中國臺灣地區急診住院醫師培訓體系的介紹與啟示

王長遠 王 晶 陳麗芬 王亞軍 賈建國

住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫生的必要手段之一,是畢業后繼續教育的重要組成部分[1,2]。急診醫生處在搶救危重患者的第一線，正確的臨床思維和熟練的急救技能是成功救治危重患者的有效保障，高質量的急診住院醫師規范化培訓是培養合格急診醫生的必要手段[3]。中國臺灣地區和中國大陸歷史和文化背景相同，語言相通，而且住院醫師規范化培訓進行較早，通過介紹中國臺灣地區急診住院醫師規范化培訓的發展歷史、培訓內容、考核管理機制等情況，探求中國大陸值得借鑒的培訓經驗，為急診住院醫師規范化培訓提供新的思路。

一、中國臺灣地區專科醫師培訓制度的發展

1986年中國臺灣地區《醫師法》規定臨床醫師必須完成專科醫師訓練，并經主管機關甄審合格者，頒發專科醫師證書，才能進行臨床診療工作。1988年中國臺灣地區開始進行專科醫師規范化培訓，并規定醫療機構設置科室中應有相應的專科醫師。

中國臺灣地區2003年在嚴重急性呼吸綜合征(SARS)暴發之前，醫學院校學制一般為7年，醫學生畢業之后直接進入專科醫師規范化培訓[4]。SARS期間需要大量臨床醫師治療患者，內科和急診醫生明顯數量不足，需要其他科室醫生支援，而外科、婦科、耳鼻喉等其他專科醫生暴露出過度偏于專科的局限性，缺乏臨床綜合診療能力，嚴重影響了醫療服務質量，因此2003年中國臺灣地區衛生機構推行畢業后一般醫學訓練(post graduate year, PGY)計劃，即醫學生從醫學院校畢業后，不能直接從事專科工作，必須在教學醫院臨床中心參加1年的醫學通科訓練，才能從事醫學專科工作。經過一段時間的過渡期，2012年中國臺灣地區已經全面執行PGY1年的訓練計劃[5]。在PGY期間輪轉的科室包括內科、外科、急診科、婦產科、兒科和家庭醫學科(全科醫學科)等科室。為了更好地增加通科技能，從2013年開始，醫學院校的學制改為6年，PGY也相應地改為2年，由原來的7+1模式(7年學校教育+1年PGY)改為6+2模式(6年學校教育+2年PGY)。醫學生從醫學院校畢業后參加中國臺灣地區執業醫師資格考試，成績合格取得醫師證書，后參加PGY培訓，PGY結束時考試合格方能獲得專科醫師培訓資格，接受專科住院醫師培訓和考核。

二、中國臺灣地區急診科住院醫師的培訓時間及內容

中國臺灣地區住院醫師培訓時間根據各專科情況不同，培訓時間也不同，一般為3～5年，急診專業為3.5年，在急診培訓期間，在第1年和第2年住院醫師要直接處理內科和外科患者，并且處理留觀患者和危重患者。第3年可以診治兒科患者，并擇優擔任總醫師(chief resident)，擔任學生的教學工作和科室的行政工作。不同年資的住院醫師應該達到臺灣衛生署規定的相應技術水平。第1年培訓科目包括成人急診醫學6個月，兒科、內科、外科學、婦產科、耳鼻喉和眼科各1個月。第2年成人急診醫學4個月，兒科、外科學、神經科學各1個月，重癥醫學2個月，災難醫學和影像醫學各1個月，自選科目1個月。第3年成人急診醫學4個月，兒童急診醫學1個月，重癥醫學2個月，精神科科和緊急救援(消防隊)各1個月，超聲波和毒物學各1個月，自選科目1個月。第3.5年成人急診醫學3個月，兒童急診醫學1個月，自選科目2個月。

急診住院醫師在中國臺灣地區衛生機構指定的教學醫院進行培訓，教學醫院每3年重新評審，如果評審不通過取消培訓資格[6]。目前中國臺灣地區共有急診住院醫師培訓資格的醫院17家，每年培訓急診住院醫師90余名，每家醫院培訓名額1～8名不等。有病房或門診的培訓科目住院醫師到相應病房或門診輪轉。沒有病房或門診的訓練科目可以采用分散培訓或集中培訓的形式。超聲波應用目前在急診不斷受到重視，成為急診醫生的第二聽診器，是急診醫生應該掌握的重要臨床技能之一[7,8]。在中國大陸還沒有成為急診住院醫師的考核項目，而在中國臺灣地區的急診住院醫師必須進行超聲波訓練，在臺中、臺北和臺南每年都要舉行1次培訓，住院醫師可以根據自己時間，參加并考核通過。關于毒理學和災難醫學等課程中國臺灣地區急診醫學會每年都會在不同地區組織1次，急診住院醫師必須參加。

