北京市2家醫院醫患關系中共情因素作用的質性研究

楊 璐 張曼華

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

醫生群體面對的壓力比其他行業更大，50%以上的醫生認為工作壓力“非常大”，醫生壓力約為其他行業的2-3倍[1-2]。醫生的壓力與當前緊張的醫患關系有密切聯系，而醫患關系又是醫療實踐活動中最基本的關系[3]，不容忽視。共情是近年來逐漸引起重視的一個心理學概念，指準確判斷并感受他人特定想法和情緒的一種能力，涉及認知與情感兩個方面[4]。共情是可以影響人與人之間，包括醫患之間能否交流順暢的重要因素[5-7]。本研究探究醫患關系中共情的作用，為今后和諧醫患關系的構建以及疏解醫生群體壓力尋找新的突破口。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法選取北京市某三級甲等醫院和某三級醫院，在院內按各科室目前醫生人數的占比隨機抽取37名臨床醫生，進行質性訪談獲取資料。

1.2 研究方法

采取以半結構性訪談為主的質性訪談研究方法獲取資料，訪談者可以靈活處理方案中未涉及的新情況是此種訪談方式的優勢[8]。本研究的訪談人員均為心理學在讀研究生，善于在建立彼此熟悉和信任關系的基礎上，深入挖掘事件細節和被訪談者自身對于訪談主題的真實想法。訪談主題為描述目前的工作狀態以及舉例詳述近期對自己造成壓力的事件，包括具體情況以及應對過程等細節。訪談持續時間每人20-40分鐘。

1.3 統計學方法

在征得被訪醫師同意后，對訪談進行錄音記錄，將訪談錄音逐字逐句轉錄，并記錄其提供的個人基本資料，整理為文本文件。應用扎根理論的分析方法，并使用Nvivo 11軟件對訪談材料進行三級編碼分析歸納得出相應結論。編碼過程是扎根理論研究中最重要的環節，就是把資料分解-概念化-組合的過程[9-10]。最終從中分析衍生出實質性的理論，形成結論。

利用扎根理論對訪談資料進行編碼，初次編碼盡量使用材料中本土化的詞語命名節點。在對初級編碼進行研究分析時，將意思相同相近的編碼進行歸類做二級編碼處理，從中提煉出不同范疇的二級編碼。這一過程經研究小組內部的充分討論以減少主觀偏倚。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象男性醫生12人(32.43%)；女性醫生25人(67.57%)。受訪者年齡范圍為25-53歲，平均年齡37.78歲。所在科室的分布為兒科綜合1人，婦產科1人，急診科1人，中醫科2人，重癥監護室2人，風濕免疫科1人，感染科1人，呼吸科1人，神經內科4人，內分泌科2人，心內科3人，消化內科2人，新生兒內科1人，血液科3人，腫瘤內科2人，耳鼻喉科1人，骨科2人，麻醉科1人，泌尿外科2人，神經外科1人，眼科2人，腫瘤外科1人，其中歸屬為內科的受訪醫生共20人，外科共10人。

2.2 醫患關系事件分類及積極消極回應分布

在分析過程中發現處理醫患關系是每個醫生日常的工作內容之一，37名醫生中有33名提及醫患關系，占受訪人數的89.19%。有關醫患關系的事件描述主要包括以下幾類。

2.2.1 受攻擊事件與溝通困難事件。在醫生們講述的與醫患關系有關的壓力事件中，最嚴重的事件類型即受到真實發生的、實質性的攻擊，并且很多攻擊是突如其來的。其典型表述如編號Z012303醫生所描述：“被家長打啊踹什么的會發生。但一般時候也就是道個歉，或者不了了之了。”編號C022801醫生：“有一次我們看病，然后他拿他醫保卡非要給他媳婦兒開藥，開女的藥，男的開肯定開不了啊，就跟咱們這兒吵架，甚至都打起來了，還叫了派出所。”這樣實質性的攻擊在訪談中有3名醫生提到(9.1%)。并且有18名醫生(54.55%)提到了與患方的溝通困難，及一些言語上的攻擊。

2.2.2 處理患者和家屬情緒的事件。33名醫生中的14名提到有關醫生對患者和家屬情緒的理解和處理方面。醫生的日常工作除診治疾病外，有很大部分精力消耗在處理患者和家屬的情緒上。如編號Y012102的醫生提到：“有些家長對縫合的要求很高……這種心情可以理解……但確實要求不合理，就需要解釋并安撫他們的情緒。”編號Y012302的醫生提到：“有些事情在沒有發生之前，就已經了解到這個患者可能會發生哪些問題，那么我就會提前跟家屬和患者說好，讓他(她)做好最壞的打算，心里有一個預期……”此類工作分散了醫生很大精力。

