多功能新型氣管導管套囊內給予利多卡因對拔管反應的影響

趙越鑫　李慶臣

[摘要] 目的 探討新型氣管導管套囊內給予利多卡因對腹腔鏡膽囊切除術患者氣管拔管反應的影響。 方法 選取2018年4月～2019年4月期間在本院擇期行腹腔鏡膽囊切除術，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者，按隨機區組的原則分為空白組、套囊生理鹽水組、套囊利多卡因組、喉麻管組，每組40例。比較拔管即刻、拔管后5 min血流動力學的變化情況，以及蘇醒期嗆咳反應評分。 結果 （1）在拔管即刻和拔管后5 min，套囊利多卡因組、喉麻管組與套囊生理鹽水組相比，患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。與喉麻管組相比，套囊利多卡因組上述各項指標也顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）在拔管即刻，與空白組相比，套囊生理鹽水組、套囊利多卡因組、喉麻管組患者的嗆咳評分顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。套囊利多卡因組和喉麻管組相比無統計學差異（P>0.05）。 結論 新型氣管導管套囊內給予利多卡因可以有效抑制拔管時患者的心血管反應、降低嗆咳反應、提高患者的舒適度。

[關鍵詞] 新型多功能氣管導管;套囊;利多卡因;心血管反應;嗆咳

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0106-04

Effect of lidocaine on the extubation reaction in a multi-functional new tracheal tube cuff

ZHAO Yuexin? ?LI Qingchen

Department of Anesthesiology， Hailun People's Hospital in Heilongjiang Province， Hailun? ?152300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lidocaine in the multi-functional new tracheal tube cuff on extubation reaction. Methods Patients with ASA grade Ⅰ-Ⅱ who underwent elective laparoscopic cholecystectomy from April 2018 to April 2019 were enrolled. They were divided into the blank group and cuff saline group， cuff lidocaine group， and throat tube anesthesia group according to the principle of randomized block， with 40 cases in each group. The changes in hemodynamics immediately after extubation and 5 min after extubation， and the score of cough response during recovery were compared. Results （1） The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， mean arterial pressure and heart rate of the cuff lidocaine group and the laryngeal tube anesthesia group were significantly lower than those of the cuff saline group immediately after extubation and 5 minutes after extubation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with those of the throat tube anesthesia group， the above-mentioned indicators were also significantly decreased in the cuff lidocaine group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2） Immediately after extubation， the cough score of the cuff saline group， the cuff lidocaine group and the laryngeal tube anesthesia group was significantly decreased compared with that of the blank group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistical difference between the cuff lidocaine group and the throat tube anesthesia group（P>0.05）. Conclusion Lidocaine in the new tracheal tube cuff can effectively inhibit the cardiovascular response， reduce cough response and improve patients' comfort during extubation.

[Key words] New multifunctional tracheal tube; Cuff; Lidocaine; Cardiovascular response; Cough

在全身麻醉氣管拔管期，由于麻醉變淺、氣管導管刺激以及套囊壓力過大等可導致患者出現嗆咳、躁動等不良反應，使血壓升高，心率加快，嚴重者可出現手術切口裂開，手術部位出血，甚至腦血管破裂等嚴重并發癥，導致患者對全身麻醉的滿意度降低[1-3]。

根據既往研究，全麻拔管期高血壓的發生率可達4%～65%，合并高血壓患者發生率更加顯著，嗆咳反應的發生率在21%～80%。臨床采用不同方法降低拔管反應，如靜脈給予利多卡因、右美托咪定、鎮痛藥、降血壓藥物處理，或者深麻醉下拔管及氣管導管套囊內給予利多卡因、氣道表面局麻等方法[4-8]。目前認為利多卡因氣道表面麻醉可以顯著降低氣管拔管反應，但采用氣道表面麻醉時存在一定的局限，如操作不方便、局麻藥分布不均勻、花費高等。

為此針對這些缺點，課題組自主研發一種新型多功能氣管導管，通過套囊內給予利多卡因的方法，達到氣管黏膜表面麻醉的目的，突破了傳統氣道表面麻醉的局限性。本研究擬觀察經新型多功能氣管導管套囊給予利多卡因后，對于腹腔鏡膽囊切除術患者拔管期反應的影響，為臨床運用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會審批，所有患者術前均簽署知情同意書。納入2018年4月～2019年4月擇期在我院全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的患者160例。采用Stata軟件隨機分為空白組、套囊生理鹽水組、套囊利多卡因組、喉麻管組，每組40例。試驗采用隨機雙盲的方法，麻醉前半小時，由專人根據隨機分組的組別配置套囊注射液。實施麻醉和記錄的人員，均不知配置液的類型。

