腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷性并發(fā)癥16例診治體會(huì)

徐紅軍，王憲成，陳燦林，郝小軍，郭本豐

江蘇省寶應(yīng)縣第二人民醫(yī)院腔鏡中心，江蘇寶應(yīng) 225800

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在我國(guó)基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開(kāi)展、普及，作為治療結(jié)石性膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，但是其術(shù)后的眾多并發(fā)癥并未完全得到有效的控制，而且有些并發(fā)癥后果往往還比較嚴(yán)重[1]。該院2008年1月—2017年12月10年來(lái)共施行LC4051例，發(fā)生出血、膽道、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥16例，發(fā)生率0.39%。現(xiàn)將這些病例的診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例中男6例，女10例，年齡18～76歲，平均52.8歲。慢性結(jié)石性膽囊炎7例，急性結(jié)石性膽囊炎或慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作9例。

1.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后發(fā)生出血4例（急、慢性結(jié)石性膽囊炎各2例），術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷4例（急、慢性結(jié)石性膽囊炎各2例），十二指腸損傷3例（急、慢性膽囊炎分別為2例、1例），術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎5例（急、慢性膽囊炎分別為3例、2例）。

1.3 治療措施

4例出血均發(fā)生在術(shù)后24～36 h內(nèi)，2例腹腔引流管24 h引流量分別為380 mL和460 mL,并有新鮮血液繼續(xù)引出。另2例術(shù)后16 h和36 h出現(xiàn)低血壓，腹部隆起和切口溢血，均再次腹腔鏡探查。術(shù)中清除血塊后可見(jiàn)2例為膽囊動(dòng)脈1例為膽囊床肝內(nèi)動(dòng)脈穿支殘端活動(dòng)性出血，另1例未能確定具體出血來(lái)源，平均出血（556.5±118.5）mL。3例動(dòng)脈出血予以施夾、縫合或電凝止血，1例未見(jiàn)活動(dòng)性出血，創(chuàng)面施以止血材料觀察30 min無(wú)滲血，置引流管。慢性膽囊炎病例術(shù)中膽總管部分損傷（電鉤鉤破0.3 cm）的1例和十二指腸損傷（分破0.5 cm）的1例作了鏡下縫合修補(bǔ)（膽管損傷的1例加作T管引流），另1例膽總管完全橫斷轉(zhuǎn)腹對(duì)端吻合、T管引流。急性膽囊炎病例術(shù)中膽總管近完全橫斷和肝總管完全橫斷各1例，均轉(zhuǎn)腹作對(duì)端吻合T管引流；十二指腸損傷的2例均在分離膽囊粘連時(shí)致其形成0.5 cm和1.0 cm的撕裂，均轉(zhuǎn)腹修補(bǔ)。術(shù)后因發(fā)生膽汁性腹膜炎再手術(shù)5例，4例于術(shù)后36～120 h剖腹探查，其中膽囊管殘端漏2例（急慢性膽囊炎病例各1例），作結(jié)扎、縫扎；膽總管部分損傷1例 （慢性膽囊炎病例），作膽總管修補(bǔ)、T管引流，肝總管大部損傷1例（急性膽囊炎病例）作膽管空腸Roux-Y吻合，另1例急性膽囊炎病例術(shù)后第5天作了ERCP鼻膽管引流4周。

2 結(jié)果

4例術(shù)后出血經(jīng)再次腹腔鏡探查止血后，未再出血。共計(jì)有12例十二指腸與膽管損傷，經(jīng)上述方法處理后，行剖腹探查的9例2例發(fā)生切口感染。T管留置時(shí)間，6個(gè)月2例，9個(gè)月6例，12個(gè)月1例。平均住院（24.8±6.4）d。 隨訪 1～8 年，平均（45.3±9.2）個(gè)月，未有反復(fù)性腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 重視術(shù)前評(píng)估，做到心中有數(shù)

結(jié)石性膽囊炎的患者病史可數(shù)小時(shí)至數(shù)十年，癥狀輕重不等，經(jīng)過(guò)復(fù)雜多變，個(gè)體差異懸殊，即便臨床表現(xiàn)典型，LC適應(yīng)證明確，充分的術(shù)前評(píng)估也不可輕視、或缺。患者的年齡與體型等一般狀況，病史的長(zhǎng)短，發(fā)作的程度、頻次和持續(xù)時(shí)間，診療的措施和經(jīng)過(guò)，有無(wú)并發(fā)癥和合并癥等情況術(shù)前必須詳盡了解。特別是該次入院時(shí)是否發(fā)作，以及發(fā)作的時(shí)長(zhǎng)、輕重，是否伴有發(fā)熱、腹膜炎體征等情況。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)資料術(shù)前必須認(rèn)真研讀，主要是了解結(jié)石的數(shù)量、大小和部位，膽囊的大小、壁的厚度和水腫程度，與周?chē)M織的關(guān)聯(lián)情況，肝外膽管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與走行等，以利于再次明確診斷，排除膽道、胰腺和其他腹部疾病，判斷膽囊炎癥的嚴(yán)重程度，確定具體的手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)見(jiàn)手術(shù)的難度，防范出血、損傷以及制定替代的治療措施等，這些必要的術(shù)前評(píng)估有極為重要的指導(dǎo)作用，可明顯的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。LC術(shù)后嚴(yán)重?fù)p傷的發(fā)生率，孫韶龍等[8]報(bào)道為0.6%，王瑞官等[4]報(bào)道為0.5%，該組為0.39%，與國(guó)內(nèi)多數(shù)作者報(bào)道相仿，這與重視術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估密切相關(guān)。

