6～18歲重度智力殘疾兒童的智力與適應(yīng)性行為評定和分級方法研究

李毓秋，邱卓英,3,4，鄒敏

1.北京師范大學(xué)珠海分校教育學(xué)院，廣東珠海市519085；2.中國ICF研究院，山東濰坊市261053；3.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068；4.中國康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，北京市100068

智力殘疾兒童的智力功能評定對其康復(fù)具有重要的意義，有關(guān)國家均制定了相關(guān)法律，規(guī)定智力功能評定的方法。

美國《殘疾人教育法案》規(guī)定，各州必須評估、確認并安置需要特殊教育及相關(guān)服務(wù)的所有殘疾兒童[1]。英國相關(guān)法律也規(guī)定，地方教育局有責(zé)任對其轄區(qū)內(nèi)的殘疾兒童進行法定評估與確認。這些法律注重對殘疾兒童的科學(xué)評定，以便針對殘疾兒童的特殊需要提供適切的專業(yè)化支持與幫助[2]。

中國提倡精準(zhǔn)康復(fù)。對智力殘疾兒童而言，評定其智力功能與適應(yīng)性行為，對開展智力殘疾相關(guān)的教育和職業(yè)服務(wù)有重要的意義[3]。為智力殘疾兒童提供結(jié)構(gòu)化和個別化服務(wù)、支持與協(xié)助，首先需要對其智力狀況進行評定和分級。

韋氏智力量表包括韋氏兒童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC)、韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale,WAIS)和韋氏幼兒智力量表(Wechsler Preschool and Primacy Scale of Intelligence,WPPSI))三套量表，用于對不同年齡范圍的個體進行智力評估與鑒定，國際上得到廣泛的應(yīng)用。

目前我國用于鑒定智力殘疾兒童的是韋氏兒童智力量表第4 版(WISC-Ⅳ)中文版，該量表采用個別施測的方法對6～18歲兒童進行評估，不但提供反映兒童整體智力水平的總智商，還提供言語理解、知覺推理、工作記憶和加工速度4 個領(lǐng)域14 個分測驗分，可全面、系統(tǒng)地反映兒童的認知功能[4]。但該測量難以區(qū)分中重度以及極重度智力殘疾，無法根據(jù)測驗結(jié)果對重度智力殘疾進行精確分級評定。

本研究探討運用WPPSI-Ⅳ(中文版)[5]和適應(yīng)行為評定量表第2 版(Adaptive Behavior Assessment System,ABAS-Ⅱ)(中文兒童版)[6]對6～18 歲重度智力殘疾兒童進行評定和分級的方法。

美國智力與發(fā)展性殘疾協(xié)會于1921年第一次提出智力殘疾的診斷與分類系統(tǒng)，該診斷標(biāo)準(zhǔn)迄今已進行9 次修訂。在1973 年之前的版本中，智力功能低下的范圍被界定為智商(intelligent quotient,IQ)低于平均數(shù)1 個標(biāo)準(zhǔn)差以上；1973 年之后的版本中，智力功能低下的范圍則被修訂為智商低于平均數(shù)兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上[7]。2018 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際疾病分類》第11版也將智力功能低下界定為智商低于平均水平兩個或兩個以上標(biāo)準(zhǔn)差[8]。

國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 26341-2010《殘疾人殘疾分類和分級》中將智力殘疾界定為顯著低于一般人水平，并伴有適應(yīng)行為的障礙。此類殘疾是由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能障礙，使個體活動和參與受限，需要環(huán)境提供全面、廣泛、有限和間歇的支持。智力殘疾分為四級：殘疾一級為極重度，殘疾二級為重度，殘疾三級為中度，殘疾四級為輕度。

依據(jù)我國標(biāo)準(zhǔn)，兒童分為0～6歲和7～18歲兩個年齡段進行智力殘疾分級，0～6 歲兒童根據(jù)發(fā)展商(developmental quotient,DQ)進行分級，7～18 歲兒童根據(jù)智商分級[9]。見表1。

韋氏智力測驗中使用合成分?jǐn)?shù)智商，其含義為離差智商。離差智商以同年齡被試人群的平均數(shù)作為基準(zhǔn)計算智商，是對被試在同年齡群體中的相對水平的描述[10]。在WISC-Ⅳ中，反映兒童總體智力水平的合成分?jǐn)?shù)改稱總智商(full scale IQ,FSIQ)。在重度智力殘疾評定中，以離差智商計算的FSIQ，因服從正態(tài)分布而顯示出兩方面的局限。

