三種降調節促排方案對子宮內膜異位癥患者IVF-ET結局的影響

徐嘉寧，李妍，于文竹，張翠蓮

(河南省人民醫院生殖醫學中心，鄭州 450003)

子宮內膜異位癥(EMs)是指子宮內膜組織(腺體和間質)在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤、反復出血，形成盆腔結節或包塊，繼而引發疼痛、不孕等癥狀的疾病，常見的臨床表現為疼痛和不孕[1]，約30%～50%的EMs患者合并有不孕的表現[2]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療EMs不孕癥的有效手段，垂體降調節是IVF-ET過程中的重要環節。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是GnRH的類似物，它通過競爭作用于垂體卵巢軸，阻斷垂體促性腺激素的釋放，抑制卵巢激素分泌[3]，從而達到到垂體降調節的效果。隨著降調節方案的不斷探索，使得EMs患者在助孕方案上有了更多選擇。本文回顧性分析三種降調節促排方案對EMs患者妊娠結局的影響，旨在指導臨床方案的選擇及優化。

材料與方法

一、研究對象

選擇2014年1月至2016年12月在河南省人民醫院生殖醫學中心行IVF-ET助孕治療的EMs患者。病例納入及排除標準：采用降調節方案；年齡<35歲；患者經腹腔鏡或開腹手術確診為EMs；排除子宮畸形、多囊卵巢綜合征及卵巢低反應(常規卵巢刺激方案獲卵數≤3個)；激素水平正常，月經周期規律；男方精液分析正常；無遺傳性及家族性疾病史，雙方染色體正常。

本研究共納入181周期，按促排卵方案分為長方案組(n=97)、超長方案組(n=32)和改良長方案組(n=52)。

二、控制性促排卵方案

1.長方案(黃體期長方案)：月經規律、排卵正常的患者在黃體中期使用降調節藥物，排卵障礙的患者月經期口服短效避孕藥(OC)，OC余4～6片時使用降調節藥物。給予患者短效GnRH-a(達必佳，輝凌制藥，德國)0.1 mg連續應用18 d，隨后檢測血激素水平和超聲。降調節成功標準：血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、孕酮(P)<3.18 nmol/L，超聲顯示子宮內膜厚度<5 mm，雙卵巢卵泡直徑均<10 mm或者無黃體囊腫。降調節達標后開始促排卵，根據卵巢反應性、患者BMI及既往促排卵情況確定Gn(果納芬，默克雪蘭諾，德國)啟動劑量(75～225 U)，并根據卵巢反應性調整Gn用量，最大300 U/d。應用GnRH-a 0.05 mg+促性腺激素(Gn)至扳機日，當主卵泡直徑≥14 mm，添加含LH制劑。根據卵泡直徑、黃體生成素及雌/孕激素水平確定扳機時間，當直徑≥18 mm卵泡占優勢卵泡(直徑≥14 mm)50%～60%，給予HCG(珠海麗珠制藥)扳機，36 h后取卵。HCG的劑量根據E2水平、卵泡數目、既往周期卵母細胞成熟度及OHSS病史調整，劑量4 000～12 000 U。若選擇進口制劑，艾澤250 μg相當于6 500 U。

2.改良長方案(卵泡期長方案)[4]：在月經周期第2～4天給予長效GnRH-a(達菲林，益普生，法國)3.75 mg肌肉注射，28～35 d后檢測激素水平和超聲，達到降調節標準(同長方案)后啟動Gn。該方案較長方案對垂體抑制深，需綜合判定(血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、 E2<183.5 pmol/L、P<3.18 nmol/L，超聲顯示子宮內膜厚度<5 mm及卵泡直徑達4～5 mm)。Gn啟動用量原則同長方案，監測過程亦參考長方案。HCG注射標準同長方案。

3.超長方案：月經周期第2～4天使用長效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，28～30 d后再次給予長效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，注射后28～30 d檢測激素水平和超聲，達到降調節標準(同長方案)后啟動Gn，Gn啟動用量原則同長方案，監測過程亦參考長方案。HCG注射標準同長方案。

三、取卵、受精及胚胎移植

經穿刺引導裝置將取卵針通過陰道穹窿達卵巢，通過連續吸引的負壓裝置吸取卵母細胞，并立即在顯微鏡下將卵母細胞移到含胚胎培養液的培養皿中，置37℃的培養箱中培養。取卵后4～6 h采用IVF授精，18 h觀察受精情況，72 h觀察胚胎卵裂情況。

卵裂期胚胎形態學評價標準：(1)1級：細胞大小均勻，形態規則，透明帶完整，胞質均清晰，無顆粒現象，碎片小于5%；(2)2級：細胞大小略不均勻，形態略不規則，胞質可有顆粒現象，碎片6%～20%；(3)2.5級：細胞均勻或略不均勻，形態規則或略不規則，碎片21%～25%；(4)3級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形態不規則，胞質可有顆粒現象，碎片26%～50%；(5)4級：細胞大小嚴重不均，胞質可有嚴重顆粒現象，碎片50%以上。1級、2級和2.5級胚胎定義為可利用胚胎。

