腹部手術圍手術期疼痛管理的研究進展

章曉丹，張 勇，韓 流

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院麻醉科，南京 210006)

疼痛作為第五大生命體征是大多數接受腹部手術患者所面臨的巨大考驗[1]。腹部手術后的疼痛主要包括內臟痛和軀體痛。內臟痛持時間較短，多為6～12 h；軀體痛一般持續至術后2～3 d。疼痛限制了患者術后的早期活動，導致術后肺不張、感染、認知障礙以及手術部位組織粘連等并發癥。為了解決疼痛問題，順應加速康復外科及舒適化醫療的理念[2]，腹部手術的圍手術期疼痛管理經歷了不斷的更新與發展。傳統上，用于腹部手術鎮痛的全身性藥物包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)等，或通過硬膜外麻醉提供鎮痛。然而全身性的藥物鎮痛不良反應明顯，硬膜外鎮痛(thoracic epidural analgesia,TEA)對血流動力學干擾較大，不利于患者的快速康復。超聲技術的發展和使用為腹部鎮痛提供了新的可能，超聲引導下的神經阻滯可通過局麻藥在肌肉筋膜平面內的擴散阻滯多支小神經或神經叢實現區域鎮痛[3]。神經阻滯鎮痛比傳統的藥物鎮痛及TEA不良反應少，鎮痛效果滿意等優勢已成為臨床鎮痛工作中不可或缺的一部分。現將腹部手術圍手術期主要的鎮痛方式進行綜述。

1 全身鎮痛

1.1阿片類鎮痛藥 阿片類鎮痛藥作用于阿片受體，產生強大的鎮痛作用。阿片類鎮痛藥通過直接抑制源自脊髓背角的痛覺上行傳入通路和激活源自中腦的痛覺下行控制環路來實現鎮痛。阿片類藥物作用持續時間長，心血管的穩定性好，但阿片受體廣泛分布于人體，使其在發揮鎮痛作用的同時也帶來諸多不良反應。

惡心和嘔吐是阿片類藥物最常見的不良反應，其發生與否及嚴重程度在個體間存在差異。嚴重的惡心嘔吐影響患者的身心健康和預后，增加治療成本，降低患者治療的滿意度[4]。其次，阿片類藥物會引起耐受及痛覺過敏。在骨折的動物模型中，Minville等[5]發現舒芬太尼在給藥后早期即可產生鎮痛作用，但它會增強實驗動物對機械刺激和熱刺激的疼痛反應并且持續4 d。在人類志愿者中也觀察到了類似的現象，高劑量舒芬太尼組在給藥后的4.5～6 h有較低的疼痛評分，但痛覺過敏區域顯著高于低劑量組[6]。此外，阿片類藥物還會帶來便秘、腸功能障礙、呼吸抑制、皮膚瘙癢和黏膜水腫等不良反應，不利于患者的術后康復。因此，盡管阿片類藥物具有強大的疼痛作用，但嚴重的不良反應成為術后阿片類藥物應用的主要顧慮[7]。這也促使許多學者致力于研究其他鎮痛藥物和方法，以減少圍手術期阿片類藥物的使用。

1.2NSAIDs NSAIDs具有中等強度的鎮痛作用，主要通過抑制環加氧酶產生鎮痛作用。其對組織損傷及各種慢性疼痛具有較好的鎮痛作用。按NSAIDs對不同組織細胞中環加氧酶1和環加氧酶2作用強度不同可分為環加氧酶1抑制劑、環加氧酶2抑制劑、非選擇性環加氧酶抑制劑等。實際上，NSAIDs的鎮痛作用主要通過抑制環加氧酶2產生。

一項納入了22個隨機對照試驗的薈萃分析發現NSAIDs的應用可減少嗎啡相關不良反應的發生，即降低術后惡心、嘔吐的發生率和減少術后不必要的鎮靜[8]。另一項NSAIDs在兒童手術中應用的薈萃分析顯示：在兒童和嬰兒圍手術期同時服用阿片類藥物和NSAIDs可降低術后阿片類藥物需求量(包括在麻醉復蘇室停留的時間和術后第1個24 h內)，并且可減輕在麻醉復蘇室的疼痛強度，以及術后第1天的惡心嘔吐[9]。NSAIDs抑制了環加氧酶1，從而產生胃腸道及腎臟方面的不良反應，但已有文獻提出選擇性環加氧酶2抑制劑仍可能引發胃腸道及腎臟的不良反應[10]。因此，有胃腸疾病、接受胃腸手術和腎臟損害的患者使用NSAIDs需謹慎。同時，選擇性環加氧酶2抑制劑促進血栓形成，不適用于冠心病及血液高凝的患者。