表1 中國殘疾人智力殘疾分級標(biāo)準(zhǔn)

由于智商的正態(tài)分布，(xˉ±s)之內(nèi)的數(shù)據(jù)占全部數(shù)據(jù)68.26%。當(dāng)FSIQ 為40 分時，位于(xˉ- 4s)以下，數(shù)據(jù)占全部數(shù)據(jù)0.003%，常模樣本中沒有這樣的數(shù)據(jù)。也就是說，服從正態(tài)分布的FSIQ，其分?jǐn)?shù)下限(即測驗的地板)為40 分[11]，低于40 分的水平無法進行測量。

智力測驗依據(jù)被試完成一組智力活動任務(wù)的不同表現(xiàn)評估智力水平。對于重度和極重度智力殘疾人，他們難以完成大多數(shù)智力活動任務(wù)，甚至不能回應(yīng)測量工具中列舉的最簡單的問題。根據(jù)WISC-Ⅳ施測規(guī)則，當(dāng)兒童在構(gòu)成同一個指數(shù)的兩個分測驗都得0分，無法得出FSIQ[12]。另外，由于WISC-Ⅳ中FSIQ 下限是40，即使他們在WISC-Ⅳ所有分測驗上都得0 分，WISC-Ⅳ也無法得出低于40分的合成分?jǐn)?shù)。得不到相對精確的FSIQ，就無法對重度和極重度的智力殘疾兒童智力障礙進行分級。

智商作為反映智力水平的指標(biāo)，是Terman 于1916 年首次應(yīng)用[13]。當(dāng)時的智商是比率智商，即智力年齡與實際年齡的百分比。比率智商假定智力發(fā)展和年齡增長呈直線正相關(guān)。但實際上，隨著年齡增長，智商并非持續(xù)增長。若以年齡為參照，當(dāng)智力增長到一定程度時，隨著年齡增長，雖然智力沒有下降，但比率智商會降低，這不符合實際情況，尤其不適用于年齡較大的個體。

Wechsler 智力測驗采用離差智商，它對常模樣本按年齡分組，以同年齡組樣本的平均數(shù)作為參照，評估被試在同年齡人群中的智商高低，彌補了比率智商的不足，被廣泛使用。

在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第5 版)與《國際疾病分類》第10版精神與行為障礙分類中，都把兒童智力殘疾定義為發(fā)展性障礙[14-15]。在兒童成長發(fā)展中，智力水平隨年齡增長而提高的趨勢很明確，這就滿足了比率智商應(yīng)用的前提假定[16]。WISC-Ⅳ面向兒童設(shè)計，對于重度智力殘疾兒童來說，測驗起點偏難，特別是有些測量抽象思考等高級認知功能的分測驗，對重度智力殘疾的兒童無法施測[17]。WPPSI-Ⅳ面向幼兒設(shè)計，對認知加工的要求與6～18 歲兒童不同，測驗材料多用視覺圖畫，更適合幼兒的認知功能。對于6～18歲重度智力殘疾兒童來說，他們由于存在智力功能障礙而不具備抽象概括和推理等高水平認知能力[18]，WPPSI-Ⅳ可能區(qū)分他們的認知能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇4 所特殊教育學(xué)校和康復(fù)機構(gòu)中被臨床鑒定為重度與極重度智力障礙兒童36 例，男性25 例，女性11例，年齡7～11歲。

1.2 方法

采用WPPSI-Ⅳ中用于計算FSIQ 的分測驗進行測試；根據(jù)常模數(shù)據(jù)得出各分測驗?zāi)挲g等值和智力年齡(以d 為單位)；最后計算比率智商。要求家長和教師分別填報的ABAS-Ⅱ(中文兒童版)家長版和教師版。

