原發性膽汁性肝硬化中醫辨證分型與病理特點的關系

王笑

[摘要] 目的 探討原發性膽汁性肝硬化中醫辨證分型與病理特點之間的關系。 方法 選取2017年4月～2019年7月我院收治的20例原發性膽汁性肝硬化患者作為研究對象，對其進行中醫辨證分型，并行肝組織活檢，通過分析病理診斷及分期，研究兩者之間的相關性。 結果 （1）20例原發性膽汁性肝硬化在病理診斷分型中，Ⅰ期7例，占35%;Ⅱ期7例，占35.0%;Ⅲ期4例，占20.0%;Ⅳ期2例，占10.0%;（2）原發性膽汁性肝硬化患者的發病位置最常見的為肝（14例、占70.0%），其次是脾（7例、占35.0%）和胃（5例、占25.0%）;（3）原發性膽汁性肝硬化患者整體上表現為面色黃、體型偏瘦，舌苔以淡紅色和紅色為主，舌質正常，嫩舌比較常見，舌苔以少苔和薄苔為主，脈象以細脈和弦脈為主，綜合為肝腎陰虛的癥狀比較多;（4）肝郁脾虛證的病理診斷分布狀況依次為Ⅰ期=Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，有顯著性差異（P<0.05），但Ⅲ期與Ⅳ期之間分布無顯著性差異（P>0.05）;濕滯血瘀證的病理診斷分布狀況Ⅲ期>IV期>Ⅰ期、Ⅱ期，有顯著性差異（P<0.05），但Ⅰ期與Ⅱ期之間分布無顯著性差異（P>0.05）;肝腎虧虛證的病理診斷分布狀況Ⅰ期、Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅳ期比較，無顯著性差異（P>0.05）。 結論 （1）原發性膽汁性肝硬化病理分期中以Ⅰ、Ⅱ期分布為主，占半數以上，這與早期肝活檢率高有關;Ⅲ期、Ⅳ期因臨床出現肝硬化并發癥活檢率低;（2）Ⅰ、Ⅱ期病變以肝郁脾虛證為主證;Ⅲ期、Ⅳ期以濕滯血瘀證為主證;肝腎虧虛證在各期病理診斷中的分布無顯著性差異。

[關鍵詞] 原發性膽汁性肝硬化;中醫辨證分型;病理診斷;病理特點;相關性

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）34-0014-04

Relationship between TCM syndrome differentiation and pathologic features of primary biliary cirrhosis

WANG Xiao

Department of Gastroenterology， Pingxiang People's Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between TCM syndrome differentiation and pathologic features of primary biliary cirrhosis. Methods Twenty patients with primary biliary cirrhosis admitted to our hospital from April 2017 to July 2019 were selected as the study subjects. The subjects were classified according to TCM syndrome differentiation and liver biopsy was performed. The pathologic diagnosis and stage classification were analyzed to study the correlation between them. Results ①Twenty cases of primary biliary cirrhosis were classified according to pathology diagnosis， among which 7 cases were in the period Ⅰ， accounting for 35.0%; 7 cases were in period Ⅱ， accounting for 35%; 4 cases were in period Ⅲ， accounting for 20.0%; 2 cases were in period Ⅳ， accounting for 10.0%. ②The most common location of primary biliary cirrhosis was liver （14 cases， accounting for 70.0%）， followed by spleen （7 cases， accounting for 35.0%） and stomach （5 cases， accounting for 25.0%）. ③Patients with primary biliary cirrhosis generally appeared sallow and thin. The tongue coating of the patients was mostly pink and red. The tongue quality was normal， and tender tongue was more common. The tongue coating of the patients was mostly little and thin. The pulse conditions were mostly thready pulse and taut pulse. Overall， the syndrome of Yin deficiency of liver and kidney was more common.④The pathologic diagnosis stage distribution of liver depression and spleen deficiency was stage Ⅰ>stage Ⅱ>stage Ⅲ and Ⅳ， with significant difference（P<0.05）， but there was no significant difference between the distribution of stage Ⅲ and stage Ⅳ （P>0.05）. The pathologic diagnosis stage distribution of dampness stagnation and blood stasis was stage Ⅲ>stage Ⅳ>stage Ⅰ and Ⅱ，with significant difference（P<0.05）， but there was no significant difference between the distribution of stage Ⅰ and stage Ⅱ（P>0.05）. There were no significant differences of pathologic diagnosis stage distribution of liver and kidney deficiency among stage Ⅰ，Ⅱ，Ⅲand Ⅳ（P>0.05）. Conclusion ①The pathological stages of primary biliary cirrhosis were mainly stage Ⅰ and Ⅱ， accounting for more than half， which was associated with a higher rate of liver biopsy in early stage. Due to the appearance of clinical complications of liver cirrhosis， the rates of liver biopsy in stage Ⅲ and Ⅳ were low. ②Stage Ⅰ and Ⅱ lesions were mainly characterized by liver depression and spleen deficiency. Stage Ⅲ and Ⅳ lesions were mainly characterized by dampness stagnation and blood stasis. There was no significant difference in the distribution of liver and kidney deficiency in different stages of pathologic diagnosis.