3.2 規(guī)范術(shù)中操作，切忌盲目自信

結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率高，一般醫(yī)生在具備熟練開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)幾十例的訓(xùn)練就能比較容易的掌握LC的操作。隨著手術(shù)數(shù)量的增加，對(duì)LC的認(rèn)識(shí)逐漸提高，臨床經(jīng)驗(yàn)也不斷豐富，技術(shù)操作也越趨嫻熟。然而，由于手術(shù)數(shù)量較大，診療過(guò)程和手術(shù)操作也相對(duì)簡(jiǎn)單和程序化，臨床醫(yī)生容易粗心大意、驕傲自滿。回顧術(shù)后出血的病例，再次探查大多為動(dòng)脈性出血，部分視頻回看是在沒(méi)能識(shí)別或分離出血管，簡(jiǎn)單誤判為增厚、水腫的瘢痕組織而進(jìn)行了大塊組織的電鉤離斷，明顯為處理不當(dāng)，沒(méi)有仔細(xì)的進(jìn)行分離、施夾、結(jié)扎等措施。該組2例出血和3例膽管損傷的情況即便如此。膽囊動(dòng)脈的解剖變異較多，術(shù)中的牽拉，麻醉期間的低血壓等也會(huì)使之痙攣?zhàn)兗?xì)，這些因素都可能造成術(shù)中誤判，而且電鉤離斷組織時(shí)出血不明顯而不會(huì)被術(shù)中發(fā)現(xiàn)。因此，操作必須認(rèn)真、細(xì)致、規(guī)范。對(duì)于直徑大于2 mm的血管，即便膽囊床的較大穿支也應(yīng)當(dāng)可靠處理。在術(shù)中發(fā)生膽管損傷的4例中，其中2例為慢性結(jié)石性膽囊炎患者，手術(shù)經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單，操作很快，1例在分離、施夾、切斷“膽囊管”后即發(fā)現(xiàn)膽汁不斷流出，進(jìn)一步辨認(rèn)為膽總管橫斷，開(kāi)腹行對(duì)端吻合、T管引流。另1例過(guò)于貼近膽總管電鉤分離使之損傷。另外有1例分離膽囊與網(wǎng)膜粘連，對(duì)網(wǎng)膜出血止血時(shí)誤夾了部分橫結(jié)腸壁，幸好未出現(xiàn)損傷性后果。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅僅是操作不當(dāng)，很大程度上與操作者職業(yè)素質(zhì)，工作作風(fēng)有關(guān)。術(shù)前既對(duì)患者的總體評(píng)估不足，術(shù)中也思想上麻痹，警惕性松懈，缺乏耐心、細(xì)心，疏于觀察、辨認(rèn)，對(duì)組織、結(jié)構(gòu)的性質(zhì)過(guò)于武斷，草率處置，盲目追求速度，過(guò)度自信自己的技術(shù)，終究釀成了嚴(yán)重的后果。

3.3 以解除癥狀為主要目的，保證手術(shù)安全

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作的結(jié)石基本上都嵌頓在壺腹部和膽囊管，使得該部位與周?chē)M織尤其是肝門(mén)部和十二指腸、橫結(jié)腸形成范圍、程度不一的粘連，這樣就失去了肝臟面的正常解剖結(jié)構(gòu)，使得臟器不易辨認(rèn)，分離沒(méi)有層次，甚至于無(wú)從下手。此時(shí)術(shù)者必須沉著、冷靜，要有足夠的耐心和毅力，同時(shí)本著便捷、安全的理念，心中要備有預(yù)案。一般先于膽囊底部分離，遵循“寧破膽囊，忽傷組織”的原則，遠(yuǎn)離膽管、腸管而緊貼膽囊進(jìn)行分離。保持術(shù)野的清晰，切忌心中無(wú)底的不確定性分離，組織不可過(guò)度牽拉而撕裂，粘連嚴(yán)重的部位要在膽囊漿膜下剝離。該文有1例膽囊與十二指腸粘連就是在漿膜面分離時(shí)導(dǎo)致的十二指腸撕裂。粘連致密、相對(duì)固定、質(zhì)地較硬的部位往往是損傷發(fā)生的主要部位，可先于其周?chē)蛛x，以便于觀察、判斷和妥善處理。對(duì)于肝門(mén)部冰凍樣粘連，如不能確切的安全操作，可切開(kāi)膽囊，取出結(jié)石，行膽囊大部切除，縫合膽囊壺腹，腹腔引流，這樣基本達(dá)到解除癥狀，又保證了手術(shù)安全。在全組4 051病例中，急性或壓急性膽囊炎1 178例，其中的205例行膽囊大部切除，占17.4%。經(jīng)過(guò)觀察，這些患者術(shù)后很少有所謂的殘余小膽囊，或結(jié)石復(fù)發(fā)并出現(xiàn)癥狀[3-5]。

