回盲部結(jié)腸小憩室穿孔的診斷與治療

應(yīng)志勇 駱 斌 福建省霞浦縣中醫(yī)院外科 355100

結(jié)腸憩室指在結(jié)腸壁上單個，或多個向外突出的囊狀突出，分為陣性憩室、獲得性憩室，發(fā)病原因為先天性全層薄弱、腸壁基層具有可以疝出的弱點[1-3]。其中回盲部結(jié)腸小憩室指回盲部結(jié)腸上出現(xiàn)筷子頭大小的憩室，一般無典型癥狀，但在穿孔后可出現(xiàn)不同程度的局限性腹痛，癥狀表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，并且因回盲部結(jié)腸小憩室發(fā)病率極低，因此誤診率極高，若未能及時治療，可出現(xiàn)皮下氣腫甚至死亡，因此對其積極診斷治療尤為關(guān)鍵[4-6]。本文選取我院確診為回盲部結(jié)腸小憩室患者6例，對其診斷過程及外科手術(shù)治療效果進行回顧性總結(jié)，以為臨床提供診斷與治療思路，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年3月期間我院收治的6例回盲部結(jié)腸小憩室穿孔患者，其中男5例、女1例，年齡17～81歲，平均年齡(51.35±11.54)歲。6例患者在右下腹部疼痛區(qū)域能夠明顯觸及包塊、均伴有體溫升高現(xiàn)象；壓痛具有局限性，均出現(xiàn)腹膜刺激癥狀；實驗室檢查白細胞超過15×109/L。

1.2 檢測方法 對患者進行查體、CT影像學檢查，后以傳統(tǒng)外科手術(shù)方式進行治療。CT檢查方式：儀器廠家：西門子16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍膈頂至恥骨聯(lián)合下緣；行CT平掃后均行全腹部雙期增強掃描。參數(shù)：電壓：130kV，電流150～220mA，螺距0.9，單圈旋轉(zhuǎn)時間0.6s，層厚1.5～3.0mm；增強掃描非典型造影劑相關(guān)參數(shù)：容積：80～90ml，流速：3.5ml/s；動脈延遲25～30s，門脈延遲50～70s。掃描過程中，對于是否出現(xiàn)小憩室，是否發(fā)生小憩室炎(結(jié)腸周圍脂肪炎癥、憩室壁及鄰近的結(jié)腸管壁增厚、強化)，是否出現(xiàn)小憩室穿孔、膿腫、腹腔積液等情況。

1.3 手術(shù)治療方法 腹壁病灶位置做大小適宜的切口，在憩室根部的結(jié)腸壁上，將漿肌層切開，牽拉黏膜使其伸長、脫出，以止血鉗對小憩室根部輕輕壓榨后結(jié)扎；縫合切開的漿肌層，若腸壁出現(xiàn)高度水腫情況，則不可以進行荷包縫合。

1.4 觀察指標 計算患者CT診斷檢出率，并統(tǒng)計觀察患者手術(shù)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 CT診斷結(jié)果 在CT診斷中，6例患者均伴有結(jié)腸壁不同程度增厚，其中4例厚度>3.0mm、2例厚度>5.0mm；5例出現(xiàn)腸系膜或腸袢周圍積液；4例有結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀高密度影。經(jīng)CT診斷，共檢出5例回盲部結(jié)腸小憩室，檢出率為83.33%(5/6)。

2.2 手術(shù)治療結(jié)果 6例患者經(jīng)傳統(tǒng)外科手術(shù)，其中1例因小憩室隱蔽，手術(shù)視野暴露不好，予以擴大切口處理；手術(shù)治療后7d均拆線出院。

3 討論

回盲部結(jié)腸憩室與闌尾鄰近，發(fā)生炎癥反應(yīng)時，可波及闌尾組織，出現(xiàn)類似于急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛癥狀，因此在術(shù)前極易將其誤診為急性闌尾炎[7-8]。經(jīng)本次回顧性分析，將其癥狀與典型急性闌尾炎進行比較，特點如下：(1)體溫升高出現(xiàn)時間較早[9]；(2)若炎癥未侵襲闌尾系膜，則無轉(zhuǎn)移性腹痛癥狀，痛點固定且具有局限性，即位于右下腹部，腹膜刺激癥狀出現(xiàn)時間較早；(3)很少出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀；(4)發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)白細胞升高癥狀，一般可升至15×109/L及以上；(5)腹部可觸及包塊。在CT檢查中，對小憩室穿孔診斷常以結(jié)腸水腫、糞石梗阻、周圍脂肪炎癥等情況進行輔助鑒別[10-12]；在本文中，經(jīng)CT診斷成功檢出5例，其中1例因在系膜內(nèi)較隱蔽，被誤診為急性化膿性闌尾炎。

在手術(shù)治療中，因回盲部結(jié)腸小憩室直徑較小，常隱藏在腸脂垂、腸系膜中，因此在手術(shù)過程中應(yīng)該仔細探查，對于手術(shù)視野暴露較差的，必須擴大切口，在直視下完成外科手術(shù)治療；若在術(shù)中難以尋找病灶位置，則當發(fā)現(xiàn)糞石后，即證實小憩室就在糞石附近。找到小憩室后，將腫脹的腸壁切開，因黏膜正常，因此只需將小憩室內(nèi)黏液輕輕擠壓后結(jié)扎(若腸壁高度水腫則不進行荷包縫合，避免張力過大)，后將腸壁漿肌層對攏縫合，治療中無須任何張力，較盲腸切除治療更容易。在本文中，6例患者經(jīng)傳統(tǒng)外科手術(shù)治療7d后均拆線且順利出院，可證手術(shù)治療有效性。

綜上，經(jīng)查體及CT診斷可提升回盲部小憩室穿孔檢出率，且經(jīng)傳統(tǒng)外科手術(shù)治療中，完全暴露病灶治療效果好，建議臨床推廣。