浙江省“三流合一”藥品采購平臺實施效果評價

朱秋月 張蓓佳 張璐瑩

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

藥品采購平臺在公立醫院藥品聯合帶量，帶預算采購中發揮著重要作用，其建設是當前醫改的重要工作。國務院辦公廳2015年2月發布的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確指出“公立醫院藥品集中采購工作是深化醫藥衛生體制改革的重要內容和關鍵環節”。完善的藥品采購平臺，使得公立醫院藥品集中采購工作的采購過程更高效、結果數據更準確、平臺信息獲取更透明。國內已有的對公立醫院藥品集中采購的研究主要聚焦在藥品采購模式的研究[1-2](如醫院聯合采購、國際藥品采購模式借鑒等)和招標制度的研究[3-5](如對國內各省的招標制度和招標模式進行探討)等方面，較少研究關注采購平臺的實施過程及效果評估。浙江省政府于2015年5月29日印發的《浙江省人民政府辦公廳關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》明確指出“建設全省統一的信息流、商流、資金流‘三流合一’網上藥品采購交易平臺”，目的是解決目前藥品采購平臺信息聯動和資金支付功能的缺失。本研究旨在探索制定一套浙江省“三流合一”藥品采購平臺實施效果評價的指標體系，并進行實施效果評價，為完善浙江和全國其他地區藥品采購平臺提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集有關藥品采購、藥品集中采購、藥品采購模式、藥品采購平臺、藥品電子平臺等政策性文件初步歸納、形成藥品采購平臺效果評價的指標條目池。

1.2 研究方法

關鍵知情人訪談。訪談藥品采購平臺相關的政府部門負責人員、醫療機構代表、醫藥企業代表等，對文獻研究獲得的評價指標進行初步篩選，了解浙江省藥品采購平臺構建及運行情況。

德爾菲法。進行2輪專家咨詢。兩輪咨詢均請專家對所有指標的重要性、數據可得性、敏感性進行打分，并對指標名稱、分類、參考標準等方面提出增加、刪除或修改的建議。兩輪評分標準一致，均在1-5分之間，得分越高表明該指標更重要、數據更容易獲得，敏感性更好。專家咨詢表通過電子郵件的形式發放。

參與咨詢的專家來自于浙江省衛生部門、醫保部門、藥品采購中心、醫療機構的采購部門、藥品流通企業和生產企業。兩輪咨詢專家平均年齡44.5歲，最低工作年限為6年，平均工作年限為17年。從事其主要專業領域10年以上的比例為73.33%，20年以上比例為53.33%。第一輪共發放21份，收回有效問卷15份；第二輪向第一輪反饋結果的15位專家發放問卷，有效冋收率為100%。

層次分析法。采用YAAHP 10.3版對指標兩兩比較評分進行分析，計算指標權重。

1.3 統計學方法

用EPIDATE軟件錄入專家咨詢結果；應用SPSS 22.0對專家咨詢的評分均數、離散程度進行描述性分析，對專家之間的評分進行協調系數檢驗；運用Excel 2016對評價結果進行統計分析。

2 結果

2.1 “三流合一”藥品采購平臺評價指標體系的構建

2.1.1 評價指標集及初步框架的確定。采用1966年Donabedian的“結構-過程-結果”評價模型作為評價的理論框架。藥品采購平臺是利用互聯網技術實現的線上藥品采購的交易平臺，體現了便捷化和現代化，但需在政府指導下進行。在考慮指標的科學性、一致性、針對性、全面性、敏感性及數據可獲得性的基礎上，結合關鍵知情人的訪談意見，從結構、過程、結果三個方面擬定出供第一輪專家咨詢的初步指標體系，共含3個一級指標、8個二級指標和33個三級指標。

2.1.2 專家權威系數及意見協調程度。

專家權威系數。專家權威程度由判斷依據和熟悉程度兩個因素決定，可表示為判斷依據系數與熟悉程度系數的算術平均值[6]。 本研究中，一級、二級指標專家的熟悉程度系數均值為0.8和0.75；判斷依據系數均值為0.72和0.68；專家權威程度系數均值為0.76和0.72。說明咨詢專家在浙江省藥品采購平臺這一研究問題上的權威程度較高，指標可靠。

專家意見協調程度。根據兩輪專家咨詢的結果，按指標的重要性、數據可得性、敏感性分別對3項一級指標、8項二級指標以及全部三級指標進行Kendall’s W協調系數W檢驗。第一輪專家咨詢，在一級指標的重要性、數據可得性、敏感性以及二級指標的敏感性評分上，專家對其中部分指標的意見分歧較大(P>0.05)；經過第二輪專家咨詢，專家對各級指標的各個維度的意見逐漸趨于一致(P<0.05)，結果可信度較高，見表1。

