取消藥品加成對四川省公立醫院經濟收入的影響

張雪莉 段占祺 潘驚萍 羅玉英 鄭子榮 韓 旭 郭小林 楊 珣 張子武

四川省衛生和計劃生育信息中心，成都，610041

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(2009)年中提出，推進醫藥分開， 積極探索多種有效方式，逐步改革以藥補醫機制。四川省于2016年12月出臺了《四川省推進醫療服務價格改革實施方案的通知》(川發個改價格﹝2016﹞580號)，從2016年12月20日起，全省公立醫院執行取消藥品加成政策。通過分析四川省取消“藥品加成”政策后對全省立醫院的影響，為政策的落實提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

對2017年全省397家公立醫院(綜合醫院217家，中醫醫院143家，專科醫院25家)取消藥品加成前后藥品品規數、醫療服務費價格變化、門診、住院次均醫療費用，門診、住院次均藥費、財政補助、藥品占比等情況進行調查。取消藥品加成政策實施前時間界定為2016年1-11月，取消藥品加成政策后時間界定為2017年1-11月。

1.2 研究方法

通過“四川省新一代衛生計生統計數據采集與決策支持系統”收集數據，用SPSS17.0和Excel2016對數據進行分析處理。并進行卡方檢驗、秩和檢驗。

2 結果

2.1 取消加成的藥品品規數

2016年11月全省公立醫院西藥藥品品規均數491種，取消藥品加成的西藥品規均數為476種，占比96.96%； 2016年12月全省公立醫院全面實施取消藥品加成政策，截止2017年11月底，西藥藥品品規均數486種，取消藥品加成的西藥品規均數達471種，占比97.04%(見表1)。

2.2 醫療服務費用變化

2016年11月全省公立醫院共397家，其中設立醫事服務費用的機構數11家，占比2.77%，藥事服務費用的機構12家，占比3.02%，增收醫療服務價格機構355家，占比89.42%。實施取消藥品加成政策后，截止2017年11月底，全省公立醫院共400家，其中設立醫事服務費用的機構數14家，占比3.50%、藥事服務費用的機構9家，占比2.25%，調整醫療服務價格機構355家，占比88.75%(見表2)。

表1 四川省公立醫院取消加成的藥品品規數變化

表2 四川省公立醫院醫療服務費用變化

2.3 次均醫療費用變化

2016年11月取消藥品加成前門診病人次均醫療費用174.56元 ，取消后為178.61元，同比增長2.32%，綜合醫院、中醫醫院、專科醫院門診病人次均醫療費用取消后較取消前均有所增長。

2016年11月取消藥品加成前住院病人次均醫療費用6055.56元，取消后為6357.78元。同比增長4.99%，綜合醫院、中醫醫院、專科醫院門診患者次均醫藥費用取消后較取消前均有所增長(見表3)。

2.4 次均藥費變化

取消藥品加成前門診患者次均藥費為66.17元，取消后為66.93元，同比增長1.15%，綜合醫院、中醫醫院、專科醫院門診患者次均藥費取消后較取消前均有所增長。

取消藥品加成前住院患者次均藥費1747.71元，取消后為1742.27元，同比降低0.31%，綜合醫院、中醫醫院住院患者次均藥費取消后較取消前均有所降低(見表4)。

表3 四川省公立醫院次均醫藥費用變化

表4 四川省公立醫院次均藥費用變化

2.5 門診收入占比變化

全面取消藥品加成后，門診藥品收入占比有有小幅下降，下降幅度為0.43個百分點(見表5)。

表5 門診收入占比變化(%)

2.6 住院收入占比變化

全面取消藥品加成后，住院藥品收入占比下降1.46個百分點，院檢查收入占比下降比例最高(見表6)。

表6 住院收入占比變化

2.7 收入補償情況

數據顯示，全面取消藥品加成后調整醫療服務價格增收101248.04萬元，政府補助34315.3萬元，共135563.34萬元，減少收入201710.71元，缺口66147.37萬元，即調整后增加的收入和政府財政補助不能彌補取消加成后減少的藥品收入(見表7)。