鮮胚移植標準：無感染、OHSS傾向及特殊病史患者，第3天選擇1～2枚評分較高的可利用胚胎；有宮外孕、剖宮產及子宮發育畸形病史患者根據其胚胎情況，選擇鮮胚移植或者行囊胚培養后進行單囊胚移植。

凍融胚胎移植(FET)：因特殊情況行胚胎冷凍患者，于月經2～4 d來院進行自然周期或人工周期進行內膜準備，達標后選擇1～2枚第3天(D3)可利用胚胎或者單囊胚移植。

四、監測及隨訪指標計算方法

妊娠指標監測：移植后14 d測血β-HCG，移植后28 d及35 d行陰道B超檢查孕囊和胎心情況，胎心陽性認定為臨床妊娠。

各項指標計算方法：MII卵率=(MII卵數/獲卵數)×100%；2PN受精率=(2PN受精數/獲卵數)×100%；D3可利用胚胎數=1級+2級+2.5級胚胎數；周期取消率=(取消周期數/IVF周期數)×100%；OHSS發生率=(OHSS周期數/取卵周期數)×100%；著床率=(孕囊數/移植胚胎數)×100%；臨床妊娠率=(妊娠周期數/移植周期數)×100%；累積妊娠率=(新鮮妊娠周期+凍胚復蘇妊娠周期)/取卵周期數×100%，在統計時間內若移植后未妊娠且仍有冷凍胚胎的患者則排除出隨訪(即每名患者或懷孕，或移植完一個取卵周期的所有胚胎后，那些妊娠的人數占所有患者取卵總周期數的百分比)，隨訪截止時間2017年12月31日。

五、統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。其中年齡、Gn總量符合正態分布的資料采用ANOVA單因素方差分析，不孕年限、BMI、基礎FSH/E2、AFC、Gn天數、獲卵數、D3可利用胚胎數、移植日內膜厚度等連續性變量指標不符合正態性，使用Kruskal-Wallis秩和檢驗；各種率的比較均應用卡方檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、各促排卵方案組患者基本資料比較

經過篩選，納入研究的EMs患者共181周期，按不同促排卵方案分為長方案組(n=97)、超長方案組(n=32)和改良長方案組(n=52)。三種促排卵方案組中，患者的年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、基礎內分泌(FSH、E2)以及基礎竇卵泡數(AFC)等基本資料相比較，均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

二、各促排卵方案組患者促排監測及實驗室指標比較

各促排卵方案組中，長方案組的Gn天數和Gn用量均顯著低于改良長方案組和超長方案組(P<0.05)。三組之間獲卵數、MII卵率、2PN受精率以及D3可利用胚胎數相比較，無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表1 三種促排卵方案患者基本資料比較(-±s)

表2 三種促排卵方案患者促排監測及實驗室指標比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

三、各促排卵方案組患者妊娠結局比較

各促排卵方案組的新鮮周期及FET周期中，患者的移植胚胎個數、移植內膜厚度均無顯著差異(P>0.05)。新鮮周期以及FET周期中，超長方案組較改良長方案和長方案組相比，胚胎著床率、妊娠率均有升高趨勢，但無顯著差異(P>0.05)。超長方案的累積妊娠率較改良長方案和長方案組相比也有升高趨勢，但亦無顯著差異(P>0.05)(表3)。

四、各促排卵方案組患者并發癥情況比較

三種促排卵方案中，患者的周期取消率、OHSS發生率及全胚冷凍比例相比較，均無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表3 三種促排卵方案患者妊娠結局比較[(-±s)，%]

表4 不同促排方案患者并發癥情況比較(%)

討 論

目前，對于內異癥患者的助孕策略，國內外的指南均推薦助孕前應使用3～6個月的GnRH-a預處理[5-6]。子宮內膜異位癥患者使用GnRH-a治療，對改善助孕結局有較好的療效，可能的機制有[7-9]：(1)GnRH-a使垂體細胞對內源性GnRH失去反應達到去敏感狀態，降調節后FSH和LH分泌減少，卵巢分泌雌激素減少，低雌激素狀態使異位子宮內膜萎縮；(2)可以提高外周血中自然殺傷細胞活性，抑制自身抗體生成，改善盆腔微環境和免疫狀態，從而幫助胚胎著床；(3)提高子宮內膜細胞的自然凋亡活性，增加子宮內膜與著床相關整合素的表達，增強子宮內膜腺體的血流，從而改善子宮內膜容受性，有助于提高妊娠率。

