上海市長期護理保險中醫療護理供給現狀分析

蔣 曼 羅 力 戴瑞明 何世英 白 鴿 王 穎

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

2016年我國65歲及以上老年人口占比達10.8%[1]，同期上海市統計年鑒顯示60歲及以上戶籍老人比例已達30.2%。長期護理保險作為老齡化大背景下的必然選擇，順應了失能老人日益增長的對專業化、規范化服務體系的需求。無論從迅速增長的老年人口基數抑或是老年人逐步釋放對長期護理的需求，長期護理服務需求與老年護理資源緊缺之間的矛盾將會更加顯現；老年長期護理事業發展將面臨巨大的壓力和嚴峻挑戰[2]。

在未來相當長的一段時間內，努力探索如何縮小服務供給與服務需求的差異，推進長期護理保險中，服務質量及數量的供給能否滿足老年人的長期護理服務需求將成為關注的焦點。醫療護理服務的長護險有別于傳統家政服務或是簡單居家照護，體現了長期護理服務的專業性。本研究通過梳理長期護理中的醫療護理服務現狀，剖析影響醫療護理供給的因素，為長期護理服務的專業性提供參考。

1 資料來源與方法

應用文獻分析、專家咨詢以及關鍵知情人訪談等方法，對上海市3個先行試點區中的政策制定者、實際操作者、服務人員等36位關鍵知情人和24位被保險人進行調查。利用醫保部門的長期護理服務二次數據，對服務專業性的問題進行分析。

2 長期護理保險中醫療護理供給存在的問題

2.1 老年人的醫療照護需求量大，醫療護理專業性強

我國城市居民慢性病的患病率從2003年的177.3‰上升至2008年的205.3‰，上海市老年人的兩周患病率約為15.4%[3-4]。而對于符合居家及養老機構長期護理服務入選標準的失能/部分失能老年人來說，兩周患病率會更高，但身體條件往往限制了老年人享受醫院內的醫療護理服務，實際長期護理服務對象居家醫療護理服務需求量更大。為應對老年人的長期護理需求，長期護理保險制度規定了重點保障基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理，各試點省份因地制宜地開展了服務項目的制定，青島、上海等城市率先將醫療護理服務納入到長護險保障范圍。上海市長期護理保險的42項服務項目中，有27項是基本生活照料服務，可由經過培訓的養老護理員或者養老醫療照護者實施，但有15項專業性較強的臨床護理服務項目，如吸氧、灌腸、靜脈血標本采集、肌肉注射、造口護理等，只能由執業護士/護師、執業專科護士完成。

2.2 醫療護理是目前長護險服務供給中的“軟肋”

即使老年人有強烈的醫療護理服務需求和有明確規定的長期護理保險中的服務項目，目前真正開展了專業化醫療護理服務的養老機構和護理站仍然是少數。護理機構在上海市42項長護險服務項目中，往往只提供難度較低的27項居家護理服務，只有少部分護理機構針對部分老年人的需求開展醫療護理。專業的長期護理服務實際上只是簡單的居家生活照料，并未充分發揮長期護理服務銜接醫療與養老服務的功能，有違長護險制度設計的初衷。

2.3 護士資源短缺的問題將凸顯

目前上海市不少護理機構沒有開展醫療護理服務項目。機構為了控制成本往往只招募最低配置標準的護士數量，而且護士作為機構中文化程度較高的人群，往往還承擔著日常管理工作，使有限的護士資源沒有得到充分利用，隨著未來老年人的醫療護理需求不斷增加，護士資源短缺的問題將更加突出。

上海市作為全國首批開展長期護理保險試點的15個城市之一，于2017年1月在3個城區開展了試點工作，從2016年12月到2017年6月的半年時間內，三個試點區參與居家護理服務的人員快速增長，分別增長24.31%、12.52%、0.08%(表1)。但護士人數均沒有增長，試點后護士在全部居家服務人員中的占比反而下降。養老機構護理服務中護士的總量也沒有增長。

日本2015年從事居家介護及設施介護護士分別有4.24萬人及5.73萬人，而同年日本接受居家介護及設施介護老年人分別有382萬人及9萬人，即日本從事居家介護及設施介護的護患比分別為1∶38及1∶8[5]。2014年我國每千人護士為1.74人，遠遠低于國際社會護患比例[6]。截止2017年6月30日，上海市3個先行試點區共有護士87人，居家護理服務對象9267人，老年人與護理員比為1∶107，遠遠低于理想標準，而長期護理服務中部分具有醫療性質的服務要求護士應達到一定的比例，才能保障長期護理服務隊伍的合理配置和體現專業性。

