快速康復外科理念在支架聯合腹腔鏡治療左半結腸癌伴梗阻患者中的應用

馬薇薇　楊磊磊

[摘要] 目的 探討快速康復外科理念在支架聯合腹腔鏡治療左半結腸癌伴梗阻患者中的應用。 方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的左半結腸癌伴梗阻患者52例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組26例。觀察組患者全程采用快速康復理念管理，對照組患者采用傳統理念管理。對比分析兩組的術后情況、應激反應情況、細胞免疫功能變化情況及并發癥發生情況。 結果 與對照組相比，觀察組術后首次排氣時間短，進食流質時間早，抗生素使用時間短，術后住院時間短，住院費用低，術后72 h CRP水平低，術后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高，深靜脈血栓并發癥少，差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組術前24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP水平，術后出血、吻合口瘺、感染及腸梗阻發生情況相似，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 快速康復外科理念用于支架聯合腹腔鏡治療左半結腸癌伴梗阻患者，近期療效優勢明顯，并不增加術后并發癥風險。

[關鍵詞] 快速康復外科理念;支架;腸梗阻;左半結腸癌

[中圖分類號] R735.35? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0161-04

Application of fast track surgery concept in patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy

MAWeiwei1? ?YANG Leilei2

1.Endoscopy Center， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?317000， China; 2.Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the application of fast track surgery concept in the patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy. Methods Fifty-two patients with left colon cancer and obstruction treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group， with 26 patients in each group. The observation group was managed with the concept of fast track surgery and the control group was managed with traditional concept. The postoperative situation， stress response situation， changes in cellular immune function and occurrence of complications of the two groups were compared. Results Compared with the control group， the observation group had shorter first exhaust time， earlier fluid intake time， shorter antibiotic use time， shorter postoperative hospital stay， lower hospitalization cost， lower CRP level at 72 hours after operation， higher CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ levels at 72 hours after operation and less deep vein thrombosis， with statistically significant differences （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had similar CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ and CRP levels at 24 hours before surgery and similar occurrence of postoperative hemorrhage， anastomotic leakage， infection and intestinal obstruction， with no statistically significant differences （P>0.05）. Conclusion The application of fast track surgery concept in the patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy has obvious advantages in short-term efficacy and does not increase the risk of postoperative complications.

[Key words] Fast track surgery concept; Stent; Intestinal obstruction; Left colon cancer

結直腸癌（Colorectal cancer，CRC）是常見的惡性腫瘤，8.0%～33.9%的CRC患者表現為完全或不完全性腸梗阻[1-4]。1991年首次報道腸梗阻支架被應用于CRC伴腸梗阻患者，腸梗阻支架作為CRC伴腸梗阻由急診手術轉化為限期手術的“橋梁”而被臨床廣泛應用。快速康復外科（Fast track surgery， FTS）是通過優化圍手術期治療方案減輕患者應激反應，達到降低手術并發癥，加快患者康復的目的[5]。本研究將快速康復外科理念應用于支架聯合腹腔鏡治療左半結腸癌伴梗阻患者中，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2018年1月52例左半結腸癌伴梗阻且已放置腸梗阻支架、接受腹腔鏡手術的患者。其中男33例，女19例，平均年齡（65.5±8.4）歲，隨機分為觀察組26例（全程采用FTS理念管理）、對照組26例（采用傳統理念管理）。兩組患者性別、年齡及術前腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

納入標準：（1）均有典型的腸梗阻癥狀者;（2）術前腸鏡或CT提示為結直腸惡性腫瘤伴梗阻者;（3）限期腹腔鏡手術病例者;（4）術前未接受輔助放化療和（或）免疫治療者;（5）術前未發現有免疫系統疾病者;（6）患者充分了解治療方案，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）術前無梗阻癥狀和（或）影像學梗阻表現者;（2）心肺功能無法耐受手術者;（3）手術方式為開腹手術者;（4）發現肝、腹腔、肺等部位轉移者;（5）術前接受過輔助放化療和（或）免疫治療者;（6）發生穿孔、大出血等并發癥者;（7）術前發現免疫系統疾病者。

1.2 方法

所有患者均充分了解治療方案，并簽署知情同意書，分別采用下列方式治療。

觀察組：（1）圍手術期心理護理，采用南京軍總胃腸道護理理念結合本院實際情況制定更為合理的護理流程，通過介紹前期快速康復成功案例，幫助患者對手術有充分的認識，消除患者對手術的恐懼及焦慮心理。（2）術前不留置胃管，術前1 d進半流無渣飲食，手術前1 d口服50 mL乳果糖促進排便，術前2 h口服500 mL清流素減輕饑餓感。（3）全身麻醉聯合胸段硬膜外麻醉，術中嚴格控制液體入量，所有液體均加溫，使用恒溫毯保溫。（4）術前常規導尿，便于術中記錄尿量，手術結束拔除導尿管，若為直腸癌患者，導尿管術后24 h內拔除;術后盡量不放置腹腔或盆腔引流管，若術中需放置引流管，術后3 d內拔除。（5）術后回病房后即刻在攙扶下離床活動，并咀嚼口香糖;術后不輸注靜脈營養，1 h后進食200 mL清流素，24 h內進食清流素不低于1000 mL，第2天進食全流質飲食，第3天進食半流質飲食，可予出院。