但是長時間使用GnRH-a可能對卵巢功能抑制過深，尤其是卵巢儲備功能差的患者易發生卵巢反應不良。因此有學者將GnRH-a使用次數和劑量減少，研究發現，超長方案[10]及改良超長方案[11]對改善患者妊娠結局均有一定的效果，但大劑量長時間的降調節藥物應用，給患者帶來一定的經濟負擔和藥物副作用影響。有學者認為超長方案與長方案相比無顯著差異[12]，另有研究顯示與超長方案相比，長方案可提高卵巢反應性獲得更高的妊娠率[13]，這更對GnRH-a預處理的必要性提出質疑。因此，對于內異癥不孕患者，選擇合理的促排方案是患者獲得理想妊娠率的保障。

改良長方案是早卵泡期給予長效GnRH-a 3.75 mg進行降調節，并在合適的時間(28～35 d)啟動Gn，該方案不僅方便患者而且能夠很好地控制內源性LH的分泌，增加子宮內膜容受性[14]，提高種植率和臨床妊娠率[15]，有利于改善不孕癥患者的妊娠結局，且治療費用相對減少[4]。在內異癥IVF患者中，尚無改良長方案與常規方案之間的療效評估，本文首次將長方案、改良長方案及超長方案對EMs患者的助孕情況進行了對比。

從Gn用量和Gn天數來看，本研究中超長方案及改良長方案的Gn量及Gn天數均高于長方案。Broekmans等[16]報道，長效GnRH-a制劑單次給藥，對FSH的抑制作用長達3～4周，對LH和E2的抑制作用分別達8周和7～8周。有研究表明患者使用全量GnRH-a且作用時間延長至28 d的改良長方案，Gn啟動時血LH水平明顯低于常規長方案組，而血中的FSH和E2水平高于常規長方案組，提示全量GnRH-a對LH有更強的降調節作用[4]。由此可見，全量的GnRH-a降調節對垂體抑制較深，體內FSH處于低水平狀態，啟動Gn時竇卵泡數目少，直徑小，使得啟動劑量增加[17]并且促排藥物量增大，促排天數增加[18]。

從獲卵數、MII卵率及D3可利用胚胎數來看，本研究中長方案組較另外兩組高，雖無統計學差異，但考慮改良長方案與超長方案降調節可能對卵巢抑制過深。Fleming等[19]研究認為血LH水平過低可減少獲卵數和可供移植和冷凍的胚胎數目。另有研究顯示改良長方案組啟動時AFC低于常規長方案組，且獲卵數、可利用胚胎數也較常規長方案組減少，但優質胚胎數兩組間無明顯差異，由此可見延長GnRH-a使用時間可以提高胚胎質量[4，20]。此外，使用GnRH-a并延長時間啟動Gn，可以徹底清除炎性內膜，改善卵泡發育環境，清除胚胎毒性因子[21]，啟動Gn后更有利于優質卵泡與內膜的同步發育，同時改善子宮內膜容受性，最終達到提高IVF-ET的妊娠率的目的[11，13-14]。

從妊娠結局來看，本研究中雖然超長方案及改良長方案的D3可利用胚胎數較長方案少，但種植率及妊娠率高于長方案組。在FET周期中，選擇首次FET妊娠情況進行統計，可以排除降調節藥物以及Gn在新鮮周期中對內膜及盆腔環境的影響。首次FET的妊娠結果顯示，超長方案妊娠率略高于其他兩組，在某種程度上或印證了降調節藥物有助于胚胎質量改善的推測。

此外，本研究統計了累積妊娠率在三種方案中的差別，更好地反映每取卵周期的卵子和胚胎利用率，比較不同促排方案妊娠結局的真正差異。結果顯示，三組中累積妊娠率超長方案組高于其他兩組，改良長方案的累積妊娠率與超長方案接近，但無統計學差異。本研究中改良長方案相較于超長方案，長效GnRH-a的應用減少至一次，也獲得了較為滿意的妊娠結局，并且OHSS發生率較低，相應的周期時間短，費用相對低，可減少患者就醫頻率；相對于長方案而言，可避免多次連續注射，減輕患者痛苦。

本研究的不足之處在于：(1)對術后卵巢功能下降嚴重的患者未做比較，但因卵巢功能下降嚴重，降調方案往往不是首選的方案，今后研究可在此基礎上對比幾種降調節方案與非降調方案的差異；(2)本研究中患者均為術后一年試孕半年以上未孕患者，由于篩選標準嚴格，入組量數據偏少，統計結果可見趨勢變化，說明有一定的治療效果，但無統計學差異，還有待于擴大樣本量進一步統計比較。因不同中心的COS調控水平以及實驗室的水平差異，也需要多中心的數據進行進一步比較；(3)由于患者進行EMs手術的醫院水平參差不齊，RAS評分不完善，未能對EMs分期進行統計。但對于IVF患者而言，卵巢功能的受損程度可能是生殖科醫師重點關注的內容，但盆腔環境及解剖環境的改變對受孕成功率而言影響也不容忽略。

綜上所述，長方案、超長方案和改良長方案都是EMs患者進行IVF-ET的有效治療方案，長效GnRH-a的持續作用可能對改善妊娠結局有一定的幫助。對于卵巢功能無明顯下降的EMs患者，可根據自身情況進行個體化選擇。