岳陽市某醫院患者直接醫療費用水平及影響因素研究

許 陽 楊文惠 杜 穎

湖南中醫藥大學，長沙，410208

我國居民衛生總費用占GDP的比重逐年增高，從2002年的4.79%提高到2016年的6.2%[1]。湖南省2017年醫療支出6857.7億元，比上年增長8.2%，上升趨勢明顯。本文旨在對2016年在岳陽市某醫院就診的患者進行研究，分析其直接醫療費用水平及影響因素，為減輕患者疾病經濟負擔提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取2016年在岳陽市某醫院就診的門診和住院患者。其中門診數據為在2016年每個季度中隨機抽取一個月的數據，住院數據為2016年全年數據。剔除有明顯錯誤、信息不全的數據，共收集患者數據149032條，其中門診數據123194條、住院數據25838條。

1.2 研究方法

設計調查問卷，調查岳陽市某醫院2016年患者個人基本信息(年齡、性別、出生日期)、住院天數、疾病名稱、住院/門診總費用及明細費用、參保類型等。

1.3 統計學方法

用Excel建立數據庫，使用SPSS22.0進行分析。對不同年齡分組，進行Kruskal-Wallis H檢驗比較。用Spearman秩相關分析各因素和住院/門診總費用之間的關聯性。運用多元線性回歸建立以住院/門診總費用為因變量的方程，進行影響因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況分析

本次調查門診人次數共計123194人，其中男性68272人(55.4%)，女性為54922人(44.6%)。0-14年齡組24084人(19.5%)，15-35年齡組32307人(26.2%)，36-55年齡組41938人(34.0%)，56-75年齡組20895人(16.9%)，76歲及以上組4006人(3.3%)。五組患者的人均門診總費用分別為145.53元、259.17元、311.88元、348.61元、347.33元。調查住院25838人，各組人均住院總費用分別為2902.72元、7199.08元、10159.16元、11311.16元、11954.98元。

住院患者參保類型以新農合的最多，共12973人(50.2%)，其次為城鎮居民醫保，7445人(28.8%)，城鎮職工醫保，5420人(21.0%)；門診中以自費患者最多，共有100223人(81.4%)，其次為城鎮職工醫保，13570人(11.0%)，城鎮居民醫保，9401人(7.6%)。

2.2 單因素分析

2.2.1 不同年齡組患者醫療費用比較。采用正態Q-Q圖對調查內容中的住院/門診總費用、治療費、藥品費、手術費等計量數據資料進行正態性檢驗，結果顯示變量均不服從正態分布，對門診患者和住院患者總費用的比較采用無正態性要求的Kruskal-Wallis H檢驗進行分析。

五組調查患者住院總費用比較后得到的卡方值為6495.178，P<0.001， 表明五個年齡組之間的住院總費用有顯著性差異。為進一步了解五組之間的差異，使用Mann-Whitney U檢驗對五組數據進行兩兩比較，使用Bonferroni法調整檢驗水準為α=0.005。將五個年齡組分別賦值為1、2、3、4、5，各組值P均小于0.005，五組之間的住院總費用都存在顯著性差異。隨著年齡的增長，住院總費用升高。見表1。

表1 五組患者住院總費用兩兩比較

對門診數據進行分析。五組患者比較后得到的卡方值為1730.046，P<0.001，表明各年齡組之間的門診總費用有顯著性差異。對五組數據進行兩兩比較，各組值P均小于0.005，五組之間的門診總費用都存在顯著性差異。隨著年齡增長，門診總費用升高。

2.2.2 不同疾病種類醫療費用分析。對不同疾病患者的住院費用和門診費用進行分析，不同疾病患者門診費用差別有統計學意義(P<0.001)，住院數據中腫瘤和循環系統疾病的患者住院費用較高，其住院費用均值和中位數分別為14370.62元、9359.40元，10154.20元、6823.21元。門診數據中循環系統、腫瘤以及泌尿系統疾病的患者門診費用較高，其門診費用均值和中位數分別為440.10元、238.46元，334.41元、183.51元，330.35元、236.38元。

2.2.3 不同參保類型醫療費用比較。對城鎮居民、城鎮職工和新農合三種參保類型其進行非參數檢驗，結果顯示，不同參保類型患者住院費用有顯著性差異(P<0.001)，其中新農合的患者住院費用均值為12094.71元，低于城鎮職工和城鎮居民患者的住院費用。不同參保類型患者門診費用存在顯著性差異(P<0.001)，自費患者門診費用均值為263.71元，低于城鎮職工和城鎮居民患者的門診費用。

2.2.4 相關性分析。本文分析患者的年齡、性別、住院天數、藥品費等因素與醫療費用之間的關系。對四個變量分別進行Spearman秩相關分析，結果顯示年齡、性別、住院天數、藥品費等因素均與患者的住院總費用相關，其中藥品費、住院天數、年齡相關系數最高，分別為0.891(P<0.001)、0.751(P<0.001)和0.402(P=0.006)。年齡、性別、藥品費與門診總費用有關，其中藥品費、年齡的相關系數最高，分別為0.564(P<0.001)、0.185(P<0.001)。