3 討論

3.1 取消藥品加成后門診患者次均醫療費用和藥費略有增高

研究結果表明：取消藥品加成后門診患者次均醫療費用、藥費，住院患者次均醫療費用均有小幅上漲，但住院患者次均藥費略有下降。取消藥品加成后不論是患方還是醫院，費用都發生了變化，雖全面取消了藥品加成，但患者藥品用量可能增多。由于“總量控制、結構調整”的醫改政策貫徹不到位，藥品收入雖然有小幅降低，但檢查、治療費用的增多，使醫療費仍然大幅度上升[1]。雖然國家和省級層面均頒布了全面取消藥品加成的補償政策，但還亟待加強落實，長期以來藥品加成是醫院收入的重要來源，要徹底扭轉，改善醫院收入構成比，還有待調整醫療服務價格、增設醫事服務費用，通過多種手段來改善收入結構，降低醫療次均費用。

表7 四川省公立醫院收入補償變化

3.2 政策實施后增加的收入和財政補助遠不及取消藥品加成后減少的收入

研究結果表明：醫療機構新增的服務性收入和政府財政補助遠彌補不了取消加成后減少的收入，缺口資金達66147.37萬元。其原因：一是大部分醫院尚未建立健全藥事服務費用的補償機制，醫院內部補償機制滯后，醫療服務價格的制定沒有考慮因取消藥品加成而減少的收入[2]；二是政府財政補助資金不到位，導致財政補助遠不及政策實施后減少的藥品收入[3]。新形勢下政府應加大衛生投入，完善國家規定的補貼政策，制定合理的醫療補償機制積極應對藥品取消加成政策。

3.4 政策實施后，藥品收入在門診和住院收入中占比均有所下降

全面取消藥品加成后門診和住院藥品收入占比均有下降，醫院收入占比發生明顯變化，藥事服務費、檢查費等服務性收入占比增加。按服務項目付費可能會刺激醫療機構提供過多的醫療誘導性服務，導致醫療服務費用的總體增加，目前四川省仍采用按醫療服務項目支付的“后付制”醫療付費方式。應逐步推行DRGs的付費模式，對醫療衛生機構進行激勵和約束，提高醫院管理水平，減少患者的醫療費用[4]。

4 建議

4.1 加大政府對醫院的財政撥款力度

在取消藥品加成后，應逐步轉變醫療付費方式，由按項目支付的“后付制”向按DRGs的預付模式預轉變，實施“定向撥款”制度[5]。在健全成本核算體系的基礎上，調整醫療服務價格時應全額補償因取消藥品加成而減少的收入。加大政府衛生投入的比重和總量，完善醫療補償機制，積極應對取消藥品加成。

4.2 制定合理的醫療服務標準，完善醫院補償機制

應調整醫療服務收費標準，逐步推進醫療服務價格體制改革[6]，使醫療服務價格與醫務人員的工作價值和衛生醫療需求的供求關系相一致。取消藥品加成后，藥品收入不再是醫院的主要經濟支柱，相反，醫療服務收費將成為醫院的主要收入[7]，取消藥品加成后應逐步提高技術服務性收費，增設藥事服務費等，補償醫院部分合理成本。

4.3 加強醫療服務質量管理

醫德醫風作為醫院發展的內生性資源，是影響醫療服務質量和制約醫院發展的重要因素。應進一步加強醫療服務質量管理和醫德醫風建設，以確保醫院在競爭中立于不敗之地。

4.4 建立基本藥物制度， 完善基本藥物目錄

建立科學合理的基本藥物目錄遴選調整管理機制和供應保障體系。通過基本藥物制度和建立、完善基本藥物目錄，解決統購統銷的弊端，保障取消藥品加成政策的順利實施，有效地解決藥品價格虛高問題， 切實緩解老百姓就醫負擔[8]。