對照組：采用傳統治療措施，常規留置胃管、尿管及腹腔引流管，術后常規使用靜脈營養，鼓勵早期下床活動，但并非強制回病房即刻離床活動，術后2～3 d開始進食流質飲食，5～6 d進食半流質飲食，7～10 d出院。術中行造口術的患者，需在3～6個月后行腸造口還納術。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的術前一般資料（年齡、BMI、性別、TNM分期）、術后情況（首次排氣時間、抗生素使用時間、術后住院時間、住院費用）、應激反應、細胞免疫情況（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP）及兩組術后并發癥發生情況（出血、吻合口瘺、深靜脈血栓、感染、腸梗阻）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

兩組患者均在成功放置支架后3～10 d行腹腔鏡左半結腸癌根治術，術中可見梗阻近端腸管水腫擴張明顯改善，手術過程順利。

2.2 兩組術后情況比較

與對照組比較，觀察組首次排氣時間、抗生素使用時間、術后住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后應激反應及細胞免疫情況比較

兩組患者術前24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP水平相似，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后72 h CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后出血、吻合口瘺、感染及腸梗阻情況相似，差異無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，觀察組術后深靜脈血栓并發癥較少，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

腹腔鏡手術目前在腹部外科開展的越來越廣泛，幾乎所有的腹部手術均可通過腹腔鏡完成。左半結腸癌是臨床中常見的惡性腫瘤，目前絕大多數醫療機構均可通過腹腔鏡完成左半結腸癌的根治性手術，腹腔鏡具有手術并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優勢，與開腹手術相比，總體生存率相當[6-10]。目前，包括NCCN指南在內的多數指南均推薦腹腔鏡手術[11]。

左半結腸癌伴梗阻患者，因腹脹嚴重，腸內容物較多，含菌量較多，傳統手術方式推薦開放手術一期造瘺，二期吻合，住院時間長，費用高，并發癥多。腹腔鏡手術優勢較多，但對于左半結腸癌伴梗阻患者來說，因腹脹嚴重，腸管水腫明顯，也不作為推薦性治療措施。隨著腸梗阻支架的應用，大部分患者得到了良好的減壓，從而獲得良好的術前準備，給腹腔鏡手術創造了條件[12-16]。腸梗阻支架聯合腹腔鏡一期手術，使左半結腸癌伴梗阻患者獲得更大的收益。

FTS是由黎介壽院士于2007年引入我國，主要是通過減少或降低圍手術期對患者帶來的各種不良刺激，減少應激，從而加快患者機體恢復，達到早日康復的目的。FTS在結直腸癌中的應用最為廣泛和成功，2015年我國發布了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識》，結直腸手術在我國有了更為規范的加速康復理論依據。共識概括性說明了術前評估、宣教、腸道準備、禁食禁飲等19個改善環節，為FTS在結直腸手術中的應用提供了有力保障[17]。2016年浙江發布了《基于臨床多中心研究的結直腸癌加速康復外科綜合治療模式浙江共識》，更詳細地介紹了適合浙江的FTS結直腸手術模式[18]。

本研究中心自2012年在結直腸手術中推行FTS以來，臨床效果較為滿意，在總結前期經驗教訓的基礎上，2015年將FTS應用于支架聯合腹腔鏡治療左半結腸癌伴梗阻患者中，初步療效滿意。本研究結果顯示，觀察組患者術后首次排氣時間、抗生素使用時間、術后住院時間及住院費用均優于對照組。這與術前宣教、避免腸道強瀉藥刺激消化道、早期下床活動等關系密切。

兩組患者術前24 h CRP、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明兩組術前24 h應激和細胞免疫情況在同一水平。兩組術后72 h CRP水平高于術前24 h，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平低于術前24 h，提示手術創傷可造成明顯的應激反應，并可降低機體的細胞免疫功能。觀察組術后72 h CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明FTS可明顯減輕手術創傷帶來的急性炎癥反應。觀察組術后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。CD3+、CD4+、CD8+是人體免疫細胞，結直腸癌患者免疫細胞功能受到抑制，處于較低水平，CD3+、CD4+、CD8+等免疫細胞可受到不同程度的影響，手術創傷也會對人體免疫功能造成影響，雙重打擊下免疫功能可明顯減低，而觀察組患者細胞免疫功能明顯優于對照組，說明FTS可降低手術對人體的免疫損傷。這一結果與黎介壽院士團隊的研究結果基本一致[19]。

兩組患者術后出血、吻合口瘺、感染及腸梗阻情況相似，差異無統計學意義（P>0.05）。這四種并發癥的發生可能與操作者的技術水平、器械的合理選擇及患者的個體差異有較高的相關性，而FTS理念的應用并不能減少這些并發癥的發生。與對照組比較，FTS組術后深靜脈血栓并發癥較少，差異有統計學意義（P<0.05）。深靜脈血栓的形成與患者腹部手術后活動減少相關，FTS理念提倡術后早期下床活動。本研究中，觀察組患者均為術后麻醉清醒送病房后，即刻下床活動，通過早期活動，促進血液回流，減少下肢靜脈血流瘀滯，從而減少深靜脈血栓的形成。黎介壽團隊通過對116例結直腸癌手術患者實施FTS，吻合口瘺與感染并發癥分別為1.7%、2.6%，均未增加，總體并發癥減少，證實FTS并不會增加并發癥的風險[19，20]。

綜上所述，快速康復外科理念用于支架聯合腹腔鏡治療左半結腸癌伴梗阻患者，近期療效優勢明顯，可科學地加快患者機體恢復、降低應激反應、減輕免疫損傷，并不增加術后并發癥風險，甚至在一定程度上可減少應激相關的并發癥發生[21-22]。總之，快速康復外科理念可安全地應用于支架聯合腹腔鏡治療左半結腸癌伴梗阻患者。但因本中心數據樣本量較少，亟待多中心、大樣本量的進一步研究。

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（收稿日期：2019-04-01）