2.3 多元線性回歸分析

以住院和門診總費用為因變量，年齡、性別、住院天數、參保類型等為自變量，對住院和門診數據進行分析(見表2)。

表2 變量賦值表

因住院總費用、藥品費不服從正態分布，故對其進行對數轉換。入選變量的標準為α=0.05，剔除標準為β=0.10。根據模型建立的關于住院總費用的回歸方程為：

Y=0.036X1-0.022X2+0.03X3+0.037X4+0.244X6+0.535X7+1.731

住院總費用方程的相關系數R=0.881，判定系數R2=0.769，說明住院總費用變異的77.6%可以用年齡、性別、參保類型、藥品費、住院天數的變化來解釋，且該方差分析結果P<0.001，認為該模型具有統計學意義。回歸分析結果顯示，年齡、性別、住院天數、參保類型、藥品費對住院總費用有影響(見表3)。年齡越大，醫療費用越高；男性住院患者費用高于女性患者；住院天數越長，住院總費用越高；藥品費越高，住院總費用越高；新農合患者住院費用低于城鎮職工和城鎮居民患者。

根據模型建立的關于門診總費用的回歸方程為：

Y=0.02X1-0.006X2+0.086X3+0.071X4+0.653X7+0.913

表3 模型回歸系數估計及檢驗

門診總費用方程的相關系數R=0.762，判定系數R2=0.580，說明門診總費用變異的58.0%可以由年齡、性別、參保類型、藥品費來解釋，方差分析結果P<0.001，認為該模型具有統計學意義。回歸分析結果顯示，年齡越大，門診總費用越高；男性門診患者費用高于女性患者；自費患者的醫療費用低于參保患者的醫療費用；藥品費越高，門診總費用越高。

3 討論

3.1 老年患者直接醫療費用水平較高

結果顯示，無論門診還是住院患者，56歲以上患者的直接醫療費用水平都是最高的。這與很多研究結論一致，如上海市衛生發展研究中心(2017)研究表明，上海每位市民一生中68.6%的醫療費用發生在65歲以后[2]。老年人群身體機能衰退，免疫能力減弱，易罹患慢性病。此外，老年人有特殊的醫療需求，共患疾病發生率高，常同時患有兩種及以上慢性病，對醫療護理、生活護理、治療的康復需求大，醫療費用水平高，各方面應重點關注。

3.2 男性患者直接醫療費用水平高于女性

這一結論與一些文獻研究結果一致[3-4]。男性醫療費用顯著高于女性，可能與男性的一些不良生活方式和飲食習慣有關[5]，男性吸煙以及飲酒的比例高于女性，且男女宣泄情緒的方式和生活工作所承受的壓力不同。有研究認為心腦血管、癌癥等治療周期較長、并發癥較多、醫療費用較高的疾病更多發于男性[6]。

3.3 藥品費占比越大，患者醫療費用越高

藥品費在門診和住院總費用中所占的比重都是最高的。藥占比越高，患者醫療費用也越高。2017年，國家衛生計生委、財政部、國務院醫改辦等七部委聯合發文，要求到2017年9月底，所有公立醫院全部取消藥品加成，到2017年底把藥占比控制在30%以內[7]。取消藥品加成、降低藥占比可以在一定程度上降低目前虛高的藥品價格，改變以藥養醫的現狀，降低老百姓的醫療費用。此外，醫務人員還應選擇適宜藥品，避免不必要的資源消耗，減輕患者的直接醫療負擔。

3.4 城鎮居民和城鎮職工參保類型的患者醫療費用較高

城鎮居民和城鎮職工參保類型者的醫療費用水平高于新農合患者，這與經濟發展水平及物價消費水平不同有一定關系。參保患者醫療費用整體水平高于自費患者，說明醫保對居民醫療需求存在釋放效應[8]。在當前醫保制度下，應注意小病大治、輕病住院、過度檢查等現象，防止大量醫保資金以檢查費的名義浪費。

3.5 直接醫療費用水平的差異與病種有關

調查分析結果顯示，0-14歲患者中患呼吸系統疾病、消化系統疾病、傳染病、寄生蟲病較多；15-35歲患者中患消化系統和泌尿生殖系統疾病較多；36-55歲患者中患消化系統、泌尿生殖系統疾病和腫瘤較多；56歲以上患者患腫瘤和循環系統疾病較多[9]。而腫瘤和循環系統疾病的特點是治療周期長、治療費用高，因此導致老年人整體醫療費用水平較高。應加大三級預防實施力度，使老年人遠離危險因素從而降低患病風險，減輕患者負擔。