透析中有氧運動對患者透析充分性、微炎癥狀態及白蛋白水平影響的Meta分析

王雯婷 吳超 沈梅芬 沈霞紅 梅彬彬

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者重要的腎臟替代治療方法[1]。近年來MHD技術不斷發展，但患者的生存質量仍未見顯著改善。其中終末期尿毒癥患者預后差、并發癥多，可能與MHD不充分、患者長期處于微炎癥狀態及機體營養不良狀態有關[2]。透析充分性、微炎癥狀態、營養狀況等均會影響患者的預后及生存質量[3]。“腎臟病預后質量倡議”工作組關于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南認為，運動訓練應成為MHD患者綜合管理的一部分[4]。目前，國內外關于透析中有氧運動對MHD患者透析充分性、微炎癥狀態和白蛋白水平的研究逐漸增多，但這些研究的質量和結果尚缺乏統一的系統評價。因此，本研究作一Meta分析，以期對MHD患者的運動干預效果作出評價。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 利用PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網、萬方、維普等數據庫，檢索時限為建庫至2018年1月31日。中文檢索詞包括運動、鍛煉、訓練、維持性血液透析、透析充分性、微炎癥、營養、白蛋白；英文檢索詞包括 exercise、aerobic exercise、exercise therapy、physical training、endurance exercise、exercise program，maintenance hemodialysis、maintenance dialysis、maintenance haemodialysis，hemodialysis efficiency、dialysis efficiency、dialysis efficacy、dialysis adequacy，microinflammation、inflammation，nutritional、nutrition、anemia。納入標準：（1）研究對象符合終末期腎病的診斷標準，年齡≥18歲，均行MHD治療（≥2次/周）且臨床狀況穩定、意識清楚，均簽署知情同意書；（2）研究類型為隨機對照試驗，語言為英文和中文；（3）實驗組予透析中有氧運動，對照組同期不進行透析中有氧運動；（4）結局指標包括尿素清除指數（Kt/V）、血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血清 C 反應蛋白（CRP）、血清白蛋白、Hb、TC 以及 Zung抑郁評定量表（Zung）、抑郁自評量表（SDS）、疲乏量表（FS-14）、匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）、睡眠日記。排除重復發表、報道信息量少、僅有摘要或無法獲取全文以及分組模糊、干預時間不明確的文獻。最終有19篇隨機對照試驗納入研究，其中英文15篇，中文4篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

1.2 資料提取 由2位研究者獨立篩選文獻，并采用統一表格提取資料；再互相復核，如遇分歧，再參考第3位研究者的意見。提取內容包括文章作者、國家、發表年份、樣本量、干預內容/頻率/時長、結局指標等。

1.3 質量評價 依據Cochrane Handbook 5.1.0手冊推薦的評價標準，內容包括隨機分配方法、分配方案隱藏、實施盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。完全滿足上述質量標準，發生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性高度，為C級。

1.4 統計學處理 應用RevMan 5.1統計軟件。各研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗，并結合I2判斷。若P≥0.1、I2≤50%為各研究間具有同質性，采用固定效應模型分析；若P＜0.1、I2＞50%為各研究間存在異質性，采用隨機效應模型分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征及質量 納入研究共有19項[3，5-22]，其中1篇文獻質量為A級，其余均為B級。所有文獻在文中提及了隨機分組方法，有8篇文獻交代了具體的隨機方法[3，5，14，16，18，20-22]，6 篇文獻有分配隱藏的描述[14-18，21]，3篇文獻提及盲法[5，12，14]（由于運動干預很難做到患者和干預者盲法，故只采取結局測量者盲法）。6篇文獻無失訪或退出病例，13篇文獻有失訪或退出病例（其中10篇報告了退出情況及原因）。實驗組干預方式為有氧踏車和有氧關節運動，對照組均行常規護理。納入研究的基本特征及質量，見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 透析中有氧運動對透析充分性的影響 共有8篇文獻分析透析中有氧運動對透析充分性的影響（均采用 Kt/V 評價）[3，7-8，10-11，16，18，22]，各研究間具有同質性（P≥0.1，I2=1%），采用固定效應模型分析。結果顯示，透析中有氧運動在提高患者透析充分性方面有優勢，差異有統計學意義（MD=0.07，95%CI：0.02～0.12，P＜0.05），見圖2。

2.2.2 透析中有氧運動對微炎癥狀態的影響 共有5篇文獻分析透析中有氧運動對微炎癥狀態的影響[10，12-13，20-21]，其中2篇采用hs-CRP評價，3篇采用CRP評價；各研究間存在異質性（P＜0.1，I2=93%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，透析中有氧運動在改善患者微炎癥狀態方面有優勢，差異有統計學意義（SMD=-1.56，95%CI：-3.03～-0.10，P＜0.05），見圖 3。

表1 納入研究的基本特征及質量

圖2 透析中有氧運動對透析充分性的影響

圖3 透析中有氧運動對微炎癥狀態的影響

2.2.3 透析中有氧運動對血清白蛋白的影響 共有4篇文獻分析透析中有氧運動對血清白蛋白的影響[5，10-12]，各研究間具有同質性（P≥0.1，I2=41%），采用固定效應模型分析。結果顯示，透析中有氧運動在改善患者血清白蛋白水平方面有優勢，差異有統計學意義（MD=-1.27，95%CI：-2.22～-0.32，P＜0.05），見圖 4。

圖4 透析中有氧運動對血清白蛋白的影響

2.2.4 透析中有氧運動對Hb的影響 共有10篇文獻分析透析中有氧運動對 Hb 的影響[5-11，14-15，19]，各研究間具有同質性（P≥0.1，I2=10%），采用固定效應模型分析。結果顯示，實驗組與對照組Hb水平比較，差異無統計學意義（MD=0.13，95%CI：-2.30～2.56，P＞0.05），見圖 5。