表1 專家意見協調系數檢驗

2.1.3 指標的增刪和修改。指標增刪原則：①平均數半數原則(得分均值在3分及以上)；②有較高的支持率(專家認為指標“非常重要”和“比較重要”的比率)；③變異系數小于0.5。結合兩輪專家咨詢的意見和建議對指標進行刪減和修改，確定評價指標集：3項一級指標、7項二級指標、30項三級指標。

2.1.4 指標權重確定。根據專家對每個指標重要性的評分，利用層次分析法計算各級各個指標的權重系數，判斷矩陣通過一致性檢驗后最終確定浙江省“三流合一”藥品采購平臺評價指標體系。其中A1-A3表示一級指標，B1-B7表示二級指標，C1-C30表示三級指標，具體指標及其權重見表2。

2.2 浙江省“三流合一”藥品采購平臺實施效果評價

2.2.1 實施效果總體評價。以滿分為1計算，一級指標的滿分分別為0.1791分、0.5412分、0.2797分，相應各二級指標、三級指標的滿分都等于各自的指標權重。根據浙江省藥品采購平臺的實施現狀，其結構質量、過程質量、結果質量評價得分分別為0.1791分、0.4566分、0.1869分，總得分為0.8226分，總目標完成率為82.26%。

2.2.2 一級指標、二級指標的完成率情況。本研究完成率為該指標實際得分與其滿分的比值，一級指標、二級指標的完成率情況見圖1。

浙江省藥品采購平臺在結構質量方面完成率突出。其所涵蓋的二級指標全部100%完成。

浙江省藥品采購平臺的過程質量完成率達到84%，其的指標權重在3個一級指標中占比大，總權重為0.5412。因此在這個環節中執行效果的好壞，直接影響到了整個平臺質量的結果。其所涵蓋的二級指標B6項目實施完成率為100%；B4運營保障完成率為86%，完成率較高；而B5信息管理的完成率不足50%，完成率較低。

圖1“三流合一”藥品采購平臺一級、二級指標完成情況

浙江省藥品采購平臺在結果質量的完成率不甚理想，為67%。

2.2.3 三級指標得分。從得分情況來看，C9市場定價新機制、C17信息分析、C19信息發布、C29按時回款率、C30整體成本降低五個指標得分為0；C18信息共享指標0.0252分。其他24個三級指標專家評分為滿分，見表2。

3 討論

3.1 “三流合一”藥品采購平臺的創新性

浙江省于2015年在全國率先提出打造信息流、商流、資金流“三流合一”的藥械集中采購新平臺，目的是從根本上降低虛高的藥價；同時，平臺引入了結算銀行，實現平臺的在線結算功能，對于企業資金鏈斷層影響生產方面給予技術上的保證，推動了藥品流通環節資金運作功能的完善；另外，浙江省根據采購平臺產生的藥品加權平均價等信息，制定下一年度醫保藥品的支付標準，形成平臺與醫保支付標準的聯動機制，對醫保支付標準具有重要的參考作用[7]。浙江省的藥品采購平臺在減少藥品結回款時間、藥品數據匯總完善等方面做了創新性嘗試，值得各省市借鑒參考[8]。

表2 “三流合一”藥品采購平臺實施效果評價指標體系及專家評分結果

注：參考標準以專家咨詢建議為準。

3.2 藥品采購平臺有待改善

浙江省藥品采購平臺在運行過程中仍存在以下問題：①信息未分析。平臺的藥品采購信息分析無專人負責，藥品采購平臺人員配置不完善，平臺大量數據沒有得到有效利用。有效利用藥品數據信息可以為政府和企業提供藥品信息監管查詢、藥品信息安全服務，也有助于政府建立藥品安全風險防范機制[9]，因此，對藥品采購平臺的信息應進行專人有效分析、合理利用。②信息發布不全。藥品采購政策不支持采購信息的完整公開，使得部分面向公眾的信息發布遲緩、缺失。藥品透明聯盟(Medicines Transparency Alliance MeTA)認為藥品行業信息公開能夠有效減少腐敗現象，并促進相關決策的制定及藥品供應鏈的順利進行[10]。湖北省基本藥物采購信息透明減少了高價位藥品的采購數量，促進了基本藥物的可及性和合理用藥[11]。因此，浙江省“三流合一”藥品采購平臺應及時發布公眾信息。③信息共享不足。藥品采購平臺各部門系統編碼不統一，造成不同行政部門之間協調的困難。各部門應共同努力，不斷協調溝通，做到信息共享。④資金流的問題。醫療機構回款不及時，回款周期未限制在30天內。平臺可以保障在線支付功能的實施，但回款不及時會導致醫療機構利益受損，降低藥品采購和流通的效率。因此，應加強回款監管力度，給醫療機構適宜的過渡期，并出臺相應監管措施以實現資金流回款周期的控制。