老年流動人口異地就醫：行為特征、支持體系與制度保障

劉璐嬋

(南京郵電大學 社會與人口學院，江蘇 南京 210023)

一、研究緣起

2011年，我國基本實現了基本醫療保障制度的全覆蓋，但是面對規模日益龐大的流動人口，醫療資源固態性質與求醫者動態性質的沖突加劇，傳統的醫療服務供給模式難以適應流動人口的現狀，具體表現為流動人口在異地就醫時普遍在住院護理照護、醫療轉診、醫療費用結算報銷、醫保關系轉移接續等方面遭遇難題[1]。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，“以異地安置的退休人員為重點,改進異地就醫結算服務”，首次提出了要重視退休人員的異地就醫問題，然而現實中流動老年人口在異地就醫時遭遇的困境遠復雜于公眾的預期。

目前，關于異地就醫的研究成果已經較為豐富，多數研究集中于分析醫療保險制度中導致異地就醫出現困難的諸項因素，例如異地就醫基準政策、醫保結算方式、屬地化管理原則等[2-3]。相比之下，目前關于流動人口異地就醫問題的研究不多，有關老年流動人口異地就醫的研究更少。部分研究針對流動人口異地就醫中的參與主體、實現模式、運行機制、結算流程等進行了研究[4]，厘清了流動人口異地就醫的基本概念，還有部分研究分析了流動人口的就醫行為，并對該群體的就醫行為特點與就醫流向選擇進行了梳理[5]。但是從研究的層次來看，目前少有研究能夠借助面上數據展示老年流動人口異地就醫的現狀，難以反映全國流動老年人異地就醫的整體狀況。從異地就醫的行為來看，現有研究未能展示老年流動群體在異地就醫行為上的特征，同時未能分析異地就醫所涉及的家庭、社交與社會保障制度因素。

因此，本文借助2015年國家衛生計生委全國流動人口動態監測調查數據中“流動老人醫療衛生服務專題調查”的相關數據，全面了解老年流動人口異地就醫的行為特征、支持體系與制度保障。在人口老齡化的背景下，流動老年群體異地就醫研究將有助于決策部門進行頂層設計，完善老齡政策措施，積累老年流動人口的治理實踐，以推動我國老齡事業實現可持續發展。

二、老年流動人口異地就醫的現狀

(一)流動老人異地就醫的概念界定

“異地就醫”從地域方面可以劃分為三個層次：一是在一個城市里，跨區縣異地就醫；二是在一個省里，不同城市之間的異地就醫；三是跨省的異地就醫。在本文中，無論是跨區縣、跨市還是跨省，都屬于研究范疇，因此本文將異地界定為非戶籍地。隨著我國醫療保障體系的統籌層次不斷提高，異地產生的醫療費用開始實現直接結算。但是從現有的規定來看，僅有異地住院醫療費用能夠被結算系統覆蓋，異地門診費用尚未實現直接結算，故本文所研究的就醫行為限定為住院治療。基于此，本研究中的“老年流動人口異地就醫”是指60歲及以上的老年人在非戶籍地進行的住院治療。

(二)六成患病流動老人選擇異地就醫

“流動老人醫療衛生服務專題調查”采用分層、多階段、與規模成比例的PPS抽樣方法，樣本具有代表性。調查組在北京、大連、上海、無錫、杭州、合肥、廣州與貴陽8個城市抽選流動人口家庭與有流動人口的戶籍人口家庭，以流動人口家庭中全部60歲及以上的流動人口與戶籍人口家庭中全部60歲及以上的流動人口作為調查樣本，共計2 752個。在本次接受調查的2 752位流動老人中，2014年度因傷病需要住院的共有232位，其中187位選擇了住院治療，71.1%的老人選擇在本地(流入地)住院，返回戶籍所在地住院的占22.5%，此外，還有3.7%的老人在其他地方住院，還有2.7%的老人既在本地(流入地)住院，也會返回戶籍地住院。

按照本研究對異地就醫的界定，流動老人在流入地與非戶籍地的其他地方住院的就屬于異地就醫，在戶籍地住院的屬于返鄉就醫，在本地和戶籍地皆住院的難以分析界定，所以在本研究中簡化為返鄉就醫。故187位流動老人中共有140位選擇異地就醫，因此2014年度患病流動老人的異地就醫比例為60.34%。流動老人、患病流動老人、住院流動老人與異地就醫流動老人的關系可見圖1。

