補腎活血法對自然流產血栓前狀態早期干預研究

楊 璇，張曉莉，余小琴，李偉莉

(1.安徽中醫藥大學第三附屬醫院婦科，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院婦科，安徽 合肥 230031)

自然流產是婦產科就診患者最多的病種之一，連續發生2次流產時即應引起重視并給予評估[1]。近年來，隨著自然流產血栓前狀態(pre-thrombotic state, PTS)研究的深入，學者們逐漸認識到自然流產PTS與中醫血瘀證之間有著密切關系。中醫學采用辨證論治的方法治療自然流產，可有效降低流產率，減少藥物不良反應，在改善孕期癥狀方面具有明顯的優勢。筆者自2015年6月至2016年12月，采用補腎活血法對自然流產PTS早期進行干預治療，并與常規西醫治療方法進行療效對比，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 按照《婦產科學》[1]制定自然流產診斷標準。①與相同性伴侶受孕后連續發生2次或者2次以上自然流產；②至少具備以下實驗室指標的一項：D-二聚體(D-dimer, D-D)或纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation product, FDP)升高。

1.1.2 中醫腎虛血瘀證診斷標準 按照《中醫婦科學》[2]制定腎虛血瘀證診斷標準。主癥：①屢孕屢墮，甚或如期而墮；②月經推后，血塊多或經行腹痛；③腰膝酸軟或腰酸痛。次癥：①頭暈耳鳴；②小便頻數，夜尿頻多；③眼眶黯黑或伴面部黯斑；④面色晦暗。

1.2 納入標準 ①符合西醫診斷標準；②符合中醫腎虛血瘀證診斷標準；③年齡20～35歲；④自愿參加試驗，配合臨床治療者。

1.3 排除標準 ①不符合納入標準；②夫妻雙方染色體異常、女方生殖器官解剖異常(如子宮肌瘤、縱隔子宮、雙角子宮、宮頸功能不全)、微生物(如弓形蟲、巨細胞病毒、單純皰疹、風疹病毒、衣原體)感染因素、女方內分泌異常(如多囊卵囊綜合征、甲狀腺功能亢進或低下)、免疫性疾病(如封閉抗體、抗精子抗體、抗子宮內膜抗體異常)、男方精子異常等引起的流產；③夫妻雙方肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線攝片、血常規、尿常規等明顯異常，近3個月采用相關治療，如服用抗凝藥物或促纖溶藥物；④對治療所使用的藥物有過敏史。

1.4 一般資料 50例均為2015年6月至2016年12月于安徽中醫藥大學第一附屬醫院門診就診的自然流產PTS患者。將患者按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組25例。治療組患者年齡23～35歲，平均年齡(29.28±3.46)歲；流產2～6次，平均流產(3.20±1.08)次；流產月份為1.2～3.0個月，平均流產月份為(2.08±0.58)個月。對照組患者年齡22～35歲，平均年齡(29.24±3.73)歲；流產2～6次，平均流產(3.12±1.17)次；流產月份為1.0～3.2個月，平均流產月份為(2.13±0.64)個月。兩組患者年齡、流產次數、流產月份比較，差異無統計學意義(年齡：t=0.039，P=0.969；流產次數：t=0.251，P=0.803；流產月份：t=0.289，P=0.773)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產，每片100 mg)，每次100 mg，晚飯后0.5 h口服，每日1次。

2.1.2 治療組 ①內服補腎活血中藥(菟絲子、黨參各20 g，桑寄生、續斷、白術各15 g，當歸、丹參各10 g，川芎6 g。月經量多時去川芎、丹參，加三七3 g、蒲黃炭10 g)。中藥飲片均由安徽中醫藥大學第一附屬醫院中藥房提供，每日1劑，煎成湯劑250 mL，于早、晚飯后0.5 h服用，分2次服用。②阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產,每片100 mg)，每次100 mg，晚飯后與中藥間隔0.5 h服用，每日1次。