1.2 納入標準

①擇期行腹腔鏡膽囊切除術;②ASAⅠ～Ⅱ級;③年齡>18歲;④Mallatine評分l～2分;⑤術前評估無插管困難;⑥術前無高血壓等心血管疾病[9]。

1.3 排除標準

①近期上呼吸道感染;②有咽痛;③有支氣管炎、咽炎、哮喘病史;④抽煙;⑤手術方式轉變;⑥數據記錄不完整[10]。

1.4 多功能氣管導管

本研究所用的多功能氣管導管（專利號：ZL20172 0169512.X）具有獨立的雙層套囊氣管導管，外層套囊存在特殊注藥孔，可通過充氣閥注射局麻藥，行氣管黏膜局部麻醉。內層套囊給予充氣，防止反流誤吸發生（圖1）。

1.5麻醉方法

所有患者均無術前用藥。患者入室后常規進行生命體征監測，包括心電圖、心率、血壓、血氧飽和度、體溫。常規開放靜脈通道，向所有患者置入18 G的靜脈留置針。采用丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨誘導，藥物起效后，由兩名麻醉科高年資主治醫師使用專用的新型多功能氣管導管行氣管內插管，導管內徑為7.0 mm，均一次成功。通過呼末二氧化碳波形確認氣管插管位置。根據隨機化分組進行不同方案的干預，維持內層套囊壓力不超過20 cmH2O。麻醉維持期間采用瑞芬太尼+丙泊酚+七氟烷、術中間斷性的追加羅庫溴銨滿足手術要求。術中呼吸機參數設置為：潮氣量（8～10）mL/kg，呼吸頻率（12～14）次/min，吸呼比1：2，維持PETCO2為35～45 mmHg。氣腹壓力維持在10～12 mmHg，BIS 40～60 mmHg。手術結束前30 min，停用吸入麻醉藥七氟烷，手術縫皮時停用瑞芬太尼+丙泊酚，所有患者出現自主呼吸后均常規予以新斯的明加阿托品拮抗殘余肌松。

1.6 分組用藥

空白組：從插管到拔管期間，氣道內不給予任何干預;套囊生理鹽水組：插管成功后，通過多功能氣管導管的外層套囊給予5 mL 0.9%生理鹽水;套囊利多卡因組：插管成功后，通過多功能氣管導管的外層套囊給予5 mL 2%利多卡因進行氣管表面麻醉;喉麻管組：插管前，通過喉麻管聲門上給予5 mL 2%利多卡因進行表面麻醉后，行氣管插管。

1.7 拔管指征

患者呼之能應，咳嗽反射、吞咽反射恢復，能睜眼、皺眉，自主呼吸頻率>12次/min、潮氣量>6 mL/kg、吸空氣5 min后SPO2>95%，PETCO2<45 mmHg，可以拔管。

1.8 監測指標

記錄病房、入室、拔管即刻、拔管后5 min后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化情況，以及蘇醒期的嗆咳評分。

1.9 統計學分析

1.9.1 樣本量計算? 根據預試驗結果，獲得空白組和套囊內利多卡因組拔管時MAP的均值和標準差分別為（96.44±12.1）mmHg和（89.53±11.9）mmHg，設定一類錯誤概率α為0.05，把握度1-β為0.8，兩組例數比例設為1：1，根據上述參數，利用Stata 15軟件，計算每組各需樣本數為38例。容許5%的失訪，故每組40例樣本。

1.9.2 數據分析? 采用Stata 15統計學軟件進行數據分析。所有的連續性變量均采用Kolmogorov-Smimov進行正態分布檢驗。連續性變量以均數±標準差（x±s）表示，對于連續性變量，如果各組均滿足正態性且方差相等，采用方差分析，兩組間的比較采用LSD檢驗，否則選擇秩和檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般情況比較

四組患者的年齡、BMI、麻醉時間比較均無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2四組患者的血流動力學變化情況

