十二指腸鏡聯(lián)合X線雙重引導(dǎo)下經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管治療惡性腸梗阻的臨床療效分析

袁年勇 方海星 李國偉 何靜 夏群峰

（浙江省杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 311400）

惡性腸梗阻是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，惡性腸梗阻的治療關(guān)鍵是胃腸減壓，但常用的胃管只能放入胃內(nèi)，對擴(kuò)張腸管減壓作用有限。與傳統(tǒng)的胃管減壓相比，腸梗阻導(dǎo)管可通過幽門直接將導(dǎo)管送入到小腸，吸引腸內(nèi)容物和減壓作用明顯優(yōu)于普通的胃腸減壓管，從而解決梗阻癥狀。目前置管方法有多種，本研究將探查十二指腸鏡、X線雙重定位與胃鏡下經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管的療效比較分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

富陽區(qū)第一醫(yī)院2016年1月-20l8年8月收治的惡性腸阻患者，應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療56例。男性29例，女性27例，平均年齡66.8±12.4歲。入院后患者均給予影像學(xué)檢查（包括立位腹平片及腹部CT等）及詳細(xì)的體格檢查，確診為腸梗阻且排除急性絞窄性腸梗阻或麻痹性腸梗阻。根據(jù)置管方法分為兩組，A組30例為在十二指腸鏡、X線雙重定位置管，B組26例腸梗阻患者為在胃鏡下置入導(dǎo)管。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用CLINY小腸減壓管套件（日本Create Medic公司生產(chǎn)）。A組患者靜脈注射止痛鎮(zhèn)靜藥物后并在心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測生命體征過程中保持左側(cè)臥位, 進(jìn)十二指腸鏡后對食管、胃及十二指腸有無狹窄等情況進(jìn)行檢查，將胃內(nèi)容物吸引出，自鼻腔將腸梗阻導(dǎo)管置入胃內(nèi)，向?qū)Ч軆?nèi)插入黃斑馬導(dǎo)絲，在十二指腸鏡直視下經(jīng)過幽門、十二指腸球部及降部將其送入十二指腸水平部，再在X線引導(dǎo)下將小腸減壓管通過Treitz韌帶送入空腸，將15ml無菌蒸餾水注入導(dǎo)管前球囊內(nèi)，導(dǎo)管位置固定后，在X線透視下拔出導(dǎo)絲及并退出十二指腸鏡，避免拖出導(dǎo)管。B組在胃鏡引導(dǎo)下將小腸減壓管前端送過幽門，在確認(rèn)腸梗阻導(dǎo)管的前端氣囊達(dá)到十二指腸降部后，拔除導(dǎo)絲，向?qū)Ч芮皻饽覂?nèi)注入蒸餾水，固定導(dǎo)管后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、置管成功率，術(shù)后氣液平消失時(shí)間、術(shù)后排氣排便時(shí)間及胃腸減壓引流量和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

兩組患者在置管操作時(shí)間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。A組的氣液平面消失時(shí)間及排氣排便恢復(fù)時(shí)間短于對照組，胃腸減壓引流量大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者置管操作時(shí)間、成功率及并發(fā)癥比較

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 氣液平面消失時(shí)間（d）排氣排便恢復(fù)時(shí)間（d）胃腸減壓引流量（ml/d）A組 30 5.4±2.5 3.2±1.3 860.3±20.2 B組 26 8.7±3.2 5.9±2.4 419.3±14.6 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

惡性腸梗阻往往涉及一個(gè)或多個(gè)腸道水平的梗阻，但患者一般情況較差，通常不能耐受手術(shù)，多采取保守治療。減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚就是治療的關(guān)鍵[1]，傳統(tǒng)治療方法是鼻胃管胃腸減壓，但胃管長度較短，對于高位腸梗阻患者治療有效果，但對低位腸梗阻腸管無法進(jìn)行有效抽吸、減壓。腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，能更好抽吸梗阻部位的腸內(nèi)容物及氣體，明顯減輕梗阻的癥狀，其成功率高且有效安全[2]。