圖1 流動老人、患病流動老人、住院流動老人與異地就醫流動老人關系圖

(三)異地就醫流動老人的年齡、健康狀況、收入與流動動機

從年齡分布來看，選擇異地就醫的流動老人年齡主要分布在65～74歲之間，而60～64歲的低齡老人僅占10%，這意味著老年人口的流動行為存在年齡上的遲滯，即進入老年期一段時間后才進行流動。此外，流動老人中高齡老人的比例較高，75歲以上的占35.1%。本文認為，流動老人年齡越大，越傾向于在流入地就醫，其對戶籍地醫療資源的依賴程度會逐步下降，這也表明從長期來看，流入地的醫療資源會面臨更大壓力。

就流動老人的自評健康狀況而言，70.7%的異地就醫流動老人認為自己健康或者基本健康，僅有7.9%的老人生活無法自理。這一點在流動老人的主要流動原因上得到了印證：48.5%的流動老人流動的主要原因是為了照顧子女或者孫輩，14.5%的是為了務工經商。此外，還有30.1%的異地就醫流動老人的流動原因是為了養老。

從主要經濟來源上看，超過半數的異地就醫流動老人是依靠離退休金或養老金生活的，還有23.8%的老人依靠除配偶外的家庭其他成員提供經濟支持，僅有12.2%的老人仍然依靠勞動收入維持生活。具體可見下頁表1。

從流動老人參加的醫療保險來看，異地就醫的流動老人群體中，參加城鎮職工基本醫療保險的比例最高，為37.9%；其次是參加新型農村合作醫療保險的，占37.1%；約有3.6%的老人享受公費醫療；5.7%的老人則沒有參加任何醫療保險。相比之下，返鄉就醫的流動老人群體中，參加城鎮職工基本醫療保險的比例較高，為42.6%，比參加新型農村合作醫療保險的多8.6%；享受公費醫療的占4.3%；沒有參加任何社會醫療保險的占2.1%。相關老人的參保情況可見下頁表2。

表1 2015年異地就醫老年流動人口的年齡、健康狀況、流動原因與經濟來源

表2 2015年不同就醫類型老年流動人口參加的社會醫療保險與參保地

從參保地來看，無論是異地就醫的流動老人還是返鄉就醫的流動老人，基本都在戶籍所在地參加基本醫療保險。值得注意的是，在返鄉就醫的流動老人中，有8.5%的老人是在戶籍地與流入地以外的地方參保的。

三、老年流動人口異地就醫的行為特征

(一)參保地路徑依賴影響就醫流向

本文認為，有住院經歷的流動老人選擇的住院地與其基本醫療保險的參保地具有相關關系。下頁表3結果顯示，χ2=105.47，p<0.001，卡方檢驗結果顯示參保地不同的流動老人在住院時選擇的住院地也不同，Cramer’s V=0.564，p<0.001，顯示參保地與住院地之間存在較強的相關性。

表3 異地就醫老人住院地與參保地的相關關系

說明：***p<0.001

一直以來，屬地化管理原則使得醫保制度碎片化嚴重。不同的地區采用不同的管理標準，導致醫療保險的轉移接續難以實現。此外，醫療保險基金的統籌層次始終難以提升，進一步加劇了醫保制度的分隔。在這樣的背景下，流動老人很少選擇將醫保關系從流出地轉移至流入地，而是將其保留在戶籍地(參保地)。老年人口即使流動至外地，其在流入地的醫療費用仍然無法直接結算。當其有醫療開支時只能選擇自己墊付，返回戶籍地(參保地)之后再進行報銷。

根據路徑依賴理論，長期的、穩定的行為將催生固化的思維模式，導致后續的行為在這種思維模式下沿襲過去的方式。由于流動老人不斷返回參保地報銷醫療費用,因此容易形成“醫保在哪，就回哪看病”的思維定勢，即使全國醫保數據信息已實現互聯互通，能夠在大部分地區實現異地就醫，其仍然延續了返鄉治療的行為模式。可以說，流動老人的就醫流向受到了參保地路徑依賴的影響。

(二)門診費用未能實現異地直接結算，阻礙了流動老人異地就醫習慣的形成

在本次接受調查的2 752位流動老人中，當回答“平常生小病時通常如何處理”這一問題時，近半數流動老人(47.2%)選擇在流入地找/買藥或自我治療，還有部分老人(1.5%)選擇從老家帶藥。可以認為，近半數的流動老人尚未形成在流入地看門診的習慣。