1.3靜脈注射利多卡因 利多卡因是一種酰胺類局麻藥，最初靜脈注射用于抗心律失常,同時也具有鎮痛、抗痛覺過敏及抗炎作用等特性。靜脈輸注利多卡因被證實適用于腹腔鏡腹部手術，如結腸切除術、膽囊切除術、胃切除術、闌尾切除術、減肥手術等[11-15]。在這些手術中，利多卡因能降低術后的疼痛評分，減少阿片類藥物的需要量和術后24 h內腸梗阻的發生。研究顯示，在開腹手術及直結腸手術中，利多卡因同樣能降低術后疼痛感，減少阿片類藥物的用量及縮短住院時間[16-17]。

靜脈輸注利多卡因在緩解疼痛的同時并不增加術后惡心嘔吐的發生率。肥胖患者和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者是最容易發生呼吸抑制的群體，因此在這些病例中更加推薦靜脈注射利多卡因緩解圍手術期疼痛。

局麻藥靜脈輸注最值得關注的并發癥為局麻藥中毒，其次可引起與心血管(心律失常、低血壓、心臟傳導阻滯等)和中樞神經(混亂、定向障礙、嗜睡等)系統相關的幾種主要不良反應。有學者分析總結了45項研究，其中17項比較了局麻藥利多卡因與對照組不良反應的差異，沒有證據支持利多卡因的使用增加上述不良反應的發生率[18]。在臨床實際應用中，控制局麻藥的使用劑量，使局麻藥血漿濃度遠低于其中毒濃度是避免局麻藥中毒的關鍵。

2 區域鎮痛

區域鎮痛在臨床上的使用有悠久的歷史，以往區域鎮痛通常特指椎管內鎮痛。區域神經阻滯鎮痛在超聲引入前也有報道，此時，一般通過解剖、異感等定位目標神經，療效往往依賴于經驗的多少，所以鎮痛效果并不恒定。自引入超聲后，由于能在可視狀態下進行相應區域的神經定位并進行阻滯，使區域神經阻滯鎮痛的療效得到顯著提高。目前區域神經阻滯鎮痛已成為術后鎮痛與疼痛治療的主要手段，也是目前鎮痛與疼痛治療發展較迅速的一個方向。

2.1TEA 胸段TEA一直被視為一種安全有效的腹部術后急性疼痛管理方式，甚至被看作鎮痛的“金標準”。TEA可為各種腹部手術提供完善的術后鎮痛，尤其適用于經腹直結腸手術、腹主動脈手術以及肝移植等疼痛級別較高的大型腹部手術。同時TEA能減少肺不張、肺部感染、低氧血癥等一系列肺部并發癥以及縮短術后腸梗阻時間。

Koul等[19]在104例接受右葉供體肝切除手術的患者術前置入硬膜外導管實施圍手術期鎮痛，研究發現血小板計數、國際標準化比率、丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶在術后雖有波動，但在術后第5天均恢復至正常水平。大部分患者(48.1%)于術后第4天拔除導管，并且沒有患者出現硬膜外導管拔除延遲。90%的患者在術后5 d內平均視覺模擬評分為1～4分，且沒有病例的視覺模擬評分高于5分。Aloia等[20]將TEA與患者靜脈自控鎮痛在肝膽胰手術中的應用效果進行比較,結果顯示，TEA 提供了較好的鎮痛效果，并且在手術并發癥、麻醉并發癥、住院時間和死亡率方面沒有劣勢。

然而，胸段TEA并非適用于所有接受腹部手術的患者。涉及下腹部的手術，單純的胸段TEA并不能完全覆蓋，可能需要聯合腰段TEA。由于胸段TEA阻滯了交感神經，從而引起低血壓，這給胃腸手術如胰十二指腸切除術患者帶來了吻合口瘺的風險。其次，胸段硬膜外穿刺難度較腰段硬膜外穿刺大，失敗率高，即使穿刺置管成功，因為個體差異與解剖變異仍有阻滯不全的可能性。此外，胸段TEA不能用于凝血障礙、脊柱畸形、穿刺部位感染、低血容量和脊髓病變等患者。其帶來的皮膚瘙癢、尿潴留和運動阻滯也在一定程度上限制了臨床使用。

2.2腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB) RSB于1899首次被引入臨床，當時其主要用于實現圍手術期肌肉松弛。直到1996年，Ferguson等[21]將其用于小兒疝修補術后鎮痛，RBS逐漸被人們認識并用于腹部手術的圍手術期鎮痛。