圖5 透析中有氧運動對Hb的影響

2.2.5 透析中有氧運動對抑郁狀態的影響 共有4篇文獻分析透析中有氧運動對抑郁的影響[3，8，16-17]，其中2篇采用SDS評價，2篇采用Zung評價；各研究間存在異質性（P＜0.1，I2=91%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，透析中有氧運動在改善患者抑郁狀態方面有優勢，差異有統計學意義（SMD=-1.27，95%CI：-2.30～-0.24，P＜0.05），見圖 6。

圖6 透析中有氧運動對抑郁狀態的影響

2.2.6 透析中有氧運動對TC的影響 共有4篇文獻分析透析中有氧運動對 TC 的影響[8，10，12，22]，各研究間存在異質性（P＜0.1，I2=83%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，實驗組與對照組TC水平比較，差異無統計學意義（SMD=0.02，95%CI：-0.73～0.78，P＞0.05），見圖 7。

圖7 透析中有氧運動對TC的影響

2.2.7 透析中有氧運動對疲乏的影響 共有3篇文獻分析透析中有氧運動對疲乏的影響（均采用FS-14評價）[3，20，22]，各研究間具有同質性（P≥0.1，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示，透析中有氧運動在改善患者疲乏方面有優勢，差異有統計學意義（MD=-2.38，95%CI：-2.72～-2.03，P＜0.05），見圖 8。

圖8 透析中有氧運動對疲乏的影響

2.2.8 透析中有氧運動對睡眠情況的影響 共有3篇文獻分析透析中有氧運動對睡眠情況的影響[13，16-17]，其中2篇采用睡眠日記評價，1篇采用PSQI評價；各研究間存在異質性（P＜0.1，I2=53%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，透析中有氧運動在改善睡眠情況方面有優勢，差異有統計學意義（SMD=-0.79，95%CI：-1.52～-0.07，P＜0.05），見圖 9。

圖9 透析中有氧運動對睡眠情況的影響

3 討論

MHD患者透析不充分，會引起血清IL-6、CRP、TNF-α等指標升高，使機體處于微炎癥狀態[21]。此外，微炎癥狀態還與血液透析患者營養不良、高脂血癥、心血管疾病的發生等密切相關[23]。慢性腎臟病臨床實踐指南提出，建議并鼓勵血液透析患者定期進行鍛煉[4]。本研究結果顯示，透析中有氧運動能增強MHD患者的透析充分性，緩解微炎癥狀態，改善抑郁、疲乏、睡眠狀況。

透析中有氧運動能提高MHD患者透析充分性，可能與透析中有氧運動促進全身組織血流加快，使得組織細胞內尿素、肌酐等溶質的轉運加快并通過透析液排出體外，從而增加透析時溶質的清除量，提高Kt/V；此外，還能使組織細胞內尿素、肌酐等溶質不斷提前進入血液循環，降低各室間溶質的濃度梯度差，縮小各室間溶質的不平衡，減少透析后溶質的反彈，提高透析的充分性[24]。CRP是MHD患者慢性炎癥狀態的標志物。微炎癥狀態與MHD患者并發癥多、病死率高密切相關[2]。本研究表明，透析中有氧運動能降低MHD患者CRP，可能與以下原因有關：（1）透析中有氧運動能使大量代謝產物通過血管內瘺轉移到透析液中并排出體外，從而增加透析時溶質的清除量，提高透析的效果；（2）透析中有氧運動能減少機體氧化應激終產物的產生，提升抗氧化應激能力，從而改善患者微炎癥狀態。此外，微炎癥狀態分析結果存在較高的異質性，可能與使用的透析膜及透析液種類、是否進行干預治療等有關[25]，可能對研究結果造成一定影響。機體內毒素蓄積會導致患者飲食與消化過程失調、蛋白質及能量攝入不足，造成患者營養不良，同時營養不良程度與患者存活率呈負相關[26]。本研究結果表明，透析中有氧運動能降低MHD患者血清Hb水平，但兩組間差異無統計學意義。建議設計更嚴格的隨機對照試驗，進一步驗證透析中有氧運動對MHD患者血清Hb水平的影響。有研究報道MHD患者抑郁發生率為61%～65%，疲乏發生率為60%～97%，睡眠障礙發生率為60%～77%[27-28]。MHD患者不良的生理或心理反應會形成惡性循環，嚴重影響其生存質量。本研究結果表明，透析中有氧運動能改善MHD患者抑郁、疲乏、睡眠狀況，可能與以下原因有關：透析中有氧運動能提高大腦皮層興奮和抑制的轉化功能，使患者更易入睡；同時促進機體新陳代謝，減輕患者疲乏感，改善睡眠質量，形成一個良性循環[29]。但本研究結果未發現透析中有氧運動對MHD患者TC的改善作用，可能與以下原因有關：（1）納入文獻中的受試者自身血脂狀態較好，故透析中有氧運動對其血脂水平的影響未得到最大體現；（2）納入研究中未提及飲食及藥物等干擾因素，且運動干預周期較短（8～16周），可能導致陰性結果。

綜上所述，透析中有氧運動能顯著改善MHD患者透析充分性、微炎癥狀態、血清白蛋白水平及抑郁、疲乏、睡眠狀況，但在Hb、TC等方面的優勢性仍需更多大樣本、高質量的臨床隨機對照試驗加以驗證。本研究存在一定的局限性：（1）只檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全情況；（2）納入研究中，個別研究樣本量較小或方法學存在缺陷，可能影響研究結果的可靠性；（3）部分結局指標的評估方法不統一且存在異質性。