腹腔鏡聯合支架與開腹聯合支架治療左半結腸癌伴梗阻患者的對比研究

方承鋒　楊美娟　楊磊磊

[摘要] 目的 比較腹腔鏡聯合支架與開腹聯合支架治療左半結腸癌伴梗阻患者的療效。 方法 選取2014年1月～2017年1月40例左半結腸癌伴梗阻患者，將其分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者采用腹腔鏡聯合支架治療，對照組患者采用開腹聯合支架治療。對比分析兩組的術后情況、應激反應情況及細胞免疫功能變化情況。 結果 與對照組相比，觀察組術后排氣時間短，抗生素使用時間短，術后住院時間短，住院費用高，術后72 h CRP水平低，術后72 h CD3+、CD4+/CD8+水平高，差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，觀察組術后并發癥發生率低，但差異無統計學意義。 結論 相比開腹聯合支架治療，腹腔鏡聯合支架治療左半結腸癌伴梗阻患者，術后消化道功能恢復快，應激反應較輕，對細胞免疫功能影響較小，住院時間短，近期療效優勢明顯。

[關鍵詞] 腹腔鏡;開腹;左半結腸癌伴梗阻;支架

[中圖分類號] R735.35? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0055-04

Comparative study of laparoscopy combined with stent and laparotomy combined with stent stent in the treatment of left colon cancer patients with obstruction

FANG Chengfeng? ?YANG Meijuan? ?YANG Leilei

Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopy combined with stent and laparotomy combined with stent in the treatment of left colon cancer patients with obstruction. Methods Forty left colon cancer patients with obstruction from January 2014 to January 2017 were enrolled and divided into observation group and control group， with 20 cases in each group. Patients in the observation group were treated with laparoscopy combined with stent， and patients in the control group were treated with laparotomy combined with stent. The postoperative situation， stress response and changes of cellular immune function were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the observation group had shorter exhaust time， shorter antibiotic use time， shorter postoperative hospital stay， higher hospitalization cost， lower CRP level at 72 h after operation， and higher CD3+ and CD4+/CD8+ levels at 72 h after operation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that of the control group， the incidence of postoperative complications was lower in the observation group， but the difference was not statistically significant. Conclusion Compared with laparotomy combined with stent， laparoscopy combined with stent for left colon cancer with obstruction has more rapid postoperative recovery of gastrointestinal function， milder stress response， less impact on cellular immune function， shorter hospital stay， and more obvious short-term efficacy advantage.

[Key words] Laparoscopy; Laparotomy; Left colon cancer with obstruction; Stent

結腸癌（colorectal cancer，CRC）是胃腸外科常見的惡性腫瘤，近1/4的CRC患者以腸梗阻為首發表現[1，2]。結腸癌伴梗阻患者治療起來較棘手，因梗阻導致患者腹脹及腸道水腫嚴重，常需要急診行開腹手術，一期造瘺，目的在于解除梗阻、緩解水腫，待病情控制穩定后再行二期手術還納，限制腹腔鏡在結直腸癌伴梗阻患者中的應用，也影響了患者的生活質量。而腸梗阻支架的應用解決了這一難題，腸梗阻支架放置后，擴張梗阻部位，解除了梗阻，緩解腸道水腫，減輕腹脹，為腹腔鏡的應用提供可能性。本研究將腹腔鏡聯合支架應用于左半結腸癌伴梗阻患者的治療中，并與開腹聯合支架治療進行比較，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年1月40例左半結腸癌伴梗阻且已放置腸梗阻支架，限期接受手術的患者。其中男26例，女14例，平均年齡（61.5±7.8）歲，按照手術方式不同分為觀察組20例（采用腹腔鏡聯合支架治療），對照組20例（采用開腹聯合支架治療），兩組患者性別、年齡及BMI基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

納入標準：（1）患者均有典型的腸梗阻癥狀;（2）術前腸鏡或CT提示為結直腸惡性腫瘤伴梗阻;（3）限期手術病例;（4）術前未接受輔助放化療和（或）免疫治療;（5）術前未發現有免疫系統疾病;（6）患方充分了解治療方案，并簽署知情同意。

