哮喘不是年輕人的專利

■李曉明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸內(nèi)科）

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，作為常見的慢性氣道炎癥性疾病，一直被認(rèn)為是年輕群體中的多發(fā)疾病。但流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人哮喘的發(fā)病率并不低于年輕人。老年哮喘在診斷和治療上多存在不足，反復(fù)發(fā)作的哮喘癥狀不僅影響老年患者的生活質(zhì)量，還造成了巨額的醫(yī)療支出。因此，正確認(rèn)識(shí)老年哮喘并加強(qiáng)疾病的綜合管理具有重要意義。

老年哮喘的定義和流行病學(xué)

隨著全球人口老齡化的加劇，老年哮喘的患病率在持續(xù)上升。廣義上，老年哮喘指的是年齡≥65歲的哮喘患者。在臨床實(shí)踐中，老年哮喘有兩種類型：一類是年輕時(shí)發(fā)病，病情遷延不愈，到65 歲以后仍有反復(fù)發(fā)作的哮喘癥狀，又稱為早發(fā)性老年哮喘或長(zhǎng)期哮喘。另一類是65 歲以后新診斷的哮喘，稱為晚發(fā)性哮喘，也就是狹義上的老年哮喘。老年哮喘的患病率在4%～15%，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。另外，由于老年患者對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足，哮喘控制水平較差，使得老年哮喘的病死率更高。

老年哮喘的病因

伴隨年齡的增長(zhǎng)，肺結(jié)構(gòu)和功能的老化以及機(jī)體免疫功能的退化都在一定程度上導(dǎo)致了老年哮喘的發(fā)病。

首先就是肺結(jié)構(gòu)的老化，如肺泡擴(kuò)大、肺組織彈性減弱、氣道周圍支撐結(jié)構(gòu)減少等會(huì)導(dǎo)致氣道塌陷。其次，分布于氣道平滑肌的β 腎上腺素能受體功能退化，使氣道平滑肌在接觸刺激物時(shí)更容易收縮，從而導(dǎo)致氣道痙攣。中性粒細(xì)胞性氣道炎癥在老年哮喘中占很大比例，這可能與機(jī)體衰老過程中產(chǎn)生的慢性低級(jí)別炎癥狀態(tài)又稱“炎癥衰老”有關(guān)。

另外，吸煙、反復(fù)呼吸道感染、胃食管反流、慢性病藥物（阿司匹林、倍他樂克等）的使用也是老年哮喘發(fā)病的高危因素。

老年哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷

老年哮喘在癥狀上與年輕哮喘相似，但病情更重，常在夜間或凌晨加劇。由于老年人多合并高血壓、冠心病、慢阻肺等基礎(chǔ)病，急性發(fā)病時(shí)易發(fā)生重癥哮喘甚至是呼吸衰竭。

客觀診斷哮喘需要行肺功能檢查。哮喘患者的肺功能可表現(xiàn)為阻塞性的通氣功能障礙，在吸入支氣管舒張劑后氣流受阻得到一定程度的改善（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）。但也有一部分患者在就診時(shí)肺功能是正常的，肺功能正常不能完全排除哮喘。

若患者肺功能未提示氣流受阻，還需要行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，即在吸入支氣管激發(fā)劑后再次進(jìn)行肺功能檢查，若出現(xiàn)一定程度氣流受阻則為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張和激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性均是可變的氣流受限的客觀依據(jù)。當(dāng)患者年齡≥65 歲，有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽和可變的氣流受限的客觀依據(jù)，并排除其他疾病引起的上述癥狀后，即可診斷為老年哮喘。

老年哮喘的綜合管理

臨床上，哮喘分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期。慢性持續(xù)期的自我管理是控制哮喘癥狀，減少急性發(fā)作的重點(diǎn)。老年哮喘慢性持續(xù)期應(yīng)遵循“評(píng)估-治療-監(jiān)測(cè)”的管理策略。