本文認為，這與門診醫療費用尚未聯網結算息息相關。自2008年以來，勞動和社會保障部門借助“金保工程”建立異地數據交換平臺，為異地就醫聯網結算等異地業務的協同管理創造了技術條件。然而截至目前，僅有住院醫療費用得以在該平臺上直接結算，門診的費用仍然采用患者個人墊付再報銷的方式。在這樣的背景下，當流動老人的傷病情況尚未到達急需住院的程度時，他們并不會選擇在流入地進行門診治療。

(三)“邊際人”身份催生消極就醫心態

長期以來，流動人口的身份認同、資源利用與社會融入始終是該群體難以解決的幾重困境。隨著人口流動規模不斷擴大，老年群體也成為了“漂泊的一分子”，而該群體由于職業貢獻度驟降、社會公共服務需求不斷攀升并且社交網絡固化，其在流入地面臨著成為“新市民、新顧客、新朋友”的挑戰。無論是被稱為“邊際人”(Marginalman)還是“新來者”(Newcomer)，都難以真正描繪流動老人融入流入地過程中的無力感。

本文發現，當流動老人患病時，其對流入地醫療資源的利用程度并不高，相當一部分老人出現了消極的就醫心態。在因傷病需要住院的流動老人中，共有187位選擇了住院治療，有45位并未住院治療，未住院治療的比例為19.4%。通過分析其未住院的原因可以看出，盡管醫生認為老人需要住院，但45位老人中仍有37.8%的人“覺得沒有必要住院”，具體原因見表4。

表4 最近一次需住院而未住院的主要原因 %

本文認為，這種消極的就醫心態與這些老人流動人口的身份有關。由于離開戶籍地，老年人對原有醫療資源的熟稔被信息不對稱所激發的就醫焦慮所取代，雖然其不斷調適就醫習慣，但是對流入地醫療資源的有限了解仍將影響其就醫行為。此外，由于老人的“外地人”身份，其醫療開支直接結算過程受阻，因而只能先行墊付后返回參保地報銷，這樣的醫療費用報銷過程冗長繁瑣，耗時耗力，進一步加劇了老年人的就醫惰性。

四、老年流動人口異地就醫的支持體系與制度保障

(一)流動老人異地就醫的“家庭-社交網絡”支持體系

1.異地就醫的“家庭”支持：情感支持、親屬照料與代際資源轉移

本文發現流動老人在流入地患病時，其做出的有關住院與否、住院地選擇等醫療決策與所在家庭提供的情感支持、生活照料與資源支持存在關系。

首先，來自家庭的情感支持影響老年人就醫的動力。本文分析了45位需要住院的流動老人未住院的原因，發現占比最高的原因是“本人/家人覺得沒必要”。這意味著盡管需要住院，但是由于家人不贊成住院，流動老人不得不忍受病痛。其次，親屬照料也是老人是否住院的重要考量因素之一。有2.2%的老人不愿住院就是因為“沒人照顧”。再次，代際資源從子代向父代轉移的程度也決定了老人的就醫意愿。從數據上來看，上述45位老人中共有35.6%的老人將不住院的原因歸因于社會經濟方面的困境。但是無論是“報銷不方便”(20%)“經濟困難”(6.7%)還是“沒床位”(8.9%)，都從另一個層面反映了子代對父代經濟支持的乏力與社會資源動員的缺位。這樣的代際資源轉移是有限的、不足的。

隨著社會轉型帶來文化、倫理與價值觀的變遷，家庭對成員地位的判斷在悄然變化，代際間也在逐步形成新的互惠模式。本文認為，與非流動老人相比，流動老人不僅是生活環境發生了改變，更面臨著地位降低、資源有限分配、情感支持不足與照料缺位等困境。

2.異地就醫的“社交網絡”支持體系：信息獲得、病友共情與朋輩示范

除家庭外，流動老人所獲得的支持還來自于其所在的社區，尤其是通過社區中的本地老年群體輔助流動老人實現社會網絡重構。在流入地重構社交圈，對流動老人異地就醫將產生積極影響。