腹直肌位于腹壁正中線的兩側，起自恥骨嵴和恥骨聯合，向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨。腹直肌被包裹在由腹壁三層肌肉(腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌)形成的雙層腱膜中。腹直肌前鞘與腹直肌之前的間隙被交互的腱膜所分隔，而后鞘與腹直肌之間并無分隔，故將局麻藥注入腹直肌鞘后緣時，局麻藥可在后鞘內擴散，理論上可阻滯T7～12支配的區域[21]。

Maloney等[22]對275例接受腹腔鏡闌尾切除術的兒童隨機實施了RSB與局部浸潤麻醉，結果顯示RSB組平均嗎啡消耗量顯著少于局部浸潤麻醉組，RSB組初始疼痛評分和平均疼痛評分低于局部浸潤組，RSB組的鎮痛時間長于局部浸潤組。此外，大量研究證明RSB可用于多種腹部手術，如腹腔鏡下闌尾切除術、腹腔鏡下婦科術、臍疝修補術等[23-25]。

進行RSB時穿刺針的位置靠近腹膜和腹壁動脈，故盲穿時誤穿腹膜和血管的危險較大，但在超聲的引導下進行此類風險大大降低。

2.3髂腹下-髂腹股溝神經(ilioinguinal and iliohypogastric nerve block,IIN/IHN)阻滯 IIN與IHN是腰叢的分支，均走行于腹股溝區。INH起源于T12和L1，皮支支配臀外側，腹股溝區及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌。IIN起源于L1，皮支支配腹股溝和陰囊前部皮膚，肌支支配腹壁肌。故IIN/IHN阻滯多用于腹股溝疝手術，也可用于睪丸固定術、靜脈曲張和鞘膜翻轉術以及產科或婦科手術。

大量研究證明IIN/IHN能夠降低腹股溝疝手術術后視覺模擬評分并且延長術后補救鎮痛的時間，減少鎮痛藥物的用量[26-29]。Kiran等[30]試驗結果發現腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)比IIN/IHN阻滯的曲馬多需要量更少。然而，Ahemed等[31]發現TAPB和IIN/IHN在靜息和運動時各時間點的術后疼痛評分比較差異無統計學意義，但IIN/IHN阻滯顯著減少曲馬多總用量，延長首次鎮痛要求的時間。IIN/IHN與TAPB哪種鎮痛方法更適用于下腹部手術仍需進一步研究。IIN/IHN阻滯的并發癥主要是腹腔內注射和股神經阻滯。超聲的引入使其并發癥發生率顯著降低。

2.4胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block,TPVE)

TPVE最早由Sellheim在1905年提出，Eason等于1978年在臨床中開展[32]。椎旁間隙是脊柱兩側的楔形空間，前面為壁層胸膜，中間為椎體，后面為肋橫突上韌帶、橫突和肋骨，此處包含了經椎間孔穿出的交感神經網和脊神經。TPVE是將局麻藥注入椎旁間隙產生同側的軀體運動、感覺及交感神經阻滯,多用于胸腹部手術的術后鎮痛。

傳統的方法是通過體表標志進行阻滯，隨著神經刺激器及超聲的引入，TPVE的成功率顯著提升，此外熒光鏡引導、壓力測量技術、開胸手術時的直接可視化方法也可用于TPVE。TPVE應用于胸科手術較多，亦可用于腹部手術，如腹股溝疝氣手術、腹腔鏡膽囊切除手術、子宮切除術、膀胱切除術、腎切除術(側切口)及剖腹手術(中線切口)[33]。

研究表明，TPVE可以達到與TEA相同的鎮痛效果，但TPVE較TEA更具優勢[34]：①TPVE的血流動力學更穩定，低血壓、惡心嘔吐、尿潴皮膚瘙癢等并發癥發生率明顯低于TEA[35-39]。②TPVE的成功率高于TEA[38]。③已有文獻統計，單側TPVE刺破胸膜的發生率為0.8%～1.1%，造成氣胸的概率為0.5%[36, 40]。④TPVE很少發生神經損傷，Hill和Greengrass[41]使用體表標記技術在1 000例患者中實施連續TPVE，并沒有神經損傷的報道，在實施TPVE的患者中產生硬膜外阻滯或脊髓麻醉的發生率約為1.1%。

雖然TPVE極少發生神經損傷，但發生神經損傷時嚴重程度不亞于TEA，已有病例報道TPVE可引起全脊髓麻醉和廣泛硬膜外阻滯等嚴重并發癥,導致不可逆轉的神經系統損傷,包括截癱、四肢癱瘓甚至死亡。