[Key words] Primary biliary cirrhosis; TCM syndrome differentiation; Pathologic diagnosis; Pathologic features; Correlation

原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，多見于中老年女性，其病理特點為進行性、非化膿性、破壞性肝內小膽管炎，最終可發展至肝硬化[1-2]。中醫在原發性膽汁性肝硬化治療方面仍具有其重要性，臨床上也取得了確切的療效[3]。但因中醫辨證方法的不同及辨證者個體差異性，使原發性膽汁性肝硬化在病因病機、辨證分型及論治選方方面難以形成統一，故對辨證分型與病理分期之間的相關性進行研究有助于進一步提高該病在病因病機、辨證分型及論治選方方面的準確性，用以指導原發性膽汁性肝硬化的中醫治療。本文探討原發性膽汁性肝硬化中醫辨證分型與病理特點的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2019年7月我院收治的20例原發性膽汁性肝硬化患者作為研究對象，且20例原發性膽汁性肝硬化均為我院消化內科患者，其中男4例，女16例，所有患者均符合2015年中華醫學會肝病分會等共同修訂的《原發性膽汁性肝硬化（又名原發性膽汁性膽管炎）診斷與治療共識》的診斷標準[4]。所有病例排除病毒性甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒感染、藥物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他肝病，排除有心、腦、腎、血液系統疾病或精神病。所有病例年齡46～74歲，平均（60.3±5.1）歲。

1.2 中醫辨證分型

目前中醫對原發性膽汁性肝硬化的辨證尚無統一分型標準，本研究結合20例患者的“四診”，采用氣血津液辨證結合臟腑辨證的原則，分為以下3個證型：①肝郁脾虛證：癥見情志不舒，善太息，納差，腹脹，乏力，大便干結或溏薄，舌淡紅，苔薄白，舌體胖，邊有齒痕，脈弦細或沉細;②濕滯血瘀證：面色晦暗，口干苦，牙齦出血，皮膚瘙癢，黃疸，乏力腹脹，小便深黃或呈茶色，腹水形成或下肢水腫，脾大，舌質紅暗有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈沉細或細滑;③肝腎虧虛證：面色晦暗，乏力，腰膝酸軟，口干眼干，手足心熱，尿黃少，或便秘，下肢水腫，脾大，舌干紅，無苔或薄苔，脈沉細。

中醫辨證在肝活檢前1～2 d完成，由2名主治中醫師完成。

1.3 肝組織標本及病理學檢查

術前行彩超肝臟穿刺定位穿刺點，以超聲定位下行經皮肝穿刺活組織檢查，肝穿刺標本長度不短于1.5 cm，經固定、包埋、切片、染色后，由廣州金域醫學檢驗中心閱片，作肝臟病理診斷、肝臟病理分期根據Scheuer標準[5]：Ⅰ期：膽管炎期;Ⅱ期：匯管區周圍炎期;Ⅲ期：進行性纖維化期;Ⅳ期：肝硬化期。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件，計數資料采用頻數分布，用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理分型總體情況

