麻醉術后早期認知功能障礙的臨床觀察

楊菁

（四川省革命傷殘軍人醫院 四川 成都 610502）

POCD屬于中樞神經系統綜合征，患者臨床癥狀表現為術后記憶力、定向力、注意力出現可逆性障礙，常見如焦慮、精神錯亂、記憶受損、認知異常等。以往研究表明，高齡患者發生POCD的風險大，其中非心臟手術患者發生率達到47%[1]。也有報告顯示，不同麻醉方案也會影響POCD的發生，全麻患者POCD發生率高于脊麻。為了進一步明確POCD的影響因素，本文選取我院神經外科收治的400例手術患者進行研究，詳細報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的神經外科手術患者400例，時間段為2015年6月至2017年6月。包括男性194例（48.5%），女性206例（51.5%）；年齡位于37～80歲，平均（64.5±7.3）歲；病程1～7年，平均（3.2±1.5）年；ASA分級：I級315例，Ⅱ級85例。術后早期POCD發生83例，發生率為20.7%。

1.2 納入和排除標準

依據《神經外科學》[2]，納入標準：（1）年齡18～80歲之間，滿足手術和麻醉指征；（2）ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；（3）患者知情本次研究，且簽署治療同意書。排除標準：（1）精神病史患者；（2）合并呼吸系統疾病患者；（3）凝血功能障礙或心肝腎功能不全患者。

1.3 麻醉方法

以全麻為例，術前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉100mg，進入手術室后建立靜脈通道。麻醉誘導：靜脈輸注順式阿曲庫銨、舒芬太尼、咪達唑侖，劑量按照0.15mg/kg、0.5ug/kg、0.05mg/kg計算，進行氣管插管。術中吸入異氟醚維持麻醉深度，并且間斷性輸注維庫溴銨，以保證肌肉處于松弛狀態。值得注意的是，術畢縫合切口時，停止吸入異氟醚；患者心率低于50次/min或收縮壓低于90mmHg時，及時注射麻黃堿和阿托品；術后使用新斯的明，并預防性使用抗菌藥物1～3天。

1.4 觀察指標

（1）分別在術前1d、術后1天、3天、7天，利用簡易精神狀態量表（MMSE）評估患者的認知功能障礙程度[3]，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5大條目，滿分為30分。得分27～30分為正常，21～26分為輕度障礙，10～20分為中度障礙，0～9分為重度障礙。（2）觀察術后不同時間段，患者POCD發生情況，以MMSE評分≤26分為準。（3）按照年齡、合并基礎疾病、麻醉史、麻醉方式、麻醉持續時間的不同，對患者進行分組，分析麻醉術后早期POCD的影響因素。

1.5 統計學方法

利用SPSS18.0軟件進行數據處理，POCD發生率屬于計數資料，用（n，%）表示、χ2檢驗；MMSE評分屬于計量資料，用（±s）表示、t檢驗。P＜0.05，說明差異顯著。

2.結果

2.1 認知功能評分情況

術前1天，患者MMSE評分為（27.2±3.6）分；術后1天、3天、7天，患者MMSE評分為（22.0±4.5）分、（24.6±4.8）分、（26.4±5.3）分。分析可知，和術前相比，患者術后MMSE評分均降低，差異顯著（t=18.046/8.667/2.497，P=0.001/0.001/0.012）。

2.2 POCD發生情況

術后1天、3天、7天，患者POCD分別發生52例（13.0%）、23例（5.7%）、8例（2.0%）。分 析 可 知，和 術 后1天 相比，患者術后3天、7天POCD發生率明顯降低，差異顯著（χ2=11.534/33.315，P=0.001/0.001）。