將腸梗阻導(dǎo)管放置到十二指腸、空腸，甚至更遠(yuǎn)，是腸梗阻導(dǎo)管更早更快起作用的重要因素。放置腸梗阻導(dǎo)管的方法有多種，目前主要有內(nèi)鏡下和X線透視下兩種方法。X線透視下放置腸梗阻導(dǎo)管需要不斷改變患者的體位，多次調(diào)整導(dǎo)管，操作時(shí)間長，對于高齡、配合能力差及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者操作風(fēng)險(xiǎn)及難度均較大。特別對于胃腸道做過手術(shù)的患者，該方法插管比較困難。目前臨床上推薦內(nèi)鏡下置管[3]，主要有胃鏡及十二指腸鏡。胃鏡下放置腸梗阻導(dǎo)管是在胃鏡直視下，尋找十二指腸降段或胃腸吻合口。將腸梗阻導(dǎo)管的前端送到十二指腸降段或后吻合口遠(yuǎn)側(cè)，但缺點(diǎn)是不能將導(dǎo)管一次性置入腸管遠(yuǎn)端，導(dǎo)管還需時(shí)間通過十二指腸屈氏韌帶，腸道減壓速度較慢。其次患者耐受程度很差、反應(yīng)較大，在放置腸梗阻導(dǎo)管時(shí)易出現(xiàn)惡心嘔吐，甚至無法完成操作或操作過程中因患者反應(yīng)劇烈出現(xiàn)咽喉部、胃食管等部分出血情況。本研究中兩組患者在操作成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及操作時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者在操作前予止痛鎮(zhèn)靜后患者舒適度提高，能減少因患者不能耐受引起置管失敗或鼻咽部及胃腸道出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，這也是我們在臨床實(shí)踐中一點(diǎn)體會。

目前一般認(rèn)為，將腸梗阻導(dǎo)管置入十二指腸屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)即為技術(shù)成功[4]。幽門及十二指腸韌帶是置管兩大難關(guān)，是制約腸梗阻導(dǎo)管盡早發(fā)揮作用的重要因素。A組病例腸梗阻導(dǎo)管直接置入空腸后在腸管蠕動的擠壓作用下，持續(xù)下行，能更快更早抵達(dá)或越過梗阻部位，緩解腸梗阻癥狀。在本研究資料中有明顯體現(xiàn)，在氣液平面消失時(shí)間及排氣排便恢復(fù)時(shí)間A組病例明顯短于對照組，胃腸減壓引流量大于對照組。如何將腸梗阻導(dǎo)管安全有效地通過十二指腸韌帶置入空腸甚至更遠(yuǎn)，我們體會，只要具備熟練的十二指腸鏡操作技術(shù)，同樣能準(zhǔn)確地將導(dǎo)管通過十二指腸降部置入十二指腸懸韌帶的遠(yuǎn)端。在置管過程我們選用十二指腸鏡操作中常用的黃斑馬導(dǎo)絲，較原有套件中導(dǎo)絲細(xì)、軟，不僅能起去支撐作用，還能起到實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用， 其表面親水涂層減輕導(dǎo)絲與導(dǎo)管間阻力，使導(dǎo)管更易置入。其次在置管過程中適當(dāng)使用X線定位為順利置管“保駕護(hù)航”，置管過程中當(dāng)內(nèi)鏡無法直視情況下可以定位并最大程度置入腸梗阻導(dǎo)管，置管成功后在退鏡及拔除導(dǎo)絲過程中保證腸梗阻導(dǎo)管不會盤旋甚至拔出。

綜上，十二指腸鏡、X線雙重定位下放置腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)顯著的提高了減壓效果，促進(jìn)了癥狀緩解，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間提前，是一種行之有效的治療術(shù)后腸梗阻方法。