2.2.3 患方對醫生的不理解、不尊重和誤解。33名醫生中有16名醫生提到了類似經歷，占48.48%，編號G012102醫生講述到：“社會上對醫生的看法就因為醫生群體中那一小部分人的原因，給所有醫生都弄的不好了，人家一說我是麻醉師就會說我又拿人紅包了，我真的沒有”，編號Y012302醫生：“他們把醫學當成一種服務行業，覺得我花了錢，你就必須給我治好或者怎么樣，但是有時候情況并不是這樣子的，但是患者不會理解。”

被訪醫生在談及醫患溝通交流的過程中，提到的不只消極回應，還有一些積極回應。把積極回應和消極回應的來源與節點分類對比，可得積極回應項目下子節點8個，消極回應項目下子節點57個。積極回應的材料來源共9個案例，消極回應的材料來源共29個案例，所有材料中積極回應類節點的參考點總量為12個，而消極回應類參考點總量共119個。可見，醫生群體遇到的醫患溝通的消極體驗遠大于積極體驗。

2.3 醫生對醫患溝通的處理方式

在對資料進行分析時，發現醫生對于醫患糾紛的處理方法和醫患溝通的過程中的表現與共情概念相契合，因此，在歸納編碼節點時，總結性提出“共情體現”三級編碼，其中包括如表1所示的次級編碼節點。

表1 共情體現相關的次級編碼節點

醫生共情表現有以下6個方面。①醫生換位思考的行為。包括“從患者聯想到自身”、“設身處地地考慮”等，典型表述為“其實設身處地地想一想，如果你把自己的孩子，生了病的孩子放在醫院24小時見不到，肯定也會特別焦慮。”(編號G012101)。②對患方情緒的理解。包括“對患者的理解”、“患者因焦慮而主訴過多”等，典型表述為：“有的家長可能當時跟他(她)溝通不到位……再加上他(她)當時心情比較焦急，只想著孩子，不想著其他的事情。”(編號Y012102)。③對患方意圖的推測。包括“患者找茬訛錢”、“年紀大更容易被信任”等，典型表述為“他(她)拿著錄音筆拿著針孔攝相機，并不是來看病的，而是來找茬兒訛錢的”(編號G012202)。④對患者的尊重。包括“對患者的耐心”、“注意禮貌用語”等，典型表述為“患者和患者家屬真正說人品不好的，我覺得還是少，一般的我覺得主要就是說態度的問題，和善的互相對待體諒才好”(編號Z022802)。⑤感受到患者的需求。包括“要解釋的太多”、“家屬等得著急”等，典型表述為“每個家屬的想法都不一樣，你知道我們跟他一遍一遍的說……讓他們不會特別的手足無措”(編號G012301)。⑥受患方的情緒影響。包括“患者去世影響自身情緒”、“與老患者有感情”等，典型表述為“我們血液病都是長期的治療，時間久了和患者都會產生感情，所以突然走了，心情會受到影響”(編號M012103)。

2.4 不同年齡和職稱的醫生得到積極和消極回應及其對共情使用程度的比較

不同年齡段和不同職稱的醫生得到積極和消極回應存在差別。統計量按照其參考點數量計算，即在材料中該節點被編碼的次數。由于不同年齡組和職稱組的人數不一致，故對統計值按組內人數取平均的方式處理。結果見表2、表3。

表2 不同年齡組接受患者回應及共情使用參考點數量比較

表3 不同職稱組接受患者回應及共情使用參考點數量比較

在醫患溝通中得到積極回應的程度隨著年齡的增大而增加，同時除主治醫師的積極回應較少外，也基本隨著職稱的晉升而增加。在醫患溝通中得到消極回應的程度隨著年齡的增加和職稱的晉升而減少。溝通中的共情體現程度則隨年齡的增加而減少，同時共情體現最多的是住院醫師，然后依次為副主任醫師、主治醫師和主任醫師。

2.5 醫生共情的表現和影響溝通的歸因的矩陣分析

在Nvivo11中，對所編碼節點的參考點數目進行矩陣分析處理，以影響醫患溝通的歸因為行，以醫生的共情表現中各子節點為列，進行矩陣分析，結果見表4。

表4 影響醫患溝通的歸因和醫生共情表現的矩陣分析

在醫生主觀表述中影響醫患溝通因素歸為患方時，醫生的共情表達項目中對患方情緒的理解和意圖的推測要多于因醫方原因而影響溝通的情況。而影響因素為醫方的情況中，醫生共情表達項目中“換位思考”、“對患者的尊重”、“感受到患者的需求”項目都要多于歸因于患方的情況。

