筋膜下穿通靜脈斷離術與泡沫硬化劑聯合治療小腿潰瘍臨床觀察

唐建洪

小腿潰瘍主要是由下肢靜脈曲張、回流障礙引起的一種潰瘍性皮膚病，具有反復發作、不易痊愈等特點，常見于中老年人和久立的勞作者[1-2]。以往，臨床上采用大隱靜脈剝脫術治療小腿潰瘍，其效果并不十分理想[3]。而隨著近年來的不斷深入研究，作為有效、微創的新治療理念，筋膜下穿通靜脈斷離術以及泡沫硬化劑注射液成為小腿潰瘍重要的治療手段[4-5]。本文研究探討筋膜下穿通靜脈斷離術與泡沫硬化劑聯合治療小腿潰瘍患者臨床效果，旨在為臨床外科手術治療小腿潰瘍提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省義烏復元私立醫院于2017年1月—2018年1月期間收治的小腿潰瘍患者81例。按照隨機表法分為觀察組42例與對照組39例。所有研究對象均經醫院倫理委員會審核通過，且簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）根據體征和下肢靜脈造影證實為下肢靜脈性潰瘍，且均為單肢；（2）存在小腿潰瘍、色素沉著；（3）下肢深靜脈順行造影示小腿交通鏡面返流。排除標準：（1）存在深靜脈血栓、動靜脈畸形者；（2）合并肝腎功能、心肺功能嚴重異常者；（3）凝血功能障礙者；（4）精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用傳統大隱靜脈剝脫術治療，具體方法如下：硬膜外麻醉后患者平臥位，取腹股溝區卵圓窩處斜切口，將大隱靜脈根部諸分支進行切斷結扎，暴露大隱靜脈根部股靜脈匯入口，并且高位結扎大隱靜脈主干。自近心端向遠心端采用剝脫器剝脫膝上大隱靜脈主干，再將膝下穿通靜脈及曲張淺表靜脈團采用點式剝脫法抽剝。觀察組采用筋膜下穿通靜脈斷離術與泡沫硬化劑聯合，具體方法如下：采用硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，患者小腿外展，墊高膝下，選擇患者小腿中上1/3交界處，距脛骨內側緣10cm左右處作一切口（1切口）。橫向切開皮膚10cm長，將患者脂肪層分離，且將白色深筋膜暴露，切開后，深入卵圓鉗，將深筋膜與肌肉層分離，外達小腿后，內徑脛骨內緣，下達踝關節水平。將卵圓鉗頭端于分離完成后伸到與上述切開同水平的脛骨內緣2cm（2切口）處撐開。將腹腔鏡Trocar 5mm刺入分離好的間隙內。于上述1切口置入腹腔鏡Trocar 10mm用于充氣和電源鏡頭；于2切口置入另一個Trocar，進操作鉗，并且保持鏡頭在后，操作器械在前的分布。然后將患者深筋膜下的疏松組織進行分離，凡連接于肌肉層和深筋膜間垂直方向的索狀結構，為深淺靜脈穿通支。穿通支至足踝部應用超聲刀或者電凝鉤斷離。曲張的靜脈近心端結扎止血帶，應用注射液（規格2mL）抽取制備好的泡沫硬化劑，然后將針頭略彎30°，以便于進針時與皮膚平行，回抽針管有血。按照患者曲張靜脈的長度，通常分5～6點注射，均勻快速推注泡沫硬化劑2mL于每點，淺表的靜脈能夠見泡沫在血管內彌散。注射從遠端向近端多點。注射后2min后即穿上壓力梯度彈力襪。術后抬高患肢，同時活動患者足踝。次日下地活動。

2.2 觀察指標 （1）觀察兩組術后恢復時間、術后并發癥發生情況；（2）觀察兩組術前和術后疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS法）評價疼痛[6]，評分0～10分，以患者評分0分為無痛，以患者評分10分為最劇烈疼痛；（3）觀察兩組術前和術后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分變化，具體積分如下：①靜脈水腫：以患處無為0分，以患處傍晚、踝部為評分1分，以患處下午、踝以上為評分2分，以患處早晨、踝上、需抬高患肢為評分3分；②靜脈曲張：以患處無為0分，以患處少、散在為評分1分，以患處多、大隱靜脈區域為評分2分，以患處廣泛、大小隱靜脈區域為評分3分；③色素沉著：以患處無為評分0分，以患處局部且陳舊為評分為1分，以患處擴散或新鮮評分為2分，以患處廣泛且新鮮評分為3分。