3.4 冷靜對(duì)待困局，及時(shí)果斷轉(zhuǎn)腹

雖然LC的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，發(fā)病數(shù)天至十余天的急性期病例也多能安全手術(shù)，越來(lái)越多的報(bào)道也認(rèn)為這并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，對(duì)伴有下列情況者還是謹(jǐn)慎手術(shù)為宜：伴有發(fā)熱，腹部體征顯著，白細(xì)胞大于12.0×109/L，影像學(xué)膽囊壁厚大于5 mm，周?chē)M織有滲出，水腫等情況，青壯年炎癥與抗炎癥反應(yīng)劇烈，尤其男性患者，以及伴有糖尿病、肝硬化的患者，LC的風(fēng)險(xiǎn)還是比較大，發(fā)生出血、臟器損傷的機(jī)會(huì)會(huì)明顯增加，我們的病例也是如此。因此，急性期病例的手術(shù)適應(yīng)證還是適當(dāng)從嚴(yán)。該組16例，其中9例即是急性膽囊炎，相對(duì)慢性病例其并發(fā)癥發(fā)生率仍然為高，與多數(shù)術(shù)者相同[6-7]。如果術(shù)中遇到困難，必須要有耐心、細(xì)心，先易后難，循序漸進(jìn)。牢記LC只是治療膽囊炎的一種手術(shù)方式，不能一味強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，當(dāng)手術(shù)失去方向，不能明晰組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)展困難時(shí)，要冷靜地意識(shí)到繼續(xù)進(jìn)行可能冒有極大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該在損傷發(fā)生前果斷的轉(zhuǎn)腹。因?yàn)橐坏p傷業(yè)已發(fā)生，開(kāi)腹只是被迫，對(duì)損傷的處理和由此產(chǎn)生的病理過(guò)程所造成患者的傷害，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于開(kāi)腹創(chuàng)傷的本身。這方面的教訓(xùn)也極為深刻。開(kāi)腹不是技術(shù)上的欠缺，也不是LC的失敗，開(kāi)腹恰恰是LC的基礎(chǔ)和保障。

3.5 正視術(shù)后情況，不可回避等待

無(wú)論術(shù)中情況如何簡(jiǎn)單，進(jìn)行如何順利，術(shù)后密切的觀察也不可輕視。生命體征和患者的自覺(jué)癥狀必須高度重視，應(yīng)及時(shí)查看和檢查。引流液的性狀和量可基本判斷有無(wú)出血、膽漏及其程度。如果患者的全身癥狀不重，引流量也少，可以繼續(xù)觀察。如果有劇烈的腹痛、發(fā)熱和腹膜炎體征，并逐漸加重，即使引流量不多（多為引流不暢），也需要進(jìn)一步檢查。MRCP對(duì)膽管損傷的診斷價(jià)值較高，對(duì)膽管損傷較小，腹膜炎較輕的病例還可同時(shí)進(jìn)行鼻膽管引流[8-9]。而免于開(kāi)腹處理。出于對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的顧忌，術(shù)者往往不能正視術(shù)后所發(fā)生的情況，總是回避或不愿接受業(yè)已存在的事實(shí)，采取觀望保守的處理措施，以期待病情的好轉(zhuǎn)。如此的局面可能會(huì)造成病情的進(jìn)一步惡化，處理上也更為棘手和困難，后果可能更為嚴(yán)重。太多的臨床病例告誡我們，LC一旦出現(xiàn)并發(fā)癥情況，往往比較嚴(yán)重。該組術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的5例，有3例情況就是如此，因過(guò)分等待觀察而致處理困難，病程遷延，所幸恢復(fù)尚好。因此，臨床醫(yī)生必須要有誠(chéng)懇的工作態(tài)度，客觀地認(rèn)識(shí)自己的能力，勇敢地面對(duì)發(fā)生的事實(shí)，結(jié)合自身的技術(shù)和本單位的設(shè)備、水平，果斷地做出下一步處理的抉擇，盡量使不良后果減少到最小的程度。

作為膽道手術(shù)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)無(wú)時(shí)無(wú)刻都可能存在極大的風(fēng)險(xiǎn)，稍有疏忽，便成陷阱[10]。作為臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，不斷提升技術(shù)水平。態(tài)度要誠(chéng)懇，作風(fēng)要細(xì)膩，遇事冷靜，敢于面對(duì)，處置果斷。切記莫過(guò)于自身技術(shù)的自信，不可心存不確切操作后的僥幸，否則往往導(dǎo)致后果的不幸。