抽樣方法，于2018年7月-2019年3月選取專家共15名。專家入選標準:①具有8年及以上急危重癥領域工作經驗并對機械通氣相關內容有一定的認識；②具有本科及以上學歷或中級及以上職稱；③具有一定積極性，對本研究有一定程度的了解，并愿意回答專家咨詢問卷。

1.2 擬定初期KAP問卷

以知識-信念-行為模式為理論框架［7］，查閱大量國內外文獻、借鑒其他相關問卷，同時選取從事5年及以上急危重癥護理工作的10名護理人員進行頭腦風暴的討論后，形成初期KAP問卷，包括35個條目，分別為知識（12個條目）、態度（13 條目）、行為（10個條目）3個維度。

1.3 編制Delphi專家函詢問卷

問卷主要包括4部分，①問卷說明書，介紹本課題的研究背景，研究目的和意義，以及Delphi法的工作原理。②專家個人情況調查表，包括專家工作單位及科室、年齡、工作年限、學歷、職稱等。③問卷正文，將評分量表以咨詢表的方式呈現。對于每一個條目，采用Likert 5級評分法，按指標重要性程度劃分為5個級別供專家選擇，并請專家給出相應修改意見。④專家判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）評估表，為了解每位專家對各個指標的判斷依據和熟悉程度，將判斷依據根據實踐經驗、理論依據、參考國內外資料、主觀判斷4 類來進行劃分，影響程度分為大、中、小，賦值方式見表1。熟悉程度按非常熟悉（1分）、較為熟悉（0.8分）、一般熟悉（0.6分）、不太熟悉（0.4分）、不熟悉（0.2分）5個等級來劃分。

表1 專家判斷依據（Ca）賦值方式（分）

1.4 Delphi法咨詢

問卷采用E-mail 或當面發放的形式進行咨詢，并于發放后1周內收回，共進行兩輪咨詢，間隔時間4～8周。研究小組對每項指標進行篩選，標準為能同時滿足條目均分≥3.50分、變異系數（CV）≤0.25［8］、專家沒有提出建議與疑問的條目和研究組成員經討論無異議的條目。第1輪結束后本研究小組對專家意見進行整理修改后形成第2輪函詢問卷，再次向同一人群專家咨詢。本研究經過兩輪專家函詢后，專家意見基本趨于一致，最終確定并形成KAP問卷。

1.5 統計學方法

數據由雙人錄入與核對，采用Excel2016 及SPSS21.0 軟件進行數據整理和統計分析處理。專家積極系數采用問卷回收率表示。專家權威程度采用權威系數表示。專家協調程度采用變異系數及Kendall和諧系數表示。條目篩選標準:為能同時滿足條目均分≥3.50分、變異系數（CV）≤0.25［8］、專家沒有提出建議與疑問的條目和研究組成員經討論無異議的條目。內容效度是指一個量表實際測到的內容與所要測量內容之間的吻合程度。量表內容效度的定量評價中應用最廣泛的指標是內容效度指數。內容效度指數分為兩類:條目水平的內容效度指數(item-level CVI，I-CVI),對各個條目的內容效度作出評價；量表水平的內容效度指數(scale-level CVI，S-CVI)，對整個量表的內容效度進行評估。在內容效度評價的專家咨詢問卷中要求專家就每一條目與相應內容維度的關聯性(或代表性)作出選擇。通常選項是4等級評分:1=不相關,2=弱相關,3=較強相關,4=非常相關。這樣,就每一條目,給出評分為3 或4的專家人數除以參評的專家總數即為相應的I-CVI,其值需≥0.78；SCVI 為量表所有指標I-CVI的均值，應≥0.9［9］。

2 結果

2.1 咨詢結果的可靠性

2.1.1 專家基本資料 根據入選條件和研究可行性共選取來自貴陽、廣州、西安、重慶、武漢和大連的15名專家進行咨詢。15名專家中，男2名，女13名；年齡30～39歲12名，40～49歲3名；碩士2名，本科13名；護士長6名；工作年限＜10年4名，10～20年10名，＞20年1名；從事臨床護理8名，護理管理7名，護理教育7名，臨床醫療1名；職稱正高2名，副高5名，中級8名。

2.1.2 專家積極性 專家積極性采用函詢問卷回收率表示，若回收率＞70%，說明專家對參與本次研究的意愿度及關注程度高，積極性高［10］。本研究第1輪發出16 份專家函詢問卷，回收有效問卷15份，有效回收率為93.75%；第2輪發出15 份專家函詢問卷，回收有效問卷15 份，有效回收率為100.00%。