表1 試點區試點前后居家護理服務人員變化

3 原因分析

3.1 醫療護理制度的設計存在缺陷，機構的準入機制不健全

雖然目前制定了醫療護理服務的相關內容，但衛生主管部門并沒有發揮在醫療與護理機構之間相互協作的橋梁作用。上海市衛健委印發的《上海市護理站管理辦法》中規定，護理站是提供基礎護理、專科護理、臨終護理、營養指導、社區康復指導等服務的醫療機構，但目前上海市長護險服務中對護理機構是否有從事專科護理的能力缺乏必要的評價標準及監管措施，在長護險試點初期對護理站采取“寬進入”政策，缺乏科學的退出機制和監管，部分機構的醫療護理服務項目空有其名。

3.2 護理機構缺乏提供醫療護理服務的動力

護理站和沒有內設醫療機構的養老院因沒有執業醫生，無法下達醫療護理的醫囑，只能依托就近的社區衛生服務中心。長期護理保險中專業化的醫療護理服務提供是一個從無到有的過程，大多數護理機構內的護士很少，即便是有醫生和充足護士的護理機構，由醫院內部的醫生下達的專業性較強的服務項目，也會增加護理機構護理過程中的醫療風險。在護理機構內和居家服務中從事有一定風險的醫療護理服務需要完備的應急體系及急救設備，但缺乏相關的技術指導，基層護理機構害怕承擔責任與風險棄而不用。

3.3 護士數量不足和水平不高將長期存在

長期護理需要一定數量具備醫療護理資質的護士，但專業水平的提升非一朝一夕，不同資質服務人員培養周期有較大差異，家政人員經過數月培訓可取得相關資質，而執業護士的資格必須經過正規學校學習、臨床實習并通過護士執業資格考試等，護士培養的長周期也就意味著護士總量在較長時間內仍將處于較低水平。上海在2016年12月到2017年6月試點期間，護理人員總數雖有增長，但從事居家護理及養老機構護理的執業護士分別只有87人和102人，護士總數仍處于低水平、緩增長狀態。如何最大限度地利用有限護士資源，加強培養力度等措施，是目前亟待考慮的問題。

4 對策

4.1 進一步明確專業化的醫療護理服務在長期護理保險中的地位

根據人力資源社會保障部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，長期護理保險的基本定位是為長期失能人員基本生活照料和醫療護理方面提供資金或服務保障，長期護理不僅是對老年人的日常生活照料提供專業指導，更重要的是在老年人長期慢性疾病纏身、機體功能逐步退行性改變期間可以提供更為專業的醫療護理服務，使之能夠維持各項功能，這也是長期護理服務與以生活照料為主的養老服務的區別[7]。各試點城市在開展以個人護理為中心的生活照料服務的基礎上，嘗試開展部分臨床性質的護理項目，由專業的護士提供醫療護理。長護險需要在制度層面及實際操作中進一步明確專業化的定位，建立護理機構的準入與退出機制、設定人員資質標準、加強監管力度。

4.2 完善醫療護理服務的政策

為應對不斷增長的老年人醫療護理服務需求，長護險的制度為老年人享受到便捷的專業護理服務提供了便利和實惠，但仍存在一些亟待解決的問題，如醫療護理服務的醫囑從何處開、醫用耗材的費用由誰負擔、完備的醫療急救體系如何搭建、醫療事故的責任歸屬等，怎樣才能使更多的護理機構愿意提供上門的醫療護理服務，老人的醫療護理服務需求得以實現，將專業化的長期護理服務落到實處。

4.3 開發專業化的長期護理保險護理人力資源

加大宣傳力度，加強護士人才的培養。應根據實際工作中對不同層次護士的需求進行培養。護理機構也應采取各種措施提高護士的積極性，如增加護士的薪酬待遇，改善工作條件，建立完善的職業晉升機制，提高職業吸引力[8]。也可參考國內外長期護理保險推進經驗，開展專業康復、臨終關懷、營養指導、心理撫慰等方面的培訓。隨著長護險的不斷推進，應不斷擴展培訓內容，細化單項培訓的標準。如日本介護教育培訓課程中包括人文及社會科學、自然科學等基礎課程，以及包括康復、家政學、營養調理、精神衛生、老年人心理障礙等專業課程[9]。德國對老年護理員設置有嚴格的學習課程，包括心理調適、法律知識、老年人居室設計和醫學專業知識4大塊內容，至少2100 個理論學時和2500個實習學時[10]。隨著長護險工作的深入推進，應不斷完善及細化老年健康、保健護理、老年康復、老年心理學等方面的培訓內容[11]，使長期護理人才教育與培訓工作更加規范化和標準化。