子宮內膜癌細胞學篩查的臨床價值

吳婉莉 徐海苗 于愛軍

子宮內膜癌是威脅女性健康的三大生殖道惡性腫瘤之一。近年來，我國子宮內膜癌發病率呈逐年上升趨勢。雖然國際婦產科聯盟（FIGO）Ⅰ～Ⅱ期的5年生存率高達90%以上，但Ⅲ～Ⅳ期的5年生存率分別僅為57%～66%和20%～26%[1]。因此，若能通過篩查早期發現子宮內膜癌，對改善患者預后，提高生存率具有重要意義。子宮內膜癌的篩查對象是易患子宮內膜癌的高危人群，高危因素包括肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、Lynch綜合征、代謝綜合征、激素替代治療、多囊卵巢綜合征、分泌雌激素的腫瘤和長期應用他莫西芬的乳腺癌患者。診斷性刮宮（診刮）和宮腔鏡活檢均為有創檢查，有出血穿孔和感染風險，不宜作為篩查手段。子宮內膜細胞學檢查創傷小且操作簡便，在絕經后宮頸萎縮患者中也能順利獲取標本。本研究采用一次性手動式宮腔組織吸引管（YSZ-Ⅱ型）獲取內膜細胞標本，結合液基細胞學檢查進行分析，以組織病理學為“金標準”，探討細胞學和組織病理學結果的差異及原因，以及細胞學篩查不同類型子宮內膜癌的效能，從而評估子宮內膜細胞學篩查子宮內膜癌的可行性和臨床應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年9月至2016年10月在本院婦科就診的因不規則陰道出血、絕經后出血、陰道流液、子宮內膜增厚或回聲異常等需要診刮或宮腔鏡活檢的，具有子宮內膜癌高危因素的患者162例。排除標準：（1）孕期和哺乳期婦女，（2）合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病患者，（3）凝血功能異常或服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物患者，（4）精神病患者，（5）明確有宮頸管或宮腔粘連患者，（6）生殖道畸形患者，（7）有子宮損傷史患者，（8）盆腔炎患者，（9）宮頸癌患者，（10）拒絕參與研究的患者。162例患者年齡31～85（53.63±10.02）歲；絕經前 62例（38.3%），絕經后100例（61.7%）。陰道不規則出血111例（68.5%），陰道流液10例（6.2%），乳腺癌服他莫西芬后內膜增厚13例（8.0%），下腹痛15例（9.3%），宮頸細胞學異型腺細胞13例（8.0%）。超聲表現：內膜增厚44例（27.1%），內膜不均質回聲50例（30.9%），宮腔積液16例（9.9%），無異常52例（32.1%）。所有患者均先行子宮內膜細胞學檢查，后行組織病理學檢查，其中診刮103例、宮腔鏡活檢59例。本研究經醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 細胞學標本采集方法 采用一次性手動式宮腔組織吸引管YSZ-Ⅱ型（微創刷）（上海宇度醫學科技股份有限公司）采集內膜細胞：拉動拉桿，先將毛刷完全拉在套管內以免將宮腔外細胞混入標本，將套管插入宮腔內近宮底部，推動桿芯將宮腔刷推出，順時針或逆時針反復上下移動，刷落內膜細胞，將宮腔刷收回套管內，向外拉動10～12cm，產生約40kPa負壓，吸取內膜細胞及黏液，退出宮腔；將采集的內膜細胞、黏液等連同毛刷一同置入專用子宮內膜細胞學液基保存處理液（批號：20140809，20150226；規格：10ml，上海宇度醫學科技股份有限公司和上海藍盎電子科技發展有限公司聯合研制），24h內送細胞學檢查。液基細胞學制片采用YODO-B12型制片機（編號：B20140505，蘇州宇度醫療器械有限公司），標本離心沉降除去雜質，包埋固定，巴氏染色后在顯微鏡下觀察。

1.2.2 細胞學標本評價標準 細胞學標本由2位細胞學專業診斷人員獨立閱片，滿意率和評價標準均采用日本臨床細胞學會（JSCC）診斷系統。滿意標準：（1）背景清晰，雜質（血細胞、黏液及組織碎片等）少或無；（2）含有較多細胞或內膜組織（＞10團以上內膜細胞），可清晰顯示腺體和間質比例；（3）細胞保存和固定良好。診斷系統的分級標準分為4類：（1）未見上皮內病變和惡性細胞：增生期、分泌期和萎縮期子宮內膜細胞；（2）不典型子宮內膜細胞；（3）子宮內膜不典型增生或子宮內膜上皮內瘤變；（4）惡性腫瘤：子宮內膜癌，如子宮內膜樣腺癌、子宮內膜漿液性乳頭狀腺癌、子宮內膜黏液性腺癌和子宮內膜透明細胞癌或其他類型[2-3]。