2.1.3 專家權威程度 專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示，一般由2個因素決定：一個是專家判斷系數（Ca），即專家對條目做出判斷的依據，其來源分別為實踐經驗、理論依據、國內外資料和主觀判斷，每個判斷依據對專家判斷的影響程度分為大、中、小，分別對應不同的系數，計算各來源系數的均值即Ca，Ca 接近l.00 時，意味著實踐經驗與理論依據對專家意見的影響程度較大，Ca 接近0.60 時，意味著實踐經驗與理論依據對專家意見影響較小［10］；另一個是專家熟悉程度（Cs），即專家對問題的熟悉程度，熟悉程度（Cs）按很熟悉（1分）、熟悉（0.8分）、一般熟悉（0.6分）、不熟悉（0.4分）、很不熟悉（0.2分）5個等級來劃分。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr 范圍為0～1.00，Cr 越大，說明專家的權威程度越高。一般Cr ≥0.7 即說明專家對研究所涉及的領域較為熟悉，函詢結果可信度較高［10］。第1輪專家函詢Cs=0.80，Ca=0.90，Cr=0.85；第2輪函詢Cs=0.81，Ca=0.93，Cr=0.87（見表2）。

表2 專家權威系數

2.1.4 專家意見集中程度 問卷中知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢為4.00～4.93分，第2輪函詢為4.33～5.00分；態度維度的專家意見集中程度第1輪函詢為4.13～4.93分，第2輪函詢為4.20～5.00分；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢為4.13～5.00分，第2輪函詢為4.33～5.00分。

2.1.5 專家意見協調程度 專家意見協調程度表示專家對函詢指標意見分歧的大小，通過變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（Kendall's W，W）兩個指標來反映［10］。問卷中知識維度的CV第1輪函詢為0.052～0.189，第2輪函詢為0.052～0.166；態度維度的CV第1輪函詢為0.052～0.222，第2輪函詢為0.052～0.163；行為維度的CV第1輪函詢為0.072～0.240，第2輪函詢為0.052～0.167。第1輪函詢知識維度專家意見的W=0.275，顯著性檢驗結果為χ2=45.444，P＜0.01；態度維度專家意見的W=0.189，顯著性檢驗結果為χ2=34.101，P＜0.01；行為維度專家意見的W=0.207，顯著性檢驗結果為χ2=27.990，P＜0.01；總量表專家意見的W=0.207，顯著性檢驗結果為χ2=105.609，P＜0.01。第2輪函詢知識維度專家意見的W=0.341，顯著性檢驗結果為χ2=56.229，P＜0.01；態度維度專家意見的W=0.415，顯著性檢驗結果為χ2=74.612，P＜0.01；行為維度專家意見的W=0.419，顯著性檢驗結果為χ2=62.923，P＜0.01；總量表專家意見的W=0.372，顯著性檢驗結果為χ2=195.238，P＜0.01（見表3）。對肯德爾和諧系數的顯著性進行χ2檢驗均顯示差異有統計學意義（P＜0.05），表明專家意見有較高協調程度。

2.1.6 內容效度 問卷由專家評定，該量表各指標內容效度（I-CVI）為0.889～1.000，量表的平均內容效度（S-CVI）為0.966。

2.2 條目篩選情況

本研究經過兩輪專家函詢后，所有條目均同時滿足均分≥3.50分、變異系數（CV）≤0.25。基于知信行理論，各位專家對一級指標均無異議。根據專家意見對二級指標作出以下調整。

2.2.1 修改 ①一位專家建議，知識維度的第3條答題方式應將單選修改為“多選”，意在考察ICU護士對多個知識點的掌握情況，經課題組討論予以采納。②一位專家建議，知識維度的第9 條在答案方面應該加入“增加膈肌等輔助肌活動的參與”，予以采納。③兩位專家建議，除了一些常用的標準，“肺功能及血氧飽和度”和“呼吸機參數”也會影響對機械通氣患者的撤機評估，予以采納。④一位專家建議，在知識維度加入對末梢灌注指數和毛細血管充盈時間的考察，但經討論認為這兩個指標主要針對休克，對于已經將要撤機的患者的評估意義不大，遂未予采納。

2.2.2 刪除 有專家認為，應該刪除態度維度的第9條“盡早準確撤機對醫院科室來說，可以提高床位利用率”，但經討論，認為此項目的考察對于醫院科室來說是有意義的，也間接對ICU護士存在一定的積極意義，未予以刪除。

2.2.3 增加 ①一位專家建議，在行為維度還要增加“撤機前準確評估患者的咳嗽咳痰情況”，經課題組研究討論認為應該加入此項評估，予以采納。②一位專家建議，在行為維度應該加上“撤機前是否給機械通氣患者行氣囊上滯留物清除術”，但經討論認為，由于醫院間的異質性決定不增加此項目，遂未予以采納。

2.3 形成問卷

最終形成ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知信行問卷，其中包括36個條目，分為知識（12個條目）、態度（13個條目）、行為（11個條目），內容見表4。