3 討論

3.1 醫患關系惡化及消極回應增多造成醫生壓力增大

醫患關系惡化的表現為醫生受攻擊事件與醫患溝通困難事件頻發，使得醫生在出診過程中不得不小心提防，由此造成醫生工作壓力的增加。并且醫生受攻擊事件往往是溝通困難未得到妥善處理的結果。并且多數醫生在工作中除高強度應對不同病癥患者的醫療救治外，還需分散精力處理患者和家屬情緒，這無疑增加了醫生的工作壓力。當前醫療環境下醫方和患方存在誤會和不理解，從而增加醫生在醫患溝通中的消極體驗，并對其心理健康產生消極影響。而這種不理解、不尊重和誤解，除一些社會原因外，更多歸因于醫患交流的缺失。反思很多患者故意傷醫的惡性事件，缺乏溝通或溝通無效都是重要的誘因。

3.2 醫生對醫患溝通的處理方式與醫務人員的共情相契合

醫務人員的共情是指醫務人員站在患者的角度，正確識別和理解患者的情緒，并能將這種理解傳達給患者，作出適當回應使患者感受到的一種能力。在醫患溝通中醫生共情的使用具體步驟包括傾聽理解患者需求、換位思考理解患者感受、從專業角度整合理解患者情緒、信息反饋讓患者知道[11]。在本研究中，受訪醫生對醫患溝通事件的應對方式被歸納為表1的6個條目，分別與醫生的共情步驟相呼應。以此類推，其他醫患溝通事件也可通過共情的處理方式進行妥善應對。

3.3 醫生對共情的理解會隨行醫經驗而發生變化

表2和表3得到的結果基本一致，因年齡和職稱的分布基本一致，年資長、職稱高的醫生醫患溝通更順暢。這個結果與夏云等的研究一致[12]，而與張錦玉的研究結果相反[13]。可能是因為本研究由醫生提供資料，隨著年齡和職稱的增加，醫生會主觀上看淡一些患者的消極回應，更看重積極回應。另外張錦玉學者的統計量為發生醫患糾紛事件，并沒有針對在行醫過程中的醫患關系和反饋進行統計，隨著經歷的病例數增多，糾紛數目自然有所增加。

溝通中的共情體現隨年齡的增加而減少；職稱上共情體現最多的是住院醫師，其后依次為副主任醫師、主治醫師和主任醫師。此結果與侯東澤、田梅梅等人的研究結果一致[14-15]。出現這種情況的原因是由于醫務人員長期高負荷工作且缺乏團隊有意義的認同而產生的共情疲勞所導致。值得注意的是此處的共情體現是指醫生主觀上描述的共情體現，與醫生真正在工作中的共情體現不完全一致。年紀輕職稱低的醫生往往將共情行為，即換位思考、采擇觀點和情感關懷當做一種“任務”，而高年資高職稱的醫生則會將其融入工作方式中，會帶來相應更多的積極回應，而這也是為何高職稱的醫生在訪談中主觀描述的共情體現少的原因。

3.4 醫生對共情的關注點不同則收到的回應不同

在醫生更注重對患者情緒和目的的識別性共情時，會因患方的諸多原因而影響溝通。因醫方自身原因造成溝通不暢時，醫生共情表現中的換位思考和對患者的尊重更突出。這也表明不同醫生主觀上對于共情不同維度的重視和使用程度不同，從而得到不同的回應。例如，編號Z022903的醫生重視溝通中患者的需求和表達對患者的尊重，因此該醫生得到較少的消極回應，但由于對此類共情行為的在意使用易造成共情疲勞，或因事務過多而對較少使用共情行為產生自責，由此會將溝通困難歸因于自身。因患方原因造成的溝通不暢的醫生則更多關注于共情的另一方面——觀點采擇，當他們感受到患者的“敵意”時，便會產生消極情緒，而不主動使用情感關懷等其他共情行為與患者和家屬進行溝通，并將醫患溝通的障礙歸因于患方。在識別到患者的不良動機時，醫生便會對自身過度保護，同時也減少使用共情方式進行溝通，防衛性的溝通過多，患者得不到理解和關懷，自然會產生不必要的矛盾與糾紛。

綜上所述，目前醫患關系是造成醫生壓力的主要原因，從醫生的主觀角度分析，造成醫患溝通障礙的主要因素為不恰當的使用共情，以及未得到期待的積極回應而造成的共情疲勞。故共情是影響醫患關系的一個重要因素，也是融洽醫患溝通、構建和諧醫患關系的重要著力點。