Ⅰ期7例，占35.0%;Ⅱ期7例，占35.0%;Ⅲ期4例，占20.0%;Ⅳ期2例，占10.0%。Ⅰ期分別與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期比較，經χ2檢驗，P<0.05;Ⅱ期與Ⅲ期比較，經χ2檢驗，P>0.05;Ⅱ期與Ⅳ期比較，差異有統計學意義（P<0.05）;Ⅲ期與Ⅳ期比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 病位分布結果

表1為本次納入研究的20例原發性膽汁性肝硬化患者的發病位置，病位最常見的為肝，其次是脾和腎，一部分患者的辨證涉及到膽。見表1。

2.3 望診和脈診結果

望診和脈診的結果顯示，在納入研究的20例患者當中，整體上患者表現為面色黃、體型偏瘦，舌苔以淡紅色和紅色為主，舌質正常，嫩舌比較常見，舌苔以少苔和薄苔為主，脈以細脈和弦脈為主，根據這些綜合信息，患者表現為肝腎陰虛的癥狀比較多，這和病理診斷結果相吻合。

2.4 病理診斷與中醫證型的關系

肝郁脾虛證的病理診斷分布狀況依次為Ⅰ期=Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，有顯著性差異（P均<0.05）;但Ⅲ期與Ⅳ期之間分布無顯著性差異（P>0.05）;濕滯血瘀證的病理診斷分布狀況Ⅲ期>Ⅳ期>Ⅰ期、Ⅱ期，有顯著性差異（P均<0.05），但Ⅰ期與Ⅱ期之間分布無顯著性差異（P>0.05）;肝腎虧虛證的病理診斷分布狀況Ⅰ期、Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅳ期比較無顯著性差異（P均>0.05）。見表2。

3 討論

原發性膽汁性肝硬化疾病在發生時通常會與其他免疫性疾病并存，如硬皮病、類風濕關節炎及干燥綜合征等，大多發生在中年婦女人群中，起病相對隱匿，疾病發展緩慢，食欲和體重都會呈明顯下降的趨勢，大概有10%左右的患者不會表現出明顯的臨床癥狀。針對原因不明確的慢性進行性患者，更應當對病情的發生原因和疾病的發展進展進行了解，避免伴隨其他疾病的出現，還要認真鑒別其他原因導致的肝硬化。常見的檢查是實驗室檢查方法，患者的轉氨酶以ALP和（或）GGT升高為主，血液中的抗體AMA和（或）AMA-M2陽性;AMA/AMA-M2陰性可依靠肝組織學確診。

目前對PBC的中醫證型分析[6-7]、臨床特點與肝組織病理相關性[8-10]的研究屢見報道，但對中醫辨證分型與肝組織病理特點卻未見報道，尤其是疾病早期，多數患者臨床癥狀不明顯，此時研究中醫辨證分型與肝組織病理特點的相關性就顯得尤為重要。在近代研究結果中顯示，不少比較經典的退黃方劑中都可以對患者的免疫調節、膽汁酸代謝等產生比較獨特的影響[11-12]。隨著中醫藥在PBC疾病當中的應用越來越廣泛，相關的研究質量也得到了提升[13]。研究范圍從個人經驗的闡述到臨床試驗的開展，從探討中醫理論到分析藥理的相關機制，關于PBC相關的中醫藥研究，其深度和廣度都得到了很大程度的推廣。在文獻調查結果中發現，當前已經發表的中醫方案當中，離散程度相對較大，整體的研究水平相對較低[14]。關于PBC在中醫診療方面的一些內容還沒有能夠達成共識[15]。在研究病機的相關內容上，最為有效的方法是需要大量的樣本而且跨越疾病種類，但此種研究開展起來難度比較大[16]。在本次研究中發現，20例患者當中女性患者占比比較大，面色呈現出偏灰和偏黃，形體也偏瘦，舌質表現為稍暗和偏紅，脈象細且偏沉。中醫辨證結果認為患者氣陰不足，肝腎陰虛。患者的發病部位最常見為肝，但也會涉及到膽和膽絡，膽絡是此種疾病比較特殊的部位，也是此種疾病的重要病理環節。早期治療該疾病時一般需要從肝脾論治，后期治療時要兼顧到腎，全程使用利膽的治療藥物，這是這種疾病的治療原則[17]。

