當歸四逆湯聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎臨床觀察

范建波，逸 弘，崔勝宇，劉 巍

(南通市第一人民醫院骨科，江蘇 南通 226001)

類風濕關節炎是目前較為常見的一種自身免疫性疾病，其發病率呈上升趨勢，嚴重影響患者的生命健康和生活質量[1-2]。目前其發病機制尚不明確，若對其控制效果不佳，將會導致比較嚴重的后果，如關節軟骨和骨的侵蝕及關節畸形等[3-4]。目前，對于類風濕關節炎的治療，以緩解癥狀、調節免疫功能為主，主要采取西醫治療，包括非甾體抗炎藥、甾體抗炎藥、抗風濕藥以及生物制品等，但存在用藥個體差異性大的缺點，且療效不穩定，難以達到良好的治療效果[5-6]。臨床研究顯示，中醫藥療法對類風濕關節炎具有較好的療效。因此，本研究采用病例對照試驗，觀察當歸四逆湯聯合甲氨喋呤治療類風濕關節炎的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 類風濕關節炎的診斷符合美國風濕病學會相關診斷標準[7-8]，且經關節CT或MRI等影像學檢查證實。

1.2 納入標準 符合類風濕關節炎診斷標準；年齡18～60歲；均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。

1.3 排除標準 關節軟骨破壞、侵蝕者；孕婦或備孕者；伴有嚴重肝腎功能不全者；痛風性關節炎、關節腫瘤、關節結核、感染性疾病、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病、造血系統疾病、精神疾病及認知功能不全者；依從性差者。

1.4 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月江蘇省南通市第一人民醫院骨科收治的、符合納入標準的類風濕關節炎患者108例，其中男40例，女68例；年齡18～61歲，平均年齡(42.85±10.03)歲；平均病程(1.59±0.71)年；X線分期Ⅰ期64例，Ⅱ期44例。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組男20例，女34例；年齡18～60歲，平均年齡(42.72±9.77)歲；平均病程(1.60±0.73)年；X線分期Ⅰ期31例，Ⅱ期23例。對照組男20例，女34例；年齡18～61歲，平均年齡(42.98±10.37)歲；平均病程(1.58±0.70)年。X線分期Ⅰ期32例，Ⅱ期22例。兩組患者性別、年齡、病程、X線分期比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.000，P=1.000；年齡：t=0.134，P=0.894；病程：Z=-0.120，P=0.904；X線分期：Z=-0.194，P=0.846)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予常規西醫治療，甲氨蝶呤片(國藥準字H22022674，通化茂祥制藥有限公司生產，每片2.5 mg)口服，成人每次5～10 mg，每日1次，每周1～2次。觀察組在對照組療法基礎上，加用當歸四逆湯[當歸、桂枝(去皮)、芍藥各9 g，炙甘草、通草各6 g，細辛3 g，大棗5枚]，每日1劑，水煎服，每日2次，口服。兩組患者均連續用藥6個月。

2.2 觀察指標

2.2.1 臨床療效判定標準 按照文獻[9]判定臨床療效：無晨僵，無關節壓痛和腫脹，為顯效；晨僵時間、壓痛關節數和腫脹關節數明顯降低，為進步；晨僵時間、壓痛關節數和腫脹關節數降低，為有效；晨僵時間、壓痛關節數和腫脹關節數未降低或增加，為無效。

2.2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較 包括晨僵時間、壓痛關節數和腫脹關節數。

2.2.3 血清C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)檢測 采用魏氏法檢測血清ESR水平，采用免疫單擴散法檢測血清CRP水平。

2.2.4 抗環瓜氨酸多肽 (cyclic citrulline polypeptide，CCP)抗體和類風濕因子(rheumatoid factor，RF)檢測 采用ELISA法檢測血清CCP水平，采用速率散射比濁法檢測血清RF水平。

2.2.5 炎性細胞因子檢測 治療前后分別采集患者空腹靜脈血4 mL，離心后分離血清，采用ELISA法檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-17、IL-23和IL-1β水平。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為觀察組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較 治療前兩組患者晨僵時間、壓痛關節數和腫脹關節數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后晨僵時間、壓痛關節數和腫脹關節數均較治療前明顯減少(P<0.05)，觀察組較對照組減少更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后血清CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平比較 治療前兩組患者血清CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后血清CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組較對照組降低更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組患者治療前后炎性細胞因子水平比較 治療前兩組患者血清IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后血清IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組較對照組降低更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎性細胞因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

類風濕關節炎是一種慢性的自身免疫性疾病，其基本病理特征是關節出現進行性破壞，累及關節滑膜、漿膜、心、肺、血管、神經等結締組織，其發病緩慢，并伴有不同程度的疼痛，特別是在活動期伴有觸痛和壓痛感；受累關節出現僵硬感，特別是在晨起開始活動時；受累關節周圍軟組織出現腫脹；嚴重導致掌指關節畸形，給患者的身心健康帶來嚴重的負面影響[10-11]。類風濕關節炎的發生、發展與炎性反應的發生具有一定的相關性。類風濕關節炎患者血清中炎性因子IL-6、IL-17、IL-23和IL-1β水平明顯異常，可直觀反映疾病的炎性狀態，其中，IL-17對于疾病的免疫應答和關節軟骨的損傷程度均具有較高的監測價值[12]。CRP與ESR是判定類風濕關節炎病情的重要依據，特別在急性炎性反應期更具有優勢[13]。

目前，對類風濕關節炎的治療，西醫主要采用甲氨蝶呤進行治療，小劑量治療用于活動期的患者，起效慢且無法有效控制癥狀，而藥物劑量增加后又會導致不良反應發生[14-15]。因此，本研究考察將其與中藥復方聯合應用，以提高治療效果，降低不良反應。當歸四逆湯具有養血散寒、溫經通脈之功效，方中當歸養血、和血，為君藥；桂枝溫通經脈，芍藥益陰和營，二味相配，調和營衛為臣；細辛散表里內外之寒邪，通草入經通脈為佐；甘草、大棗溫養脾氣為使。該方現應用于骨科疾病的治療中，如坐骨神經痛、風濕關節炎、腰腿足踝酸痛[16-18]。

本研究結果表明，觀察組臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)，說明聯合用藥可明顯提高臨床療效。觀察組患者的晨僵時間、壓痛關節數和腫脹關節數均較治療前和對照組明顯減少(P<0.05)，說明中西醫結合療法可明顯改善類風濕關節炎患者的臨床癥狀，減輕患者的關節疼痛，且效果明顯優于常規西藥治療。觀察組患者的CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平均較治療前和對照組明顯降低(P<0.05)，說明中西醫結合療法可明顯改善類風濕關節炎癥狀。觀察組患者血清IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平均較治療前和對照組明顯降低(P<0.05)，說明中西醫結合療法可明顯降低患者血清炎性細胞因子水平，降低炎性反應。