2.5TAPB TAPB最初由Rafi[42]于2001年提出，雖然之后O′Donnell等[43]也將其進行改良，但因為較高的失敗率并沒有得到廣泛使用。直到2007年Hebbard等[44]將超聲引入TAPB才使TAPB在臨床上得以推廣。前外側腹壁有4對成對的肌肉：腹直肌、腹橫肌、內斜肌和外斜肌。腹直肌走向與中線平行，沿著白線左右對稱。其他三個是橫向定位的肌肉，由深至淺依次為腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌。T7～L1脊神經經椎間孔穿出發出前支，穿過側腹壁肌肉，走行于腹橫肌平面，將局麻藥注入腹橫肌平面能緩解腹壁疼痛。

Hebbard[45]將TAPB的穿刺路徑分類并命名：①上肋緣TAPB(主要覆蓋T7～8神經所支配區域)；②下肋緣TAPB(主要覆蓋T9～11支配區域)；③側邊TAPB(主要覆蓋T11～12支配區域)；④髂腹下、腹股溝神經TAPB(主要覆蓋T12～L1支配區域)；⑤臀后部(Petit三角)TAPB。5種阻滯方法基本覆蓋了全腹部，臨床應用中可以根據不同的手術切口選擇不同的穿刺路徑。

TAPB具有操作簡單、使用范圍廣、鎮痛效果好等優點，因此在臨床工作中被廣泛使用。在一些中-小型手術中，TAPB較經典的TEA更具優勢。一項系統評價與薈萃分析納入了10項隨機對照試驗，共計505例患者，其中1～9歲的兒童195例、成人310例，中等質量的證據證明，在接受腹部手術術后第1天，TAPB與硬膜外阻滯在靜息狀態下有相同的鎮痛效果。其中，有3項隨機對照試驗表明，TAPB組的住院時間短于硬膜外組；有4項隨機對照試驗表明，TAPB組低血壓發生率低于硬膜外組[46]。

TAPB技術操作簡單且安全，主要的并發癥包括局麻藥中毒、穿刺部位感染、腹腔內注射、肥胖患者阻滯困難等。

2.6腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB) QLB由Blanco[47]于2007年提出，是一種新型的軀干神經阻滯技術，能提供T7～L4的鎮痛平面，可用于腹部、髖部及下肢手術的圍手術期鎮痛。

腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側不規則的扁肌，前內側是腰大肌，后側是豎脊肌，起自第12肋骨下緣和L1～L4橫突髂嵴的后部，止于髂嵴上緣。胸腰筋膜是融合了筋膜與腱膜的管狀結締組織，其包繞背部肌肉，將前外側腹壁肌肉與腰椎旁區域連接起來。胸腰筋膜在內側與胸椎及腰椎相連，頭側衍變為外側弓狀韌帶，尾側與髂筋膜相連，這就為局麻藥向頭尾側擴散提供了可能。QLB的準確機制仍未被闡明，目前認為局麻藥沿著胸腰筋膜與胸內筋膜擴散至椎旁間隙是其部分機制[48]。

根據針尖及局麻藥的注射部位將QLB的方法分為4種：①外側入路(QLB1),覆蓋T7～L1神經支配區域；②后側入路(QLB2)，覆蓋T7～L1神經支配區域；③前側入路又稱肌肉間入路(QLB3)，覆蓋T7～L4神經支配區域；④肌肉內入路(QLB4)，覆蓋T7～T12神經支配區域[48]。

與TAPB不同，進行QLB后隨著局麻藥在肌肉間隙的擴散，可能阻滯腹壁神經及內臟神經的傳入通路，因此QLB不僅能用于腹壁切口的鎮痛，對內臟痛也有一定的緩解作用[49]。已有學者證明，在腹部手術的圍手術期鎮痛方面，QLB較TAPB更具優勢。Blanco等[50]在擇期行剖宮產的產婦中比較了QLB與TAPB用于術后鎮痛的效果，結果顯示，QLB組術后嗎啡的消耗量在12、24和48 h均顯著少于TAPB組。Oksuz等[51]將QLB用于下腹部手術患兒的術后鎮痛，并與TAPB進行比較，結果顯示，在術后首個24 h，QLB組要求鎮痛的患兒數量顯著少于TAPB組，術后30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h和24 h患兒FLACC(面部表情，Face；腿，Legs；活動，Activity；哭，Crying；安慰，Consolability)評分也低于TAPB組，QLB組患兒滿意度評分高于TAPB組。