中國臺灣地區急診醫學專業委員會在培訓過程中始終貫徹培養住院醫師的患者照顧、醫學知識、制度下執業、基于實踐的學習和提高、人際溝通技能和專業素養六大核心能力。這些核心能力是培養住院醫師崗位勝任力的基礎[9,10]。急診住院醫師均有1名主治醫師擔任導師，住院醫師在培訓過程中出現問題可以及時與導師溝通，每個月導師都要與住院醫師進行談話并有記錄。以中國臺灣地區中山醫學大學附設醫院為例，急診醫學部制定詳細的培訓計劃，由急診住院總醫師安排輪轉，急診教學小組定期檢查住院醫師的培訓記錄。圍繞六大核心能力開展教學培訓，通過每周的讀書會，教學門診和期刊報告會等增強醫學專業知識。通過超聲波培訓、氣管插管培訓等增加患者照顧能力。每半年由資深主治醫師進行醫患溝通、醫學倫理學授課并在日常工作中演練，以逐步提高人際溝通能力。每個月進行1次病例討論，發現問題，提出改進意見，以促進住院醫師在工作中成長。進行相關法律知識培訓，使住院醫師了解法律知識，在住院醫師培訓過程中，特別注意人文素養的培訓，以患者為中心的人文思想一直貫穿在培訓中。

三、中國臺灣地區急診醫學專業住院醫師的考核體系

中國臺灣地區參加急診專業培訓的住院醫師在開始培訓之前，主要參加兩次重要的醫學考試，第一次是6年醫學院校畢業的考試，與中國大陸的執業醫師考試相近，采用客觀結構性標準化考試(objective structured clinical examination，OSCE)[11]，考試通過后取得限制性行醫執照和醫師證書。第二次是PGY培訓結束時所在培訓醫院進行的考核，考核通過后得到行醫執照，具有參加急診專科醫師培訓的資格。

急診住院醫師每年培訓結束后都要完成學習護照(相當于中國大陸的輪轉手冊)，并要在中國臺灣地區急診醫學會網站上進行登記，由科主任進行審核。同時要對住院醫師參加的病例討論、讀書會等科內教學活動的出勤率進行統計，出勤率過低要進行約談。住院醫師出科時要進行出科考試，由主治醫師進行考核。綜合評估考核采用OSCE和迷你臨床考核評估(mini-CEX)[12,13]。考核結果給住院醫師反饋，使住院醫師認識到自己不足之處。當急診住院醫師3.5年培訓結束后，急診專科委員會統一組織考試，考試包括筆試和口試，考核通過獲得中國臺灣地區衛生行政部門和專業委員會共同頒發的急診專業醫師證書，得到急診專科醫師的診療資格，可以開診所或進行相關的診療活動。

四、中國臺灣地區急診住院醫師的培養制度對中國大陸的啟示

中國臺灣地區住院醫師在進入專科培訓以前都必須參加1～2年的PGY培訓，增加了通科技能，提高了疾病的綜合診療能力。但是在中國大陸沒有PGY培訓，大部分住院醫師培訓采用5+3培訓模式(5年本科醫學院校+3年專科培訓)[14,15]，這種培訓模式固然提高了專科技能培訓技能，但是對于合并多個專科的疾病明顯診治能力不足，只把重點放在單一自己熟悉的疾病上，沒有考慮到患者全身的情況。目前中國大陸急診住院醫師輪轉科室一般不包括兒科和耳鼻喉科等科室，這是由于中國大陸的國情決定的，中國急診醫生多只處理單一內科疾病，外科、兒科急診由各自專科醫生診治。所以中國急診專科委員會沒有對急診住院醫師進行兒科、耳鼻喉科等科室輪轉提出要求。但是由于急診疾病的復雜性，多個疾病可以引起同一癥狀，急診醫生多根據癥狀進行初步診斷，了解多科疾病情況可以有利于鑒別診斷，提高診治效果。因此建議中國大陸急診住院醫師也要到兒科、耳鼻喉等科室進行輪轉，以增加綜合診治能力。

規范的考核機制是急診住院醫師培訓的重要組成部分[16,17]，目前中國大陸急診住院醫師培訓只重視結果考核，只要3年培訓結束時通過省、市或自治區衛生行政部門組織的考核就可以。但是對于臨床職業素養、臨床實踐能力、日常考核、出科考核等重視程度不夠，這就會導致人文素養欠缺，動手能力不足，只會死讀書，急診綜合能力嚴重不足，雖然最后考試通過也很難成為合格的急診專科醫師[18]。中國臺灣地區急診住院醫師培訓特別注重過程考核，平時由主治醫師對住院醫師的人文素養進行考核，各種學習活動有簽到。出科考試應用OSCE和mini-CEX，對住院醫師的綜合能力進行考核。目前中國大陸的部分急診住院醫師過程考核還不規范，雖然有小講課、出科考試和教學查房等教學活動，但是由于中國大陸急診患者多，日常工作繁忙，很難保證住院醫師全部參加，考核不嚴謹。建議重視人文素養的考核，應用OSCE和迷mini-CEX進行年度考核，以提高急診住院醫師的綜合能力。

總體而言，中國臺灣地區急診住院醫師培訓體系經過不斷改進和完善，已經初步形成了標準的培訓體系，有很多值得借鑒的地方。中國大陸要取長補短，緊密圍繞急診住院醫師的六大核心能力進行培訓，逐步完善中國大陸急診住院醫師規范化培訓體系，提高急診住院醫師規范化培訓質量。當然目前由于中國大陸有些急診培訓基地條件所限，可能這些培訓內容未能好好地落實，因而中國大陸急診住院醫師規范化培訓任重道遠，需要國家政策及資金上的支持，同時也要進一步準備急診醫師專業化培訓，為培養優秀的急診專科醫師做準備。