2 結(jié)果

WPPSI-Ⅳ平均IQ = (32.4±4.91)，中位數(shù)32。不同智商范圍人數(shù)見表2。

測驗結(jié)果符合評殘標(biāo)準(zhǔn)中對重度和極重度智力障礙等級劃分的分?jǐn)?shù)范圍。

在智力殘疾評定中，適應(yīng)行為的評定標(biāo)準(zhǔn)包括：一般適應(yīng)綜合分?jǐn)?shù)或概念技能、社會技能和實用技能領(lǐng)域中一項顯著低于平均數(shù)；或在溝通、自我、居家生活、社交技能、社區(qū)應(yīng)用、自我管理、健康與安全、學(xué)習(xí)功能以及休閑娛樂和工作等方面存在兩種或兩種以上技能低于(xˉ- 2s)[19]。在ABAS-Ⅱ中，這意味著至少一個合成分?jǐn)?shù)低于70分，或至少兩個分量表分低于4分。本組兒童ABAS-Ⅱ分的人數(shù)分布見表3。

絕大多數(shù)兒童合成分?jǐn)?shù)＜70 分，大多數(shù)＜50 分，在主要適應(yīng)領(lǐng)域至少有一個顯著落后。家長評定和教師評定結(jié)果都表明，77.78%兒童至少2 個分量表分≤4 分，符合智力殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)，即在具體適應(yīng)技能中至少有兩個方面顯著低于正常水平。

ABAS-Ⅱ家長評定和教師評定分量表為0 分的人數(shù)分布見表4。

很多兒童得0 分。表明這些兒童的適應(yīng)行為也有極大障礙，支持WPPSI-Ⅳ的評定結(jié)果。

表2 不同智商范圍的分布(n)

表3 36名兒童ABAS-Ⅱ(CNC)評定結(jié)果中不同合成分?jǐn)?shù)范圍的人數(shù)分布(n)

表4 ABAS-Ⅱ分量表原始分為0的人數(shù)(n)

3 討論

離差智商描述的是被試在同年齡群體中的相對水平。由于重度智力殘疾兒童的智力水平遠遠達不到同齡兒童水平，韋氏智力量表在評定重度智力殘疾兒童時存在局限。本研究采用反映智力發(fā)展速度的比率智商，可以克服離差智商在評估重度智力殘疾中的不足，實現(xiàn)對重度和極重度智力殘疾的區(qū)分。

兒童的智力發(fā)展規(guī)律是先具體思維，后抽象思維。高水平智力活動表現(xiàn)為抽象思維活動[20]。重度智力殘疾兒童智力發(fā)展遠遠落后于同齡兒童，無法完成正常兒童能夠完成的智力測驗活動任務(wù)[21]，用WISC-Ⅳ測驗無法反映他們的認知特點。WPPSI-Ⅳ采用大量視覺圖畫材料作為刺激信息，可以測量兒童對視覺信息的認知和初步抽象思考能力；由于任務(wù)難度降低，更適合測量認知發(fā)展處于落后水平的重度智力殘疾兒童。

ABAS-Ⅱ中文版根據(jù)美國版本翻譯并修訂而成，已在國內(nèi)廣泛使用。該量表根據(jù)世界衛(wèi)生組織ICF 理論定義的適應(yīng)行為內(nèi)容編制[22]，已經(jīng)在許多國家廣泛應(yīng)用。ABAS-Ⅱ(中文兒童版)經(jīng)過中國標(biāo)準(zhǔn)化研究[23]。本研究以該量表為效標(biāo)，采用WPPSI-Ⅳ獲得比率智商可以對重度和極重度智力殘疾等級進行區(qū)分。

本研究的對象限于樣本，年齡在7～11歲，但根據(jù)智商的性質(zhì)，可以推廣到6～18歲被懷疑有重度智力殘疾的兒童，由于智力功能障礙，WISC-Ⅳ兩個以上分測驗0分的兒童。

多數(shù)情況下，對兒童進行智力評估是為了了解兒童認知能力發(fā)展的水平與特點[24]。離差智商很好地反映這一特征。采用WPPSI-Ⅳ獲得的比率智商，反映的是兒童智力發(fā)展的速率。比率智商與離差智商有不同含義，使用中要做合理解釋。

離差智商是目前對智力水平最精確的測量結(jié)果[25]。比率智商采用了“智力年齡”的概念，但實際上并沒有精確計算智力年齡的公認方法。本研究將構(gòu)成總智商的各分測驗測驗?zāi)挲g等值平均數(shù)作為智力年齡。雖然各分測驗的測驗?zāi)挲g等值也基于常模獲得，但取平均數(shù)代表智力年齡有一定的模糊性。對FSIQ ＞45分的兒童，仍需采用WISC-Ⅳ施測。