Sa等[52]報道了2例患者在實施了QLB2，30～40 min出現心動過速和嚴重低血壓，通過快速補液以及靜脈給予麻黃堿處理后循環恢復穩定。推測原因為局麻藥向椎旁及硬膜外間隙擴散阻滯交感神經所致。另一個較為突出的并發癥為下肢肌力的減弱。Ueshima和Hiroshi[53]回顧實施了QLB的2 382例患者，發現股四頭肌阻滯的發生率QLB1為1%，QLB2為19%，QLB3為65%，QLB4為0%。其次，QLB還有穿刺部位感染、血腫、器官損傷等并發癥。

2.7豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB) 2016年由Forero等[54]首次報道ESPB，用于治療胸背部帶狀皰疹等神經病理性疼痛。豎脊肌總束起自骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突及腰背筋膜,位于棘突和肋角之間的溝內。肌束向上，由內向外逐漸分為并列的三個縱行肌柱。外側為髂肋肌(分為腰髂肋肌、背髂肋肌、項髂肋肌)；中部為最長肌(分為腰背最長肌、頸最長肌、頭最長肌)；內側為棘肌(分為胸棘肌、頸棘肌、頭棘肌)。由外向內三層肌肉分別止于肋骨肋角下緣，頸椎和胸椎橫突、顳骨乳突及頸椎和胸椎棘突。ESPB是將局麻藥液注入豎脊肌與椎體橫突之間，局麻藥穿過橫突間結締組織向前穿透并進入胸椎旁空間從而阻滯脊神經的腹側和背側支以及交感神經，理論上可以緩解軀體痛與內臟痛。

ESPB最初被證實可用于心胸外科手術患者，Forero等[55]報道了1例連續ESPB用于開胸術后TEA失敗的補救鎮痛措施，結果顯示患者的疼痛得到了很好的緩解，并且不需要額外的鎮痛措施。Forero等[55]又將ESP用于7例胸科手術患者，這7例患者均經歷了開胸術后疼痛綜合征，平均疼痛強度數字評分>6分，進行ESPB阻滯后20～30 min數字評分均<3分。Ueshima和Otake[56]將ESPB用于2例氣胸手術患者，均取得了滿意的鎮痛效果。ESPB在心臟手術中的應用更具優勢，對患者的凝血要求比TEA及TPVE低，不會引起患者血流動力學的明顯波動。Nagaraja等[57]將連續ESPB與連續TEA在心臟外科術后鎮痛的有效性進行了比較，研究證明ESPB可以實現與TEA相同的鎮痛效果。

ESPB操作簡單，并發癥少，鎮痛效果滿意，應用范圍已不僅局限于心胸外科手術，通過改變穿刺節段，ESPB可以應用于腹部外科、乳腺外科以及泌尿外科等手術。

3 多模式鎮痛

靜脈使用阿片類藥物、利多卡因或聯合NSAIDs往往達不到良好的鎮痛效果，增加鎮痛藥用量對于肥胖及老年患者等特殊群體只會帶來更加明顯的不良反應。傳統的TEA鎮痛效果完善，尤其適用于創傷較大的腹部手術，但操作難度大，風險高，禁忌證相對較多使其臨床應用受到限制。隨著超聲技術的引入，RSB、IIN/IHN和TPVE得到了進一步推廣，在顯著提升成功率的同時大大降低了并發癥發生率。近年來，TAP和QLB因并發癥少、鎮痛效果佳、適用范圍廣、操作簡單等優點受到廣大麻醉醫師的關注，是目前腹部手術圍手術期疼痛管理最常用的鎮痛方式。然而無論何種鎮痛方式都有其不足之處，應根據患者的病情，疼痛強度及疼痛類型聯合多種鎮痛方式，設計最佳的鎮痛方案，實現個體化鎮痛。

4 結 語

疼痛及其帶來的各種并發癥是限制患者術后快速康復的重要因素。腹部手術圍手術期疼痛管理不再僅注重緩解術后疼痛，術前疼痛也納入了管理范圍。從患者入院開始，麻醉醫師便參與患者的術前準備，根據患者病情制定整個圍手術期的鎮痛方案。術前預防性鎮痛既可以提高患者舒適度，也可以減少術中及術后阿片類藥物的需要量，縮短住院時間，減輕醫療負擔。多模式鎮痛及預防性鎮痛是圍手術期疼痛的發展趨勢，如何制定最優化的鎮痛方案目前仍沒有統一定論，需進一步臨床證據來指導。