鎮痛分娩臨床應用的研究進展

劉 梅,侯玉萍

(青海省婦幼保健院婦產科，西寧 810000)

分娩是大部分育齡女性必經的生理過程,分娩期間女性承受的巨大產痛常導致產婦出現緊張、焦慮、恐懼等心理[1]。隨著人們生活水平的提升和現代化醫學模式的改變,孕產婦及其家人對生育保健服務質量的要求也在逐漸提高，而減輕產痛則是大部分產婦最為關注的產時保健內容之一,為產婦找到一種既能緩解產痛,又不會對母嬰健康產生影響的鎮痛手段是產科工作者的責任和義務[2]。理想的鎮痛分娩技術應具備:①鎮痛效果好；②起效快、操作簡單方便；③對母嬰健康影響小；④在保證產婦清醒的條件下,還能保證其活動自如且不會對子宮收縮力產生影響,同時產婦還能夠主動加入分娩過程中；⑤一旦產婦無法繼續自然分娩,鎮痛的實施不會對剖宮產的開展產生影響[3-4]。目前臨床上應用的主要鎮痛分娩方式包括吸入鎮痛、非藥物性鎮痛、椎管內鎮痛、全身阿片類藥物鎮痛等。現就各類鎮痛方法的作用機制和鎮痛效果以及鎮痛分娩的實施與自然分娩質量的相關性進行闡述,現綜述如下。

1 分娩疼痛與鎮痛

明確產痛基礎解剖知識是目前使用區域麻醉技術緩解分娩疼痛感的關鍵。第一產程產婦的內臟疼痛可通過阻滯雙側的腰椎交感神經及頸旁神經叢緩解,胎兒在產道內下降引起骶部軀體疼痛可通過阻滯雙側陰部神經緩解。故在第一產程與第二產程采取椎管內麻醉與硬膜外麻醉的鎮痛效果較理想。鎮痛實施及分娩期間組織損傷對母體及胎兒有間接或直接影響,循環及呼吸系統受到疼痛刺激、下丘腦自主神經功能改變、焦慮抑郁等心理動力學行為等均對母嬰有一定的不利影響,而上述反應在疼痛緩解后有所改善[5]。分娩疼痛刺激產婦的呼吸系統,增加宮縮時產婦每分鐘耗氧量及通氣量,在宮縮期間換氣不足將引起母體血氧不足,間接刺激胎兒血氧不足,鎮痛分娩的開展可能會加重肺換氣不足現象,引起呼吸衰竭[6]。而若換氣過度又將導致嚴重的氧合血紅蛋白分離曲線移動或呼吸性堿中毒,從而導致胎兒獲氧量減少,影響新生兒結局。目前對分娩鎮痛安全性的研究仍處于初級階段,了解分娩期間各個有害刺激步驟的相互作用，更好地理解產婦自然分娩的疼痛過程,找到神經受體與遞質參與的機制是突破傳統分娩鎮痛治療的關鍵[7]。

2 鎮痛方式

2.1非藥物鎮痛 情感支持、分娩教育、芳香療法、按摩、冷熱療法、音頻療法等非藥物治療手段在一定程度上可幫助產婦緩解產痛。此外還有部分技術需要專門培訓或專門設備,這類技術包括皮內注射水、水療、經皮電神經刺激、生物反饋、按摩、針灸、催眠等,但上述技術大多未經嚴格的科學研究證實其功效,故在臨床中的應用有局限,其效果需進一步證實,不可盲目實施[8]。

目前,產前教育在圍生期保健中被廣泛應用,分娩教育對分娩方式選擇、分娩持續時間及不健康嬰兒出生率是否有影響尚未被證實,故仍需繼續研究。此外,產婦在分娩期間獲得親友支持是否影響分娩疼痛感也無可靠研究支持。趙立娟等[9]的研究發現,女性在獲得助產士或配偶連續分娩支持或可縮短分娩時間,降低剖宮產率,降低鎮痛干預率,并獲得最大的分娩滿意度,但該結果對圍生兒的結局并無較大影響。英國多采用經皮電刺激鎮痛,但有研究證實經皮電刺激后產婦疼痛感并無較大緩解[10]。

2.2全身性鎮痛 目前,使用阿片類藥物鎮痛和吸入性鎮痛是較常規的分娩鎮痛方法,一氧化二氮是目前使用最為廣泛的吸入性麻醉劑,該藥物是50%氧與50%的一氧化二氮的混合物,需要特殊的凈化設備輔助以保證藥物使用的安全性及減小對環境的污染。指導產婦正確吸入麻醉藥物,可幫助大腦一氧化二氮濃度峰值與最高宮縮峰值同時發生,達到最佳的鎮痛效果。目前一氧化二氮用于鎮痛分娩是否有負面影響仍存在較大爭議[11]。一氧化二氮的間斷使用對母嬰均較為安全,但若產程中產婦出現血氧不足等情況需增加系統性阿片類鎮痛藥物及一氧化二氮的使用量時,此時藥物的副作用可能會顯現,安全性也降低[12]。