1.2.3 組織學標本采集方法 均為診刮或宮腔鏡活檢獲取標本，甲醛固定后送病理科，經脫水、透明、石蠟包埋、切片、HE染色后即可顯微鏡下觀察。

1.2.4 組織學標本診斷標準 組織學標本由2位病理科專業診斷人員獨立閱片，滿意率和診斷標準參照Mc Cluggage關于子宮內膜活檢標本滿意度評估[4]和2014年WHO子宮內膜病變的診斷標準[5]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。細胞學和組織學標本的滿意率比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。以細胞學結果為子宮內膜癌和子宮內膜不典型增生作為子宮內膜癌的陽性篩查指標，以組織病理學結果為“金標準”，評估子宮內膜細胞學篩查子宮內膜癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率、細胞學和組織病理學的診斷符合率。分析細胞學診斷不同類型子宮內膜癌的靈敏度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜細胞學和組織學標本滿意率比較 162例患者均行細胞學和組織學檢查，細胞學和組織學標本均滿意者149例（92.0%）。細胞學標本滿意率為98.8%（160/162），高于組織學標本的 92.6%（150/162），差異有統計學意義（χ2=6.047，P=0.014）。其中絕經后細胞學標本滿意率為98.0%（98/100），高于組織學標本的90.0%（90/100），差異有統計學意義（χ2=4.344，P=0.037）；絕經前細胞學標本滿意率為100.0%（62/62），組織學標本滿意率為96.8%（60/62），兩者比較差異無統計學意義（P=0.496）。

2.2 子宮內膜細胞學和組織學的鏡下表現

2.2.1 子宮內膜細胞學的鏡下表現 未見上皮內病變和惡性細胞表現為細胞大小一致，形態規則，極向性存在，胞核圓形/橢圓形，染色質均勻一致，核膜薄，背景清晰，見圖1a（插頁）；不典型子宮內膜細胞鏡下呈現不典型內膜細胞，但不能明確診斷，胞核輕度增大，核輕度深染，可見多核組織細胞和核退化，見圖1b（插頁）；子宮內膜不典型增生可見胞核增大，染色質顆粒狀增粗，細胞擁擠、相互重疊，核間隙均勻，多個明顯核仁，見圖1c（插頁）；子宮內膜樣腺癌的腺體細胞呈不規則片狀細胞群落，胞核相互重疊，三維排列，胞質豐富，核不典型性，并深染，見圖1d（插頁）；而子宮內膜透明細胞癌鏡下為松散/孤立細胞，核異型性明顯：有雙核或多而大的胞核，核淡染，可有巨核仁，也可見巨細胞，見圖1e（插頁）。

2.2.2 子宮內膜樣腺癌和子宮內膜透明細胞癌的組織學鏡下表現 子宮內膜樣腺癌由不規則的子宮內膜樣腺體構成，間質很少，有腺體“背靠背”和無間質成分的腺腔內“搭橋”或“篩狀”結構；胞核卵圓形/圓形，核膜清楚，染色質增粗，可見核分裂象，可見惡性復層柱狀上皮腺樣結構，見圖2a（插頁）。子宮內膜透明細胞癌呈管狀囊性結構等，由“透明細胞”和“靴釘樣細胞”組成，前者大而規則，胞質豐富、透亮、略嗜酸，核大深染，后者胞質少，核明顯增大并突向管腔，見圖2b（插頁）。

2.3 子宮內膜細胞學及組織學篩檢查陽性結果分析細胞學和組織學標本均滿意者149例（92.0%）。細胞學檢查發現子宮內膜癌14例（9.4%）（其中子宮內膜樣腺癌12例，子宮內膜透明細胞癌2例），子宮內膜不典型增生16例（10.7%），不典型子宮內膜細胞23例（15.4%）。診刮+宮腔鏡活檢組織病理學診斷為子宮內膜癌16例（10.7%），其中子宮內膜樣腺癌14例（9.4%），子宮內膜透明細胞癌2例（1.3%），子宮內膜不典型增生3例（2.0%），良性增生性改變39例（26.2%）。

