超聲引導下射頻消融術聯合炔諾孕酮宮內緩釋治療子宮腺肌癥臨床觀察

張斌斌 黃悅來 馮亞琴 楊惠芬

子宮腺肌癥是指子宮內膜腺體和間質存在于子宮肌層，同時伴隨著周圍平滑肌增生的一種良性疾病[1]。主要臨床表現包括痛經、不孕以及月經量增加，病理檢查子宮肌層明顯增厚，肌壁間可見子宮內膜腺體及間質[2]。子宮腺肌癥的臨床治療包括藥物治療和手術治療，其中藥物治療僅適用于輕度患者，大部分患者均采取手術治療[3]。目前臨床上常用炔諾孕酮宮內緩釋進行治療，但患者的臨床癥狀不能完全緩解[4]。本研究應用超聲引導下射頻消融術聯合炔諾孕酮宮內緩釋（曼月樂）治療子宮腺肌癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省麗水市中心醫院2016年1月—2017年12月收治的子宮腺肌癥患者122例，隨機分為兩組，每組61例。本研究經我院倫理委員會審核通過，患者自愿簽署知情同意書，臨床資料經患者允許后使用。

1.2 納入及排除標準 納入標準[5-6]：（1）符合第8版《婦產科學》子宮腺肌癥診斷標準；（2）患者臨床資料完整，并且積極配合治療；（3）有典型的痛經表現；（4）子宮體積變大，質地變硬，有壓痛感。B超檢查排除子宮肌瘤；（5）無治療禁忌者。排除標準[7-8]：（1）對研究使用的藥物禁忌者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）其他伴有痛經癥狀的婦科疾病；（4）肝、腎功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組患者在治療前均進行常規婦科檢查，排除子宮內膜病變。有陰道炎、盆腔炎等急性生殖道炎癥患者先治愈再進行治療。對照組患者給予曼月樂（LNG-IUS，含左炔諾孕酮52mg/個，德國拜耳公司生產，批號J20140088）治療，于月經后4～7天放置曼月樂，用窺具暴露患者宮頸并徹底清潔，用宮頸鉗夾住宮頸上唇，用宮頸鉗輕夾以拉直宮頸口，握住手柄，轉動放置器，以使放置管的刻度朝上，放開取出用尾絲；握住位于最遠端的滑塊，拉動尾絲使曼月樂進入放置管；輕輕向內推動放置器直到定位塊接觸到宮頸；牢牢握住放置器，并完全地拉下滑塊以放出曼月樂[9]。放置后口服羅紅霉素膠囊（江蘇云陽集團藥業有限公司，批號H20103317，規格0.15g），1粒/次，2次/天，共3天。1個月后行陰道B超檢查確認放置位置正常。

觀察組患者在月經后3～7天采用超聲引導下射頻消融術切除子宮病灶。患者保持截石位，進行常規陰道和宮頸消毒后，在超聲探頭引導下觀察病灶部位，進行診斷性刮宮。利用射頻治療儀（功率25W～35W）進行自凝刀切除，再縱向進刀，即超聲聲束與自凝刀呈垂直方向，且刀尖與漿膜層的距離需＞1cm。當組織阻抗達到100%時，即說明已切除，退出自凝刀，重復出刀，到病灶全部凝固壞死[10]。術后放置曼月樂、口服羅紅霉素的方法及1個月后陰道B超檢查同對照組。

1.4 觀察指標 治療6個月后，采用彩色多普勒超聲檢查測定兩組患者子宮內膜厚度；采用視覺模擬評分（VAS）對患者痛經程度進行分析；采用電化學發光法測定患者卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）含量；記錄兩組患者月經量變化及不良反應，進行臨床療效評價。

1.5 療效標準[11]顯效：痛經消失，月經恢復正常，子宮恢復正常，VAS評分較治療前降低＞90%。有效：痛經明顯改善，月經有所好轉，子宮縮小，VAS評分較治療前降低30～89%。無效：未達到上述標準。總有效率＝（顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件分析數據，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮腺肌癥患者一般資料比較 觀察組平均年齡（41.4±5.1）歲，平均病程（4.1±1.3）年，平均孕次（2.4±1.0）次，平均流產次（2.0±1.1）次，平均子宮內膜厚度（12.2±3.3）mm。對照組平均年齡（40.6±4.8）歲，平均病程（3.8±1.1）年，平均孕次（2.5±0.8）次，平均流產次（2.2±0.9）次，平均子宮內膜厚度（12.3±3.1）mm。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組子宮腺肌癥患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組子宮腺肌癥患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組子宮腺肌癥患者治療前后痛經評分和月經量變化比較 兩組患者治療前痛經評分和月經量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療 6個月后，觀察組痛經評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組月經量較對照組減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.4 兩組子宮腺肌癥患者治療前后子宮內膜厚度及相關激素含量比較 兩組患者治療前子宮內膜厚度及性激素含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的子宮內膜厚度均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05）；兩組患者FSH、LH水平均較治療前下降，觀察組下降更明顯（P＜0.05），兩組患者E2水平較治療前上升，且觀察組上升更明顯（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組子宮腺肌癥患者治療前后痛經評分和月經量變化比較（±s）