2.3椎管內鎮痛 在分娩期間采取椎管內鎮痛是相對有效的鎮痛手段。一項調查顯示，2005年美國有>60%的產婦選擇椎管內鎮痛分娩,芝加哥的一所醫院產婦選擇椎管內鎮痛的分娩率竟高達90%；而英國有近1/3的產婦選擇實施椎管內鎮痛分娩[13]。椎管內鎮痛使用最為廣泛的是連續腰椎硬膜外鎮痛+脊髓硬膜外鎮痛,采用聯合手段可能與大部分產婦的分娩時間較椎管內鎮痛藥物的有效時間長有關,若單一采取硬膜外鎮痛或脊髓內鎮痛的靈活性較差,鎮痛效果不理想。但隨著產科臨床的發展,目前椎管內麻醉在鎮痛分娩中的應用已不多見,這可能是因為椎管內麻醉鎮痛的實施需要使用較大劑量的局部麻醉藥物,導致分娩風險大大增加[14]。

3 鎮痛分娩藥物

目前常采用局部小劑量麻醉藥復合鎮痛藥的方式用于分娩鎮痛,麻醉藥物常用酰胺類局部麻醉藥,如羅哌卡因、布比卡因等；麻醉性鎮痛藥則以阿片受體激動藥為主。小劑量麻醉藥物復合麻醉性鎮痛藥物能在不同環節阻滯疼痛沖動的產生。阿片受體藥物則能夠直接作用于脊髓受體,阻斷感覺神經傳導,兩者協同作用不僅增強了鎮痛效果,減少局部麻醉藥物的使用劑量,同時還不會對母嬰產生影響,目前已廣泛用于產科臨床[15]。

3.1局部麻醉藥物 羅哌卡因和布比卡因是常用的鎮痛分娩局部麻醉藥物,兩者均具備藥效明顯、鎮痛持續時間長、對母嬰影響小等優點。

3.1.1布比卡因 屬于消旋體,由等量的右旋體和左旋體組成,藥物對心臟及中樞神經有較大毒性,且有一定運動阻滯之效。體外試驗表明,芬太尼、嗎啡、可樂定、舒芬太尼等對布比卡因的氧化代謝無抑制作用,但上述藥物中無CYP3A4或CYP1A2同型物抑制劑,雖然還未進行臨床研究,但有可能布比卡因的代謝機制受已知的CYP3A4誘導劑(如苯巴比妥、苯妥英、利福平等)或CYP3A4抑制劑、CYP1A2誘導劑(如奧美拉唑等)或CYP1A2抑制劑的影響[16]。需要注意的是,應用布比卡因時需預防藥物過量,故在使用期間應盡可能分次注射,且注射或滴注期間密切觀察患者的生命指征與意識狀態,一旦發生變化應及時給予氧吸入[17]。布比卡因也有一定的藥理毒性,但經人淋巴細胞染色體畸變試驗、小鼠淋巴瘤突變實驗、細菌突變實驗等均未發現布比卡因的致突變作用[18]。布比卡因引起的運動阻滯效應在血藥濃度較高時最佳。楊豪[19]比較了布比卡因與羅哌卡因在鎮痛分娩中的應用情況發現,布比卡因的運動阻滯較高,但綜合考慮下,羅哌卡因已取代布比卡因的位置主要用于鎮痛分娩。

3.1.2羅哌卡因 以單純左旋體為主,心臟毒性較低,藥物產生的運動神經阻滯之效與血藥濃度相關。0.2%的羅哌卡因能阻滯感覺神經,但不會阻滯運動神經；0.75%時不僅有理想的感覺神經阻滯之效,還會產生一定的運動神經阻滯之效[20]。羅哌卡因不會蓄積在胎兒脂肪內,同時也不會影響子宮及胎盤的血流,母嬰安全性均理想。湯蓓蕾等[21]比較布比卡因與羅哌卡因用于鎮痛分娩的效果及安全性發現,應用低濃度羅哌卡因有感覺運動神經阻滯分離發生,因其幾乎無心臟毒性,故臨床應用優于布比卡因。值得注意的是,羅哌卡因僅供有區域麻醉經驗的臨床醫師或在其指導下使用,常用麻醉劑量應參照藥物的使用說明,決定藥物使用劑量時,臨床醫師的經驗與患者的自身狀況非常重要。

總體而言,外科麻醉,如硬膜外用藥需要較高濃度與劑量,但用于分娩鎮痛這種急性疼痛控制,建議使用較低劑量及濃度。此外,藥物在使用后其起效時間與持續時間會有個體差異,故在藥物使用期間應預計平均使用范圍,并參照相關標準,在注射前與注射期間仔細回吸避免靜脈內注射,若患者需要大劑量注射則建議使用3～5 mL試驗劑量的含有腎上腺素的利多卡因,以保證注射的安全性[22]。