2.3 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件處理。兩組組間或組內計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組小腿潰瘍患者一般資料比較 觀察組42例，男 26例，女 16例，年齡 32～73歲、平均（54.78±4.62）歲，其中左下肢19例、右下肢23例；對照組39例，男 25例，女 14例，年齡 31～75歲、平均（55.39±5.23）歲，其中左下肢18例、右下肢21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

3.2 兩組小腿潰瘍患者術后恢復時間和愈合情況比較 觀察組42例術后平均恢復時間（3.41±1.09）天，術后愈合率95.24%（40/42）；對照組術后平均恢復時間（6.98±1.68）天，術后愈合率 84.62%（33/39），兩組比較，觀察組術后平均恢復時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后愈合率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3 兩組小腿潰瘍患者手術前后VAS評分比較

兩組術前VAS評分比較差異無統計學意義；兩組術后VAS評分降低，與術前比較，差異有統計學意義；觀察組術后VAS評分顯著低于對照組（t=10.748，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組小腿潰瘍患者手術前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組小腿潰瘍患者手術前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后比較，△P＜0.05；VAS：視覺模擬評分法；觀察組采用筋膜下穿通靜脈斷離術與泡沫硬化劑聯合治療，對照組采用傳統大隱靜脈剝脫術治療

組別觀察組術前術后對照組術前術后例數42 VAS評分6.38±1.26 1.80±0.43*△39 6.47±1.21 3.29±0.78*

3.4 兩組小腿潰瘍患者手術前后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較 兩組術前靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分降低，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3.5 兩組小腿潰瘍患者術后并發癥發生率比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組小腿潰瘍患者手術前后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較（分，±s）

表2 兩組小腿潰瘍患者手術前后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較（分，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后比較，△P＜0.05；觀察組采用筋膜下穿通靜脈斷離術與泡沫硬化劑聯合治療，對照組采用傳統大隱靜脈剝脫術治療

組別觀察組術前術后對照組術前術后例數42靜脈水腫 靜脈曲張 色素沉著1.74±0.42 0.62±0.15*△1.84±0.37 0.58±0.19*△1.60±0.18 0.53±0.10*△39 1.78±0.49 1.09±0.24*1.81±0.29 1.12±0.21*1.59±0.13 0.97±0.14*

表3 兩組小腿潰瘍患者術后并發癥發生率比較（例）

4 討論

下肢靜脈曲張是一種常見的血管外科疾病，下肢靜脈曲張性潰瘍主要是因大隱靜脈曲張或者其他下肢靜脈血瘀滯引起的下肢皮膚破潰，且經久不愈，容易復發[7-8]。潰瘍多發生于小腿內側下1/3，單發或者多發，呈不規則形或圓形，大小不一，潰瘍較淺，低部肉芽組織灰白色或者淡紅色，上覆蓋分泌物[9-10]。小腿的靜脈交通支很多，通常臨床上較為重要的只有3～4條。目前，臨床上治療下肢靜脈曲張主要包括傳統開放手術、微創手術，其中腔鏡下筋膜下穿通靜脈斷離術與泡沫硬化劑注射是目前常用的微創治療手段[11-12]。

筋膜下穿通靜脈斷離術相比于傳統大隱靜脈剝脫術具有以下幾方面特點：（1）切口小，且遠離病變皮膚，能夠有效減少切口并發癥；（2）定位準確，能夠使整個手術過程于驅血狀態下進行，且經顯示器圖像能夠對筋膜下間隙內的交通支靜脈精確定位且能夠從容處理；（3）損傷小，可采用鈍性分離深筋膜下間隙，器械操作；（4）治療效果好，由于交通靜脈能夠得到徹底離斷，且將交通支的異常返流消除，從而使潰瘍能夠得以迅速愈合；（5）術后恢復快，明顯縮短了患者住院時間[13-15]。泡沫硬化劑注射具有經濟、安全特點，且無需特殊操作和培訓，該方法原理主要是注射于靜脈管腔內，造成纖維組織增生而硬化，進一步使纖維條索吸收[16-18]。本研究結果表明，觀察組術后恢復時間快于對照組術后并發癥發生率術后VAS評分術后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分低于對照組（P均＜0.05），說明筋膜下穿通靜脈斷離術與泡沫硬化劑聯合治療小腿潰瘍患者臨床效果顯著，值得推廣應用。