表2 兩組子宮腺肌癥患者治療前后痛經評分和月經量變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05；對照組采用炔諾孕酮宮內緩釋治療，觀察組在對照組基礎上聯合超聲引導下射頻消融術治療

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數61痛經評分（分） 月經量（mL）8.1±1.9 3.1±1.4*△139.4±33.3 36.0±5.3*△61 7.9±2.2 4.0±1.7*140.2±36.2 39.3±5.8*

表3 兩組子宮腺肌癥患者患者治療前后子宮內膜厚度及相關激素含量比較（±s）

表3 兩組子宮腺肌癥患者患者治療前后子宮內膜厚度及相關激素含量比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；FSH：卵泡生成素；LH：黃體生成素；E2：雌二醇；對照組采用炔諾孕酮宮內緩釋治療，觀察組在對照組基礎上聯合超聲引導下射頻消融術治療

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數61子宮內膜厚度（mm）FSH（pmol/L）LH（U/L）E2（ng/mL）12.2±3.3 6.9±1.6*△7.4±2.5 3.5±1.5*△7.2±2.2 4.6±1.8*△176.9±64.4 280.2±70.7*△61 12.3±3.1 7.9±1.7*7.2±2.6 5.5±2.0*7.3±2.2 5.5±2.1*177.1±65.1 205.5±66.6*

2.5 兩組子宮腺肌癥患者不良反應比較 頭痛、惡心、月經紊亂為主要不良反應，治療組不良反應發生率為13.11%（8例），低于對照組16.39%（10例），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮腺肌癥病因和發病機制尚不清楚，有學者提出可能是子宮肌層內含有異常增生的子宮內膜的腺體與間質，由于相關激素對此異常變化的調節，導致子宮肌層的腺體與基質周期性反復出血，出現子宮肌纖維與周圍的結締組織的增生，進而形成了局限性或彌散性病變，即子宮腺肌癥[12]。

曼月樂是一種新型宮內節育器，主要成分有炔諾孕酮。放置于宮腔，按時更換。研究發現，炔諾孕酮宮內緩釋系統除了高效的避孕效果外，對一些婦科疾病的治療明顯優于全身應用孕激素，并且具有方便、價格低廉等優點[13]。但單獨使用僅對輕中度子宮腺肌癥效果良好，對重度子宮腺肌癥效果欠佳[14]。國內外學者研究顯示，可采用超聲引導下射頻消融術聯合炔諾孕酮宮內緩釋治療，即在超聲引導下將射頻微創自凝刀經陰道、宮頸置入子宮肌層病灶，以B超探頭的縱切面作為主要觀察面，而橫切面則作為確定自凝刀空間位置的切面，術中盡可能減少穿刺次數以確保手術過程的安全，當探頭橫縱切面均顯示病灶內無低回聲區時，結束本次治療[15]。術后常規預防感染。同時放置炔諾孕酮宮內緩釋系統加以輔助治療，有效減輕代償性增多的孕激素對子宮的刺激作用，減輕臨床癥狀[16]。臨床研究顯示，射頻消融術利用自身高頻交流產生的生物熱破壞子宮內膜病灶部位，使病變周圍血管栓塞，病灶失去血供，發生萎縮、壞死，還可阻斷病變周圍神經及孕激素受體[17]。自凝刀定位準確，不影響子宮其他部位功能。聯合曼月樂治療，可有效降低患者體內子宮內膜厚度、減少患者痛經評分，從而使患者在不影響子宮生育功能的條件下特別是對于重度患者有效治療子宮腺肌癥。有學者研究顯示，比較于其他手術聯合曼月樂治療，超聲引導下射頻消融術具有有效性高、區域選擇性高、術后恢復快、術后并發癥少等優點[18]。

本研究結果顯示，超聲引導下射頻消融術聯合炔諾孕酮宮內緩釋治療后患者痛經評分、月經量、相關激素含量較對照組改善明顯（P＜0.05），具有較好的臨床療效，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究不足之處在于：（1）樣本量較少導致實驗的有效性有待進一步確定，需要進一步大規模臨床試驗研究；（2）患者遠期療效的確定有待于加長隨訪時間觀察；（3）超聲引導下射頻消融術的費用較高，給患者一定程度上的經濟壓力。