排除標準：（1）術前無梗阻癥狀和（或）影像學梗阻表現;（2）心肺功能無法耐受手術;（3）手術方式為直接開腹手術病例;（4）發現肝、腹腔、肺等部位轉移;（5）術前接受過輔助放化療和（或）免疫治療;（6）發生穿孔、大出血等并發癥;（7）術前發現有免疫系統疾病。

1.2 研究方法

觀察組患者給予腹腔鏡聯合支架治療，對照組患者采用開腹聯合支架治療。

1.2.1 觀察組行腹腔鏡手術? 全麻+硬膜外麻醉，腹腔鏡下進行左半結腸癌根治術，并行一期吻合，常規加固吻合口，術中留置腹腔皮管一根，術后咀嚼口香糖促進腸蠕動。手術步驟：取臍下方約5 cm處為觀察孔，置入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于右鎖骨中線平臍置入10 mm Trocra為主操作孔，中線上臍上10 cm及左下腹“反麥氏點”、左上腹均置5 mm Trocra為輔助操作孔。在腹腔鏡監視下置入超聲刀及腸鉗等器械。患者取Trendelenburg體位，在腔鏡下游離腸管、裸化離斷血管并清掃淋巴組織，注意保護盆腔神經及左側輸尿管。完成腔鏡下游離后，于左上腹作一長約5 cm切口，保護切口，將擬切腸管及腫塊拉出體外，于距腫塊近、遠端各約10 cm離斷腸管，移走標本，近、遠端腸管用威克80 mm直線型切割閉合器行側側吻合。可吸收線間斷縫合加固吻合口漿肌層。檢查吻合口通暢、無張力。腹腔沖洗后，探查腹腔內無活動性出血。吻合口旁留置皮管1根自主操作孔引出。清點紗布、器械無誤后，逐層關腹[3，4]。

1.2.2 對照組行開腹手術? 全麻+硬膜外麻醉，開腹進行左半結腸癌根治術，并行一期吻合，常規加固吻合口，術中留置腹腔皮管1根，術后咀嚼口香糖促進腸蠕動。具體游離腸管、裸化離斷血管、清掃淋巴組織及吻合等方法基本同腹腔鏡手術。

1.3 觀察指標

對比分析兩組的術后情況、應激反應情況、細胞免疫功能變化情況及并發癥發生情況。①觀察兩組患者的術后情況，包括術后排氣時間（患者手術結束回病房開始計算時間，至初次排氣時間）、抗生素使用時間（術后第一劑抗生素使用開始計時，至最后一劑抗生素使用結束）、術后住院時間（手術后第1天開始，至出院當日）、住院費用（住院期間所產生的費用總和）;②觀察兩組患者的應激反應情況及細胞免疫變化情況，包括術前24 h的CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平，術后72 h的CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平。利用抗原或抗體的固相化及抗原或抗體的酶標記特性，根據呈色的深淺進行定性或定量分析來測定C反應蛋白（雙抗體夾心ELISA法——上海酶聯）;利用流式細胞儀進行單細胞定量分析和分選技術（流式細胞術）檢測T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+細胞）。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

兩組患者均在成功放置支架后5～10 d行腹腔鏡或開腹左半結腸癌根治術，手術過程均順利，觀察組無中轉開腹病例。

2.2 兩組患者術后情況比較

與對照組相比，觀察組排氣時間短、抗生素使用時間短、術后住院時間短、住院費用高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術后并發癥比較

與對照組相比，觀察組術后并發癥發生率低，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 應激反應及細胞免疫情況比較

2.4.1 術前24 h及術后72 h兩組應激反應及細胞免疫情況比較? 觀察組CD4+/CD8+水平在術前24 h與術后72 h相似，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組CRP及對照組CRP水平在術后72 h均有明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組CD3+、對照組CD3+及CD4+/CD8+水平術后72 h明顯低于術前24 h，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4.2 兩組患者應激反應及細胞免疫情況比較? 兩組患者術前24 h CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平相似，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后72 h CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術后72 h CD3+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