在術前病房、入手術室時，四組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率均無顯著性差異（P>0.05）。在拔管即刻和拔管后5 min，套囊利多卡因組、喉麻管組與套囊生理鹽水組相比，患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。與喉麻管組相比，套囊利多卡因組上述各項指標也顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。套囊生理鹽水組與空白組相比，上述各項指標均無顯著性差異（P>0.05），說明溶劑生理鹽水對實驗結果無影響。見表2。

2.3四組患者嗆咳程度評分比較

在拔管即刻，與空白組相比，套囊生理鹽水組、套囊利多卡因組、喉麻管組患者的嗆咳評分顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。套囊利多卡因組和喉麻管組相比無顯著性差異（P>0.05）。本次研究中均未見明顯的氣道黏膜受壓發生，無術后切口裂開、腦出血等不良事件。見表3。

3 討論

在全麻蘇醒期，由于麻醉變淺、疼痛、導管刺激、吸痰和拔管操作等，常使患者處于強應激狀態，從而出現血流動力學波動，導致血壓增高、心率加快、嗆咳反應，嚴重者出現心律失常、顱內壓升高、腦出血意外，這對手術患者顯然是不利的[1-3，5]。對于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的患者，尤其是年輕患者，蘇醒期間對上述操作更加敏感，不耐管，因此更容易出現圍拔管期血流動力學波動及其他并發癥。既往研究證實，氣道及聲門口周圍給予利多卡因表面麻醉[11]，可以有效降低拔管反應，但是表面麻醉的實施具有一定的局限性：如操作不方便、藥物分布不均勻、花費高、普通導管套囊的滲透性差等缺點。針對這些缺點，本研究通過使用新型多功能氣管導管的外層套囊給予2%利多卡因進行氣道表面麻醉，預防或減少全麻蘇醒期拔管反應的發生。

本研究使用的新型多功能氣管導管，具有雙層獨立套囊，外層套囊含有注藥孔，可以通過充氣閥注射局麻藥，藥物通過注藥孔直接注射到氣管導管與氣管之間，進行氣管表面麻醉，從而有效的抑制全麻蘇醒期拔管反應，且該新型多功能氣管導管可以重復給藥，可以用于大型手術中不受時間長短的限制。那么，在手術時間較長的患者中，采用該新型多功能氣管導管重復給藥的方法，是否可以減少患者在手術過程中的全身麻醉用藥量呢？這也是一個值得探討的問題。

臨床上利多卡因為酰胺類中效局麻藥，表面麻醉作用時間為1～2 h。其通透性強，可通過選擇性抑制局部鈉通道的電壓相關性閘門改變神經纖維細胞通透性，從而暫時性阻止外周神經沖動的傳導，產生局部麻醉作用，降低氣道的高反應性，增加機體對氣管導管的耐受性;同時暫時抑制咳嗽的傳入沖動作用，減少嗆咳反應發生，可明顯降低血流動力學的波動;另外還可以濕化氣道，有利于痰液的清除[12-14]。利多卡因氣道表面麻醉的效果與藥物吸收速率、作用的表面積、是否到達細支氣管或肺泡內等有關。本研究表明，通過新型的氣管導管套囊給予利多卡因可以明顯降低患者血壓和心率的波動，降低拔管時患者的嗆咳反應。套囊內給予利多卡因組與喉麻管組相比，血流動力學波動顯著較小（P<0.05）。

有研究[15]表明，生理鹽水可以濕化局部氣管黏膜，提高患者對氣管導管和套囊的耐受性，同時濕化氣道可以減少痰栓形成，從而降低刺激性嗆咳的發生。本研究中，拔管即刻，套囊生理鹽水組的嗆咳評分明顯低于空白組，且差異具有顯著性（P<0.05），表明套囊內給予生理鹽水可以增加患者對氣管導管的耐受性。

本研究的不足之處是，本研究的樣本含量較小，四組均未出現拔管期間嚴重的并發癥（切口出血、腦出血意外等），但是這并不影響本研究的主要研究目的。

綜上所述，通過新型多功能氣管導管套囊給予利多卡因進行氣道表面麻醉，可以有效的降低患者拔管時血流動力學波動和嗆咳反應，且不影響患者的蘇醒。其操作簡單易于掌握，效果確切，經濟便宜，適合臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-07-19）