3.2麻醉性鎮痛藥物

3.2.1芬太尼 芬太尼是常見的麻醉鎮痛藥,鎮痛強度是嗎啡的75倍,芬太尼復合羅哌卡因對母嬰無影響,且大部分產婦可無痛行走。Bang等[23]將羅哌卡因復合芬太尼用于鎮痛分娩發現,聯合用藥不僅延長了鎮痛持續時間、加快了羅哌卡因的起效時間,同時還可提高產婦的分娩滿意度,值得在臨床上推廣應用。芬太尼是強效鎮痛藥,適用于麻醉前、中、后的鎮痛與鎮靜,是目前常用的復合全身麻醉藥物,可用于麻醉前給藥及誘導麻醉,并作為輔助用藥與全身麻醉及局部麻醉藥合用于各類手術。氟哌利多2.5 mg+芬太尼0.05 mg混合液麻醉前給藥能獲得理想的鎮靜作用,雖患者對外界漠不關心但合作度理想[24]；此外,芬太尼還能用于術前、術中及術后各類劇烈疼痛,鎮痛效果理想[25]。但需注意,芬太尼禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制、對藥物敏感、重癥肌無力者,且禁止與單胺氧化酶抑制劑聯合使用。

3.2.2舒芬太尼 舒芬太尼具有易通過血腦屏障及細胞膜、親脂性高等優點,其鎮痛效果是芬太尼4倍之多,藥物作用時間長,是當前最為理想的鎮痛分娩用藥[21]。王大偉等[26]研究指出,舒芬太尼與羅哌卡因復合使用可延長鎮痛持續時間,產婦滿意度好。故舒芬太尼用于鎮痛分娩有一定優勢。雖各研究已對藥物的使用方法及劑量進行了說明,但在使用期間仍應根據患者的個體反應與臨床情況調整使用劑量,需考慮患者體重、年齡、一般情況及聯合使用的藥物種類等；此外,藥用劑量還取決于手術的難度、持續時間及術中需要的麻醉深度,故部分患者在麻醉誘導期間可加用氟哌利多,以減少惡心嘔吐的發生,增強藥用安全性[27]。

3.2.3瑞芬太尼 瑞芬太尼是芬太尼家族中一種真正的短效阿片類鎮痛藥[28]。2003年瑞芬太尼在我國上市,該藥是一種純粹的μ受體激動類藥,相較于其他阿片類鎮痛藥,該藥的代謝并不單純依賴肝腎功能,具有作用時間短、消除快、作用時間與給藥時間不成正比等特點[29]。因瑞芬太尼能夠快速經過胎盤,雖有少部分轉運給胎兒,但并不會在胎兒體內長時間停留,故用于分娩鎮痛的安全性較高[30]。雖然瑞芬太尼應用價值高,但其也存在一系列不良反應,如呼吸抑制、嘔吐、惡心等,有研究指出,瑞芬太尼用于分娩鎮痛會顯著降低孕產婦視覺模擬疼痛評分,同時不影響新生兒的呼吸、心率、血氣等,安全性較理想,孕產婦及其家屬對藥物應用的價值均認可,接受度好[31]。

4 鎮痛分娩與分娩質量

4.1對產程的影響 目前學者們對鎮痛分娩對分娩產程的影響并未達成共識，分娩期間實施硬膜外鎮痛的有效性和安全性均理想,但硬膜外鎮痛是否對產程有影響存在較大爭議。這可能是因為目前各個研究對產程延長與縮短的定義不一、研究樣本較少及使用新舊產程標準不同等導致的。因此,在未來的研究中仍需開展大樣本的隨機對照研究來證實鎮痛是否會對分娩產程有影響。

4.2鎮痛分娩不良反應 目前,小劑量阿片類鎮痛藥復合局部麻醉藥是常用的椎管內麻醉手段,但阿片類藥物的使用常會導致一系列諸如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、發熱、胎兒心動過速、尿潴留、新生兒呼吸抑制等不良反應。Hung等[32]研究表明,子癇前期產婦實施硬膜外鎮痛分娩會導致產婦在產后發生低血壓。硬膜外鎮痛分娩的不良反應多因阿片類藥物導致,主要表現為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等[33]。王嫻等[34]的研究也證實,舒芬太尼復合羅哌卡因可導致產婦分娩期間出現胎心減速、瘙癢、發熱、產后背痛等不良反應,且發生率高于單用羅哌卡因的產婦。以上研究提示,臨床應針對產婦個體情況為其選擇合適的鎮痛分娩手段,在減輕產婦疼痛感的同時還應保證鎮痛實施的安全性,減少產婦產時與產后合并癥的發生,提高自然分娩質量。

5 小 結

鎮痛分娩的實施能夠緩解產婦自然分娩的產痛,該技術帶來的收益遠遠大于風險。但不同鎮痛分娩手段有其各自特點,椎管內麻醉尤其是吸入合并硬膜外麻醉可能會影響新生兒神經發育,但該方案是目前臨床認為最為安全有效的手段；非藥物手段雖無不良反應,但其鎮痛效果并不理想,還需與其他手段聯合使用。因鎮痛對象為產婦,藥物的使用不僅涉及產婦，同時還涉及新生兒,故在實施鎮痛分娩時還應綜合考慮產婦與圍生兒情況,為產婦選擇相對安全的鎮痛方案,以提高產婦自然分娩質量。