結腸癌是胃腸外科常見的惡性腫瘤，目前治療仍是以外科手術為主的綜合治療。傳統的結腸癌外科手術均需開腹進行，手術創傷大，恢復慢。腹腔鏡手術經過30年的發展，在外科各個領域均漸成熟。目前，大多數醫療機構已可通過腹腔鏡手術來完成結腸癌的根治性手術，日本的JCOG 0404研究[5]、韓國的COREAN 研究[6]結果均表明，腹腔鏡手術對于結直腸癌患者具有手術創傷小、并發癥少、恢復快等優勢。鄭民華[7]教授認為胃腸道腹腔鏡手術技術基本定型，正逐漸步入“中年危機”。可見胃腸道腹腔鏡手術在我國開展已較成熟。

結腸癌伴梗阻是開展腹腔鏡的相對禁忌證，尤其是完全梗阻患者，腸管擴張嚴重，傳統手術方式往往需要一期造瘺，二期吻合，影響生活質量，住院時間長，費用高，并發癥多[8，9]，據報道一期手術并發癥發生率高達40%～50%[10]。隨著腸梗阻支架的應用，使腸管得到減壓從而獲得良好的術前準備，為限期手術奠定良好的基礎[11]，給腹腔鏡手術創造了條件[12]，多項研究顯示金屬支架治療結腸癌合并腸梗阻是安全有效的[13-15]。絕大多數左半結腸癌伴梗阻患者均可通過支架聯合腹腔鏡手術來完成一期切除吻合。

本研究中心自2010年在結腸癌伴梗阻患者中推行腸梗阻支架聯合腹腔鏡手術以來，臨床效果較為滿意。本組資料收集2014年1月～2017年1月40例左半結腸癌伴梗阻且已放置腸梗阻支架患者，按照手術方式不同分為觀察組20例（采用腹腔鏡聯合支架治療），對照組20例（采用開腹聯合支架治療）。本研究結果顯示，觀察組排氣時間短、抗生素使用時間短、術后住院時間短、住院費用高、差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率低，但兩組差異無統計學意義，可能與樣本量小、隨訪時間短相關。排氣時間短、抗生素使用時間短、術后住院時間短、術后并發癥發生率低，可能與腹腔鏡手術操作視野范圍更大、組織分離及血管離斷更精細化、對周圍組織及臟器牽拉輕柔損傷少有關。表明腹腔鏡相較于開腹手術的優勢，完全可以在左半結腸癌伴梗阻患者中體現出來。住院費用高是由于雖然腹腔鏡手術使得患者的住院時間縮短，一定程度上減少了住院費用，但腹腔鏡手術使用的腔鏡設備、腔內切割閉合器及超聲刀等費用要明顯高于開腹手術。

CRP是在白細胞介素6的調節下由肝臟產生并分泌的一種急性時相反應蛋白，在急性創傷和感染時其血濃度急劇升高。兩組患者術前24 h CRP水平相似，差異無統計學意義（P>0.05），表明兩組患者術前24 h應激在同一水平。觀察組術后72 h CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明觀察組患者應激反應較對照組小，腹腔鏡手術對左半結腸伴梗阻患者的創傷更小，這與腹腔鏡微創手術優勢方面的報道相符[16，17]。

CD3+是成熟T淋巴細胞，反映的是人體細胞免疫功能狀態，CD4+/CD8+是判斷人體免疫功能紊亂的臨床診斷指標，在臨床應用中有著重要意義。腫瘤患者通常處于“免疫抑制”狀態[18]，表現為CD3+及CD4+/CD8+不同程度的降低，機體受到手術創傷時同樣會表現為CD3+及CD4+/CD8+不同程度的降低。兩組患者術前24 h CD3+及CD4+/CD8+水平相似，差異無統計學意義（P>0.05），表明術前24 h細胞免疫情況在同一水平。觀察組術后72 h CD3+及CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示手術對觀察組患者的免疫功能影響較小，而對對照組免疫功能影響較大，原因可能是腹腔鏡手術比傳統開腹手術對減少患者創傷方面更有優勢，與何盟國[19]、盧月月等[20]的相關研究一致。趙靜[21]通過對腹腔鏡下宮頸癌手術患者的免疫情況分析，發現腹腔鏡可以有效降低免疫功能抑制。

綜上所述，腹腔鏡聯合支架治療左半結腸癌伴梗阻患者，術后消化道功能恢復快，應激反應較輕，細胞免疫功能影響較小，住院時間短，近期療效優勢明顯。總之，腹腔鏡可以安全地應用于支架放置后的左半結腸癌伴梗阻患者中。

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（收稿日期：2019-07-01）