2.2 療效判定標準

2.2.1 凝血功能 采用免疫比濁法檢測D-D、FDP水平，采用免疫凝固法檢測凝血功能[凝血酶時間(thrombin time，TT)，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)]。所有實驗室指標均在安徽中醫藥大學第一附屬醫院實驗中心測定。

2.2.2 妊娠結局 觀察治療后妊娠成功的例數，計算妊娠成功率。妊娠成功是指妊娠超過既往流產月份2周以上。妊娠成功率=妊娠超過既往流產月份2周以上例數/妊娠例數×100%。以15 d為1個療程，檢查相關實驗室指標，若患者血清D-D、FDP水平、凝血常規相關實驗室指標降為正常，記錄時間并停藥指導其懷孕，懷孕后積極進行保胎治療，觀察妊娠時間能否超過既往流產月份2周以上，實驗室指標不降為正常者則繼續進行治療，直至1個療程結束，然后進行療效判定。

3 結果

3.1 兩組治療前后凝血功能比較 治療前兩組患者D-D、FDP、PT、APTT、Fib、TT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療后D-D、PT均無顯著變化(P>0.05)，FDP、Fib顯著降低(P<0.05)，APTT、TT顯著延長(P<0.05)。治療組Fib降低值和TT升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療后妊娠結局比較 對照組治療后19例妊娠，成功妊娠11例，妊娠成功率為57.9%；治療組妊娠20例，成功妊娠18例，妊娠成功率為90.0%。兩組妊娠成功率比較，差異有統計學意義(精確概率法，χ2=5.267，P=0.031)，治療組妊娠成功率顯著高于對照組。

4 討論

自然流產屬于中醫“胎漏”“胎動不安”“墮胎”“滑胎”等范疇。腎虛則封藏失職，沖任不固，固攝無權，胎失所系，則胎元無以固而隕墮。多次隕墮又易傷及腎精、腎氣，更加重腎虛，甚至數次墮胎，故腎虛是本病根本病機?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜，惡血留內。”即血瘀可引起婦人墮胎。婦人妊娠之后，“人身精血有限，聚以養胎，陰分必虧”(《沈氏女科輯要》)，若機體內氣血功能紊亂，血液運行受阻，瘀血積于體內，則妨礙妊娠，故血瘀為其發病之標。清代醫家王清任首次創立少腹逐瘀湯治療該病，從而為滑胎從瘀血論治奠定基礎。

PTS引起流產的機制與血液高凝狀態造成子宮胎盤循環障礙有關，即PTS患者容易形成微血管血栓，自然流產患者底蛻膜、胎盤絨毛及臍帶血管內血栓形成，導致子宮胎盤血流量下降，從而造成胎盤功能不良，可能是誘發胚胎死亡的主要原因之一[3]。自然流產PTS患者不僅有腎虛癥狀，還夾雜著血瘀的臨床表現。本研究采用補腎活血法治療PTS，使腎氣充沛，沖任二脈得以固攝，妊娠后胚胎才有所系；活血祛瘀，使舊血得除，新血才能生成，血行通暢，胎有所養[4]。現代實驗研究也證明，活血化瘀藥物可促進子宮和胎盤的血液循環，提高血流量，阻止血小板聚集，防止血液凝固[5]，另外活血化瘀療法還可以通過巨噬細胞吞噬壞死組織和異物[6]。本研究采用菟絲子、桑寄生及續斷補腎益精，黨參、白術健脾益氣，當歸、丹參、川芎活血化瘀，從而起到補腎益氣、活血化瘀調經的作用，可使瘀血去、新血生，改善子宮內環境和胎盤的微循環。

本研究顯示，補腎活血法對自然流產PTS具有明顯療效。與對照組單用阿司匹林相比，補腎活血法協同阿司匹林顯著降低Fib和升高TT值，進而改善自然流產PTS，提高患者妊娠成功率。今后應進一步開展補腎活血法治療自然流產PTS的作用機制研究。