本文對比了異地就醫老人和返鄉就醫老人在流入地的朋友數量，從下頁表5可以看出，異地就醫的老人在新居住地平均結識了11個新朋友，而返鄉就醫的老人則平均結識了5位新朋友。通過獨立樣本t檢驗，本文發現異地就醫流動老人在流入地的朋友數量(11.96±20.44)顯著多于返鄉就醫的流動老人(5.21±11.898)，95%的置信區間為(0.53，12.959)。

表5 不同就醫類型的流動老人本地(流入地)朋友數量

本文認為，流入地社會網絡的重構在流動老人進行就醫決策方面具有重要意義，很大程度上是出于信息獲得、病友共情與朋輩示范三方面原因。

首先，流入地結識新朋友有助于流動老人獲取當地的醫療信息。當老人離開戶籍地后，其對流入地的醫療資源并不熟悉，但是通過結交當地的朋友能夠獲得對本地醫院、醫生乃至醫院某個科室的醫療水平的評價。此外，部分老人還能通過別人推薦醫生、引薦治療等方式點對點地與本地醫療資源進行對接，極大地提高了流動老人在流入地就醫的效率和效果。

其次，與本地病友共情有助于流動老人的情感宣泄、疏離感消除并形成新“聯結”。在對相關疾病進行交流溝通時，流動老人不再感到自己是“邊際人”，患有同類型疾病的體驗使“外地人”與“本地人”惺惺相惜、成為病友，這種身份上的轉化有助于拉進老人間的關系，消除隔閡感與疏離感。同時，對患有疾病的同齡人而言，交流病情也是情感宣泄的有效途徑，關于疾病的共同語言不僅能夠緩解老年人的焦慮情緒，而且與病友產生的共情將催生新的“聯結”。

再次，朋輩示范作用也可引導流動老人的就醫選擇。本文認為，當流動老人重構社交網絡后，其與流入地朋友的交往日漸增多，而后者的就醫行為將會起到示范作用，無形中增加了流動老人選擇異地就醫的概率。

(二)流動老人異地就醫的制度保障

1.國家異地就醫結算系統開通直接結算高速路

改革開放以后，我國逐步建立了社會基本醫療保險制度，實現了醫療費用的互助共濟。20世紀90年代末，我國就“異地轉診轉院”和“異地安置人員就醫”問題初次提出了“異地就醫”的應對措施。隨著我國進入經濟社會轉型期，解決異地就醫問題的要求隨著人口流動的擴大化而日益緊迫。

2009年后，有關異地就醫的一系列政策不斷出臺，通過提高醫療費用的統籌層次，逐步實現了跨區縣、跨市的就醫即時結算，省內流動的老年人口在非戶籍地的醫療開支無需個人墊付。2016年底，國家基本醫療保險異地就醫結算系統正式運行，覆蓋全國所有省份、所有統籌地區、主要醫療機構，展現了全國范圍內異地就醫的新景象。

異地就醫的流程包括三個環節：備案、選定點、持卡就醫。這意味著流動老人只需要在參保地的經辦機構進行備案，備注流動原因以及流入地，并選擇好流入地的就醫目標醫院即可，然后在住院時出示社會保障卡，就能在出院結算時享受異地就醫即時結算。

2.醫保待遇政策整合使流動老人跨省結算成為可能

本文認為，在國家平臺尚未建立的時期，省內的異地就醫結算已經逐步實現，但是跨省結算始終難以推進。表面上來看，跨省異地就醫的結算受制于“金保二期工程”的建設進程，但實際上受到了待遇政策碎片化的影響。根據屬地化管理原則，不同統籌地區醫療機構的藥品目錄、診療項目和服務設施標準不同，同時醫保基金的起付線、支付比例和最高支付限額也不同，因此跨省異地就醫最大的障礙在于待遇政策的不兼容。

2016年12月，國家人力資源和社會保障部發布了《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程(試行)》，對基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作進行了規定。[注]參見國家人社部2016年12月8日發布的《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程(試行)》，網址為：http://www.mohrss.gov.cn/gkml/zcfg/gfxwj/201612/t20161215_262040.html。具體而言，當流動老人在流入地住院治療時，所涉及的用藥、診療與服務設施由就醫的醫療機構來決定，即“執行就醫地支付范圍及有關規定”，待住院結算時，則依據參保地的起付標準、支付比例和最高支付限額規定來計算報銷金額。本文認為，這種模式既遵從了就醫地醫療機構的診療習慣，同時延續了參保地的醫保基金政策，在紛繁復雜的報銷制度中達成了平衡。