病情評(píng)估需綜合考慮患者在過去的4 周內(nèi)是否存在以下4 種情況：日間哮喘癥狀＞2 次/周；夜間因哮喘憋醒；使用緩解藥物次數(shù)＞2 次/周；哮喘引起的活動(dòng)受限。若不存在則為控制良好，存在1～2 項(xiàng)為部分控制，存在3～4 項(xiàng)為未控制。

慢性持續(xù)期的治療，首先是一般治療，建議有明確過敏原的患者脫離過敏原，同時(shí)應(yīng)戒煙，避免煙草暴露，避免使用可能引發(fā)或加重哮喘的藥物如阿司匹林、倍他樂克等。其次是藥物治療，慢性持續(xù)期的治療藥物主要是控制類藥物，需要長(zhǎng)期使用。通過抗炎作用控制哮喘癥狀的常用藥物有：

1.糖皮質(zhì)激素 這是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。吸入給藥是老年哮喘患者的首選給藥途徑。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的代表藥物有布地奈德、丙酸氟替卡松。ICS 可能在口咽部蓄積從而造成發(fā)聲困難或真菌感染，因此用藥后應(yīng)及時(shí)漱口。對(duì)于吸入糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑不能控制的慢性持續(xù)性哮喘可使用小劑量口服激素治療，但長(zhǎng)期口服激素可能會(huì)導(dǎo)致老年患者骨質(zhì)疏松、血糖控制不佳、青光眼等。因此，口服激素期間應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)鈣劑補(bǔ)充，密切監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.β2 受體激動(dòng)劑 可分為短效β2 受體激動(dòng)劑（SABA,維持時(shí)間4～6 小時(shí)）和長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑（LABA，維持10～12 小時(shí)）。SABA 的代表藥物有沙丁胺醇和特布他林，通過吸入給藥，可起到快速緩解哮喘癥狀的作用，但大劑量使用會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速、震顫和低鉀血癥。LABA 的代表藥物有福莫特羅和沙美特羅。在臨床上LABA 不單獨(dú)使用，多與ICS聯(lián)合組成ICS/LABA 復(fù)合制劑起到協(xié)同抗炎和平喘的作用。

3.抗膽堿藥物 分為短效抗膽堿藥物（SAMA，如異丙托溴銨）和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨），通過霧化或吸入給藥。舒張支氣管的作用弱于β2 受體激動(dòng)劑，老年患者中常見的不良反應(yīng)有口干、視力模糊、尿潴留等。LAMA 和ICS/LABA 聯(lián)合制成三聯(lián)制劑，用于重癥哮喘和哮喘合并慢性阻塞性肺病的患者。

4.白三烯受體拮抗劑 代表藥物有孟魯司特，口服給藥，在老年人群中耐受性好，安全性高。可與ICS 合用減少哮喘急性發(fā)作。

5.茶堿類藥物 有舒張支氣管平滑肌、強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸的作用，低濃度的茶堿類藥物還有抗炎作用。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、心率增快等。在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度。老年患者推薦使用緩釋茶堿如茶堿緩釋片治療。

6.生物靶向治療 目前主要的生物靶點(diǎn)有IgE、IL-4 受體、IL-5 受體等，均用于重度嗜酸粒細(xì)胞性哮喘和高劑量ICS/LABA 不能控制的哮喘。

老年哮喘慢性持續(xù)期多采用聯(lián)合用藥方案。在治療過程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)哮喘控制水平，根據(jù)控制水平調(diào)整用藥方案。老年哮喘患者作為一個(gè)日趨龐大的群體不容忽視，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)老年人的生理學(xué)及病理生理學(xué)特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化治療。老年患者也應(yīng)掌握一定的哮喘管理知識(shí)，在哮喘控制良好時(shí)遵醫(yī)囑降級(jí)治療，在控制欠佳時(shí)及時(shí)就醫(yī)尋求升級(jí)治療，通過不斷調(diào)整治療方案來達(dá)到控制哮喘癥狀、維持正常生活水平、避免急性發(fā)作、減少藥物不良反應(yīng)的最終目標(biāo)。