3 討論

3.1 編制ICU護士對機械通氣患者撤機指征KAP問卷的意義

呼吸機撤離延誤可能會增加呼吸機相關性肺炎發生風險與其他不良事件，呼吸機過早移除則會增加再插管幾率、ICU內停留時間，嚴重時甚至增加患者死亡風險［12］。據報道［13］，符合撤機標準并成功撤機的患者中，計劃拔管失敗的占比仍高達10%～20%，拔管失敗患者的死亡率則在25%～50%。機械通氣患者撤機是一個復雜的過程，伴隨著很多影響因素，撤機時間延長會增加并發癥和死亡率［14］，撤機是一項復雜且具有挑戰性的工作，既是醫療任務又是護理任務，護士不同程度參與了呼吸機參數調整和撤機過程［3］，不應該只是單一的、機械的執行者，而必須是思考者、參與者和決策者。ICU護士如能及時做好撤機指征的評估并與醫生進行有效溝通，盡早為患者撤機提供準確依據，對減少撤機失敗和再插管發生率有著十分重要的意義［15］。但是，目前還沒有用于評價ICU護士對于機械通氣患者撤機指征知信行情況的有效且可靠的問卷。基于知信行理論模式常用方法多是根據研究對象、課題設計知信行調查問卷，了解研究人群的相關知識、信念和行為現狀，通過分析問卷，群體之間差異對比研究，進行干預，提出切實可行的建議，有計劃實施，然后檢驗效果，總結經驗進行推廣［16］。本研究以知信行模式為理論框架、在查閱大量國內外文獻、借鑒其他相關問卷和課題小組進行頭腦風暴的基礎上，設計ICU護士對機械通氣患者撤機指征的問卷，調查ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知識、態度、行為情況，為進一步制訂護士撤機評估篩查提供依據，以降低患者因長時間機械通氣發生并發癥和臨床醫療風險，同時為醫院管理者開展護士機械通氣撤機培訓教育提供參考，最終達到提高臨床護理質量的目的。

表3 兩輪專家意見協調程度

表4 ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知信行問卷

3.2 專家函詢結果的科學性和可靠性分析

Delphi法是一種以匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致的預測、評價方法。Delphi法是專家會議預測法的一種發展，對于未知領域的探索研究或沒有精確資料的問題研究較為適用［17］，并用于評價指標和量表的開發［18-19］。本研究問卷條目的確立首先是在廣泛查閱國內外文獻后基于KAP理論構建框架，之后進行頭腦風暴法構建初步問卷條目，再進行兩輪Delphi法專家函詢。本研究中，2輪函詢的專家積極系數均超過90%，并且多位專家提出了寶貴意見與建議，提示本研究具有較高的積極性。

專家的權威程度是Delphi法成敗的關鍵，專家選擇的不合適可能會增加評價中的主觀偏倚和/或降低函詢的應答率［20］。本研究選擇來自6個省市7 家大型三級甲等醫院的15名在急診ICU、綜合ICU、兒科ICU和呼吸ICU等從事臨床護理、護理管理及醫療工作的專家，10年及以上從事工作年限者超過70%并具有豐富的臨床工作經驗和較高學歷，使問卷的綜合衡量得以保證，說明選擇的專家具有較強廣泛性、地域代表性和權威性。另外，本研究結果顯示，專家函詢權威系數分別為0.85、0.87，表明專家權威性高，結果有較高可信性，保證了研究的可靠性。數據處理可靠性方面，按照指標篩選標準并結合專家的意見對各級指標進行刪除和修改。

專家意見的集中程度一般可用各指數均數來反映，其數值越大說明專家認為該項指標越重要［21］。本研究結果顯示，問卷中知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢為4.00～4.93分，第2輪函詢為4.33～5.00分；態度維度的專家意見集中程度第1輪函詢為4.13～4.93分，第2輪函詢為4.20～5.00分；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢為4.13～5.00分，第2輪函詢為4.33～5.00分，說明初始問卷經過兩輪函詢調整后，知識、態度、行為維度的第2輪均數較第1輪均數有所升高，即第2輪的專家意見集中程度較第1輪高。

專家意見的協調程度包括變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（Kendall's W，W）。變異系數是反映專家對某一指標重要性評分的波動程度，變異系數越小，波動性越小，表示專家意見的分歧越小，協調程度就越高；和諧系數越大，說明專家對指標意見的協調度越高［21］。問卷中各個維度的變異系數第1輪函詢在0.052～0.240 之間，第2輪函詢在0.052～0.167 之間。肯德爾和諧系數反映全部專家對某方案的所有指標評價是否一致［21］。肯德爾和諧系數＞0.3，說明專家意見趨于一致，顯著性檢驗的P＜0.05，說明專家意見非偶然趨于一致［21］。本研究結果顯示，2輪專家函詢肯德爾和諧系數均＞0.34，對和諧系數的顯著性進行χ2檢驗，結果顯示，差異有統計學意義（P＜0.01），說明經過2輪函詢后，專家對所有條目的意見趨于一致，函詢結果具有較高可信度。

4 結論

本研究以知信行模式為理論框架，以相關文獻為基礎和采取頭腦風暴法，運用Delphi法編制了包括知識、態度、行為3個維度共36個條目的ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行問卷，且專家積極系數、權威程度較高，意見較集中，函詢結果科學性、可信度和可靠性均較高。但問卷還需要在臨床實踐中進行大樣本調查以進行信效度檢驗，進一步驗證其實用性與可行性。