五、促進老年流動人口異地就醫的對策建議

(一)強化家庭支持，鼓勵流動老人重建社交網絡

老年流動人口所在的家庭與社區將深刻影響其就醫決策。家庭內部提供的情感支持、照料護理與代際資源轉移將有力地引導老年人選擇異地就醫的動機、意愿與能力。同樣，社交網絡有助于流動老人獲取當地的醫療信息、有助于老人情感宣泄、疏離感消除并形成新“聯結”，并在無形中引導流動老人的就醫選擇，增加流動老人在異地就醫的概率。

因此，對于老年流動人口而言，一方面需要強化其所在家庭的支持，在老年流動人口受傷或患病的特殊時期，為流動老人提供必要的心理疏導和情感支持。同時扭轉“重幼輕老”的資源分配局面，鼓勵家人主動提供經濟支持，在流動老人患病后廣泛利用社會資源尋求醫治，聯系醫生并爭取床位，并在住院時期提供陪護，以分擔老人的醫療負擔。另一方面，需要鼓勵流動老人自主融入流入地，積極重建個人社交網絡，以提高個人對流入地的信息獲取能力，通過與病友的交流緩解個人焦慮情緒。

(二)擴大國家異地就醫結算系統知曉度，優化備案流程

自國家異地就醫結算系統上線以來，全國所有省級平臺、所有統籌地區均已與該平臺對接。2018年6月前，國家平臺備案人數共計257萬人，實現結算35.4萬人次。[注]參見國家人社部2018年6月6日發布的“基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算公共服務信息發布(第十期)”，網址為：http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201806/t20180606_295087.html。盡管備案與結算人數不斷上漲，但是與數量龐大的流動老人相比，目前的備案人數仍然較少，國家異地就醫結算系統的知曉度仍然偏低，普及率并不高。本文認為可以通過以下途徑進一步擴大該平臺的知曉度：一方面，在流動人口聚集地進行推廣宣傳，例如加強在北京、上海、廣州等流動老人相對集中區域的宣傳力度；另一方面，在醫療機構投放宣傳冊、播放宣傳視頻等，由醫院的醫保管理機構向患者宣講政策。

此外，國家人社部在推廣國家異地就醫結算系統的同時，面向參保人員提供了查詢網站。參保人員若要查詢異地定點醫療機構、異地就醫經辦機構、參保人登記備案情況以及跨省異地就醫的費用，可以注冊并登錄社會保險網上的查詢系統(跨省異地就醫直接結算)。但是對于信息技術水平普遍較低的老年人，新的技術手段有可能會阻礙其獲取相關知識，因此本文建議在廣播、電視等傳統媒體上制作專題節目進行推廣。

再者，目前異地就醫的備案流程要求參保人員在參保地的經辦機構進行備案，盡管流動老人只需回到參保地備案，但是仍然增加了交通等方面的成本。本文建議增設網上備案、電話備案等備案方式，以技術手段來優化備案流程。

(三)逐步完善“住院+門診”的全方位醫療費用結算體系

目前，國家異地就醫結算系統已經完備，但是流動老人僅有住院費用得以在該平臺上直接結算，門診的費用仍然采用患者個人墊付報銷的方式。本文認為門診醫療費用盡管普遍低于住院費用，但是對于體弱多病的老年群體而言，積累起來的門診醫療費仍然是較為沉重的醫療負擔。若門診醫療費無法直接結算，仍然需要老年人自行墊付后返回參保地報銷，將會增加流動老人自費看門診的比例，或者會降低老人治療小病的動力，因而無法滿足流動老年人的醫療需求，長期來看也不利于老年流動人口的健康維護。

所以，本文提出逐步將門診醫療費也納入異地就醫結算系統，建立“住院+門診”的全方位醫療費用結算體系，引導流動老人積極求醫，滿足其醫療需求，最終提高其晚年的生命質量。

隨著老年流動人口的規模不斷擴大，越來越多的老年人在非戶籍地醫療資源的可及性與可得性方面面臨困境。公平、有效地實現異地就醫，不僅會深刻影響老年群體的健康狀況與其晚年生命質量，更能夠促使公共衛生服務機構適應人口流動的現狀，合理應對流動老年人的醫療需求。