2.4 子宮內膜細胞學篩查子宮內膜癌的準確性 4例組織學診斷結果為子宮內膜樣腺癌患者，細胞學檢查均未見上皮內病變和惡性細胞。15例細胞學檢查結果為子宮內膜癌或子宮內膜不典型增生者，組織學診斷結果為萎縮性子宮內膜3例，破碎子宮內膜腺體5例，子宮內膜不規則增生3例，子宮內膜增生紊亂1例，子宮內膜息肉1例，破碎增生期樣子宮內膜1例，少量退變細胞1例。

以細胞學檢查結果為子宮內膜癌和子宮內膜不典型增生作為篩查子宮內膜癌的指標，以組織病理學結果作為“金標準”，結合表1，結果發現細胞學篩查子宮內膜癌的靈敏度為0.79，特異度為0.89，陽性預測值為0.50，陰性預測值為0.97，假陽性率為0.12，假陰性率為0.21，診斷符合率為87.2%。細胞學篩查絕經后女性的靈敏度為0.71，特異度為0.91，陽性預測值為0.59，陰性預測值為0.94，診斷符合率為87.6%。篩查絕經前女性的靈敏度為 1.00，特異度為 0.86，陽性預測值為0.39，陰性預測值為1.00，診斷符合率為86.7%。

表1 子宮內膜細胞學篩查子宮內膜癌的準確性（例）

2.5 子宮內膜細胞學篩查不同類型子宮內膜癌的準確性 子宮內膜癌根據發病機制和生物學行為特點可分為雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型）。Ⅰ型子宮內膜癌多數為子宮內膜樣腺癌，少部分為子宮內膜黏液性腺癌；Ⅱ型子宮內膜癌包括子宮內膜漿液性乳頭狀腺癌、子宮內膜透明細胞癌等。本文細胞學、組織學檢查均陽性的14例患者中，子宮內膜樣腺癌12例，子宮內膜透明細胞癌2例。所有細胞學結果和組織學結果均一一對應；細胞學檢查陰性、組織學檢查陽性的4例患者均為子宮內膜樣腺癌。細胞學檢查用于診斷Ⅰ型子宮內膜癌的靈敏度為0.75（12/16），診斷Ⅱ型子宮內膜癌的靈敏度為 1.00（2/2）。

3 討論

近年來，我國子宮內膜癌發病率呈逐年上升趨勢。全國腫瘤登記中心數據顯示：2013年新發病例達62 000例，發病率為9.33/10萬[6]；至2014年新發病例上升至64 000例，發病率也上升至9.61/10萬[7]。過去普遍認為，子宮內膜癌療效好，預后佳。但近20年研究發現，子宮內膜癌發病率雖有所升高，但病死率卻升高了2倍。究其原因，可能與發現疾病時，期別較晚，分化程度差有關。因此，如何早期發現子宮內膜癌，提高生存率，改善預后，成為亟待解決的問題。

以往對子宮內膜癌的篩查，是通過對陰道B超顯示內膜增厚、有異常回聲者，或有陰道流血排液者，行診刮和宮腔鏡活檢。但陰道B超假陽性率較高，患者不得不反復接受診刮或宮腔鏡活檢。診刮易導致患者疼痛出血和感染；宮腔鏡活檢有腹痛、氣栓、過度水化綜合征等并發癥，液體膨宮是否引起腫瘤細胞的腹腔轉移至今尚未有定論。因此，醫學界期待有方法能篩查出可疑癌或不典型增生病例，從而規避過度的組織學檢查，減輕患者痛苦。在此背景下，微創簡便、效價比高的子宮內膜細胞學檢查進入了研究者的視線。

在滿意率比較方面，子宮內膜活檢術的標本滿意率較低（24%～74%）[8]，細胞學的取材滿意度明顯高于活檢術[9-10]。本研究子宮內膜細胞學標本的滿意率為98.8%，高于組織學標本的92.6%，也明顯高于以往報道的子宮內膜活檢術。絕經后子宮內膜細胞學標本的滿意率高于組織學標本，差異有統計學意義；絕經前子宮內膜細胞學和組織學標本的滿意率比較差異無統計學意義。因此，絕經后較絕經前患者在細胞學標本的取材滿意率方面可能更具優勢。原因可能是絕經后患者往往伴有陰道和宮頸的萎縮，對診刮或宮腔鏡活檢的抗拒性較大，更易接受子宮內膜細胞學檢查；絕經后的宮頸彈性差、擴張困難，刮匙難以完全進入宮腔獲取組織，極易有穿孔出血等并發癥，而微創刷卻能順利進入。