在原發性膽汁性肝硬化疾病的不斷發展當中，PBC的病位和主要臨床癥狀也都以一定的規律發生相應的變化。這種疾病主要的特點為納差和乏力，在肝硬化階段腹脹和尿黃情況會逐漸加重和消化功能失調、膽道受到損害的情況相符合。在前期病位主要是肝脾，到后期會波及到腎，提示此類疾病的發展方向為從消化系統到全身。從疾病的病性變化過程來看，整個疾病發展過程中都會出現氣滯和氣虛等情況，在疾病的中期階段，熱和濕癥狀比較明顯，血瘀和陰虛情況的加重則是這一疾病演變的主要方向。和常規的慢性肝炎相關情況有所差別的是，原發性膽汁性肝硬化當中濕熱的癥狀表現并不是十分突出[18]。在臟腑失調這方面的癥狀看，肝郁和脾虛的癥狀全程都表現的很高，腎陰虛以及肝陰虛等都會慢慢加重，而表現的最為突出的是脾虛。這和慢性肝炎在早期的癥狀肝郁突出，還有脾虛的癥狀類似，在后期表現的腎陰虛、干陰虛等癥狀又相似但是卻也有不同。

以上研究顯示，PBC在病理分期診斷中，Ⅰ期比例最高，其次分別為Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，占比分別為35.0%、35.0%、20.0%、10.0%。表明疾病處于早、中期階段的患者占半數以上。但Ⅲ期、Ⅳ期多屬疾病晚期，因合并肝硬化并發癥而活檢率較低。研究結果還發現，肝郁脾虛證主要分布在病理診斷中的Ⅰ期、Ⅱ期，分布狀況依次為Ⅰ期>Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，但Ⅲ期與Ⅳ期之間分布無顯著性差異;濕滯血瘀證主要分布在病理診斷中的Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅲ期>Ⅳ期>Ⅰ期、Ⅱ期，但Ⅰ期與Ⅱ期之間分布無顯著性差異;肝腎虧虛證在各期病理診斷中的分布無顯著性差異。研究表明，原發性膽汁性肝硬化中肝郁脾虛證主要出現在病理分期中Ⅰ、Ⅱ期，病理表現以膽管炎期、匯管區周圍炎期為主，病變程度較輕;而濕滯血瘀證主要出現在病理分期中Ⅲ、Ⅳ期，病理表現以進行性纖維化期、肝硬化期為主，病變程度較重，處于疾病后期;肝腎虧虛證則在各期中分布無明顯差異。但因納入病例較少導致本項研究結果受限，較大樣本研究有助于進一步提高中醫辨證分型的準確性[19-20]。

綜上所述，原發性膽汁性肝硬化疾病主要表現為血瘀、氣虛、氣滯及陰虛，濕熱癥狀表現的比較少。除了熱之外，燥邪容易導致患者的氣陰受到損害，最終出現血瘀的癥狀。結合原發性膽汁性肝硬化疾病患者容易出現皮膚瘙癢和干燥的情況，在今后此種疾病的診斷和治療中應注意燥邪的作用。此外，研究結果表明：導致原發性膽汁性肝硬化疾病的具體病因不同，表現出的中醫證型也就不同，在實際治療時要結合這些證型的差異給予對癥治療。

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（收稿日期：2019-08-06）