2.3 POCD相關影響因素

分析可知，患者年齡在60歲以上、合并基礎疾病、采用全麻方案、麻醉持續時間超過3h，術后早期POCD發生率高，差異顯著（P＜0.05），見表。

表 麻醉術后早期POCD的影響因素分析

3.討論

3.1 POCD發生機制

POCD是老年患者術后常見的一種并發癥，患者的人格、社交、認知能力發生變化，根據發病時間、手術類型的不同，發病率處于10%～62%之間。目前診斷POCD，主要依靠美國精神病學會提供的標準，包括[4]：①環境意識和注意力減退；②記憶受損、定向失調；③有明確手術麻醉史；④至少出現以下2種征象：知覺障礙、語言障礙、失眠、神經運動活性增高或降低；⑤臨床癥狀具有波動性。

在發生機制上，目前尚未得到統一定論，和中樞神經、內分泌、免疫系統紊亂有關。具體發病機理如下：第一，腦損傷。有研究稱，患者術后神經元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白水平升高，和POCD的發生具有密切關聯，會導致神經元細胞、神經膠質細胞損害。第二，中樞神經遞質系統。乙酰膽堿Ach參與記憶、注意、睡眠等過程；5-羥色胺、去甲腎上腺素參與學習、睡眠、喚醒調節等過程；谷氨酸Glu、γ氨基丁酸參與腦內興奮和抑制過程。在手術的影響下，患者以上指標均會發生變化，繼而引起POCD的發生。第三，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和免疫系統。手術和創傷屬于應激源，會激活患者的下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，促使炎性細胞因子釋放出來，因神經遞質紊亂而出現POCD。

3.2 POCD影響因素

本次研究中，選取400例神經外科手術患者的資料進行分析，結果顯示術后1天、3天、7天的MMSE評分均低于術前，POCD發生率為13.0%、5.7%、2.0%，對比差異顯著。分析相關影響因素，主要包括4個方面：第一，年齡。患者年齡越大，機體和器官功能明顯減退，面對手術和麻醉的耐受性降低，術后發生POCD的概率增高。文中60歲以上患者POCD發生率為28.9%，高于60歲以內的10.3%。第二，合并基礎疾病。患者伴有高血壓、糖尿病，長期抽煙酗酒，或者濫用精神類藥物、抗膽堿藥物，會影響麻醉效果和手術操作，術中心率、血壓等生命體征不穩定，術后發生POCD的概率增高。文中合并基礎疾病患者的POCD發生率為26.8%，高于不合并基礎疾病的16.4%。第三，麻醉方式。神經外科手術患者多采用全麻，會對呼吸、循環、中樞神經系統產生抑制作用，術后發生POCD的概率增高。文中全麻患者POCD發生率為23.4%，高于局麻的10%。第四，麻醉持續時間。隨著麻醉和手術時間的延長，患者容易出現低血壓、電解質紊亂、藥物蓄積等情況，術后發生POCD的概率增高。文中麻醉持續時間超過3h患者的POCD發生率為37.3%，高于持續時間不足3h的13.1%。

3.3 POCD防治措施

針對POCD的防治，主要包括以下幾點：一是加強麻醉管理。單純從麻醉角度來看，麻醉方式和麻醉藥物的選擇，會影響POCD發生率。隨著醫療技術的進步，神經外科手術患者除了全麻以外，還可以選擇局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉等，并考慮到患者的體質、年齡、病情、手術等因素。選擇麻醉藥物時，優先使用具有腦保護功能的藥物，例如氯胺酮、丙泊酚、七氟醚、右美托咪定等。二是完善術中監測。手術期間，應該動態監測患者的生命體征指標，包括呼吸、心率、血壓、脈搏、體溫、意識等。麻醉后，觀察有無異常反應和不良反應，以便對癥干預，使用肝素、抑肽酶等藥物，提高手術安全性。三是積極護理干預。圍術期，評估患者的精神狀態變化，加強心理疏導，減輕患者的精神和心理負擔；術后早期開展認知行為干預，提供充足的營養支持。

綜上，麻醉術后容易發生POCD，影響因素包括年齡過大、合并基礎疾病、采用全麻方案、麻醉持續時間過長等，提示醫護人員積極干預，以改善患者預后。