雖然細胞學在取材方面具有上述優點，但能否較好的早期篩查出子宮內膜癌，大宗病例報道并不多。Fambrini等[11]回顧分析了超過5 000例患者的資料，結果表明細胞學篩查的靈敏度為79%～100%，特異度為88%～100%，陽性預測值為41.9%～100%，陰性預測值為96%～100%。本研究細胞學結果的靈敏度為0.79，特異度為0.89，陽性預測值為0.50，陰性預測值為0.97，基本在文獻報道范圍內。本研究陽性預測值雖僅為0.50，似乎提示在臨床應用方面優勢有限。但對絕經前、后細胞學分別研究發現，絕經后為0.59，絕經前為0.39，絕經后較絕經前更高，其原因可能：（1）絕經前宮腔容積大，細胞學取材容易遺漏，絕經后明顯縮小，反而不易遺漏病變；（2）細胞學微創微痛，較組織學檢查，絕經后女性更易接受；（3）絕經前女性因激素水平變化或醫源性因素，內膜變化較復雜，容易混淆診斷。

本研究中細胞學的假陰性率不低，為0.21。原因可能是：（1）子宮內膜脫落與激素水平具有相關性，取材時間、環境等均會影響取材；（2）對于宮腔較大、宮底及宮角部局限性病變，取材不慎可能會漏診；（3）細胞學取得的樣本量較少，取材表淺，樣本碎片化明顯，從而影響診斷；（4）微創刷仍屬于盲目取材，取材成功率受限；（5）閱片錯誤；（6）細胞經離心分解后，部分堆積重疊，影響細胞學分析。因此，今后或許可以從以下兩方面降低假陰性率，提高準確性：（1）細胞刷設計方面：改造刷體結構，使其進入宮腔后能展開并適應宮腔形狀，減少遺漏于宮底及宮角部的病變，或制造不同大小的刷體，以適應不同大小的宮腔。（2）細胞學方面：改善離心分析技術，以減少細胞重疊對診斷的影響；或將細胞學剩余標本制成細胞塊，為診斷提供更多信息；并通過培訓提高細胞學診斷醫師的水平。

Ⅰ型和Ⅱ型子宮內膜癌的細胞學和組織學特征不同，子宮內膜細胞學對篩查這兩類子宮內膜癌是否有區別，報道不多。劉從容等[12]認為絕經后出血患者發生Ⅱ型子宮內膜癌的比例高，腫瘤體積大，組織糟脆，細胞學鏡下可見大量增生的組織或細胞、突出的核異型性和大量壞死，較易通過細胞學獲取材料。而Ⅰ型子宮內膜癌細胞異型性常不明顯，診斷主要依賴組織學異型性：如腺體與間質的比例、腺體密度、形狀、是否出現大量篩狀、乳頭狀和實性結構等。對樣本完整性要求較高，每個碎片至少要有4～5個腺體的面積。因此，子宮內膜細胞學可能對Ⅱ型子宮內膜癌鑒別程度更高[13]。但也有相反觀點，Fujiwara等[14]認為不同病理類型間的靈敏度無明顯區別。本研究細胞學鏡下表現中，子宮內膜透明細胞癌較子宮內膜樣腺癌具有更明顯的核異型性；且細胞學診斷Ⅱ型子宮內膜癌（如子宮內膜透明細胞癌）較Ⅰ型子宮內膜癌（如子宮內膜樣腺癌）的靈敏度更高（1.00 vs 0.75）。因此推測：Ⅱ型子宮內膜癌更易通過細胞學明確診斷，細胞學對其診斷效率可能更高。但是本研究樣本量（尤其Ⅱ型子宮內膜癌）有限，今后可擴大樣本量來評估和證實。

綜上所述，本研究與以往報道不同，通過對研究結果的分析，詳細探討了細胞學和組織病理學結果的差異及原因，以及細胞學篩查不同類型子宮內膜癌的效能。據此認為，子宮內膜細胞學對高危人群的篩查，受醫源性因素、腫瘤大小部位、宮腔大小和取材、制片、讀片技術等多方面影響，有一定的可行性與臨床應用價值，但仍不能取代組織病理學成為診斷的“金標準”。它對絕經后和Ⅱ型子宮內膜癌早期篩查方面可能更具優勢。因此，對于子宮內膜癌的篩查，需要知曉細胞學優缺點，根據個體差異，制定個性化的篩查方案。