藥品零加成形勢下醫院藥房的轉型之路

□沈佳燕 SHEN Jia-yan 羅震宇 LUO Zhen-yu 余旭奔 YU Xu-ben ②

2009 年4 月正式發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》揭開了新一輪醫改的帷幕，藥品加成政策因助長以藥養醫，損害公立醫院公益性等原因成為此輪醫改的重點，取消藥品加成也成為我國醫療服務供給側改革的核心。根據《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，國家于2017 年9 月開始推進公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成(中藥飲片除外)。藥品加成作為醫療機構盈利來源的支柱地位正式終結，醫院通過藥品渠道獲得的經濟收益空間被抹平。而醫院藥學部門也因此由原來的盈利部門變為成本部門，其在醫療機構所處地位也將發生變化，醫院藥學的服務模式勢必要進行轉型升級以適應醫療衛生體制改革的需求。本文就全面取消藥品加成對醫院藥房的影響以及醫院藥學在新形勢下應該如何轉型進行探討。

藥品加成政策的弊端及實施概況

1.藥品加成政策的弊端。藥品加成政策是造成“以藥養醫”局面的主要原因。20 世紀80 年代以來，國家對公立醫院的財政投入比重逐漸降低，加之公立醫院的醫療服務價格不合理，使得醫院單靠醫療服務收入難以維持正常運營，進而尋求加大藥品加成以增加醫院營收，導致藥占比逐步增加。2010 年《中國衛生統計年鑒》數據顯示，當年全國公立醫院的藥品收入與醫療服務收入幾乎相等，形成了“以藥養醫”的尷尬局面。

醫藥衛生市場是一個信息高度不對稱的特殊市場，若單憑市場調節，易誘導過度消費和費用上漲。“結余留用”的政策將醫院營收與醫護人員的收入直接掛鉤，而藥品加成使得“以藥補醫”政策進一步加劇了醫院、醫生使用高價藥增加藥品差價，多開藥增加收入的扭曲行為，一來損害了患者利益，使醫患關系緊張；二來造成的藥品市場不正當競爭使得一些療效好價格低的藥物失去市場，最終因銷量低且利潤少而停止供應。新藥研發也趨于生產低成本的仿制藥而缺乏創新性，這些弊端使得藥品加成政策成為醫改的關注重點。

2.取消藥品加成政策及實施情況。2009 年4 月，《中共中央國務院關于深化衛生體制改革的意見》中明確提出要推行“醫藥分開”，從體制上切斷醫院營收和藥品銷售的利益鏈。2012年6月，國務院辦公廳印發了《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出廢除縣級公立醫院以藥養醫，實行藥品零差率銷售。2012年4 月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2012 年主要工作安排》通知中申明公立醫院改革取消藥品加成[1]。

2015 年1 月，江蘇、安徽、福建、青海四省率先啟動省級綜合醫改試點，全面取消藥品加成。2016 年5 月，新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏七個省市啟動綜合醫改試點。2017 年4 月，根據《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》，北京所有公立醫療機構取消藥品加成。伴隨著公立醫院改革試點的逐步推進，至2017 年9 月，全國已全面推開了涵蓋取消藥品加成政策的公立醫院綜合改革。

取消藥品加成對醫院藥房的影響

長期以來，藥品加成是公立醫院收入的重要來源，占很大比例。醫院收取的15%藥品加成一部分用于支付醫院藥房的人力資源成本及藥劑科的各項損耗[2]。彼時醫院藥房作為公立醫院的重要創收科室，是醫院的重要經濟來源，但其工作內容主要還是技術含量較低的藥品保障性工作，大多數醫院藥房仍然停留在傳統的被動服務模式上。近年來提出的臨床合理用藥并未深入醫院藥房，許多醫療機構的臨床藥學人員不足，調劑藥師兼職臨床藥師應付檢查的比比皆是，基層醫療機構甚至沒有專門從事臨床藥學工作的人員[3]。臨床藥學開展工作內容有限，處方點評和藥物不良反應上報流于形式，未能滿足和引導臨床合理用藥。

伴隨著國家醫療體制改革的進一步深化，各試點醫院藥房在取消藥品加成后均受到影響[4]。取消藥品加成后，政府希望從調整醫療服務價格、增加政府財政補助、優化醫院內部管理三個方面來補償醫院因取消藥品加成而減少的收入。而對于醫院藥房，沒有做出實質性的政策安排。藥品加成取消后，醫院藥房不僅喪失了對醫院經濟的支撐作用，同時因為藥品供應與藥學服務人力資源成本占用較大的醫院資源，藥劑科由原來的創收科室轉變為醫院的成本科室。

在新一輪醫改中，加強醫院合理用藥是重要內容之一，醫院藥學人員是達到合理用藥這一目標不可或缺的重要參與者[5]。藥師直接參與臨床用藥決策與處方點評在降低用藥成本和減少用藥安全隱患中發揮重要作用，而體現藥師這一價值的藥事服務費卻遲遲沒有在新醫改中落實。藥學服務收費難以落實的背后是各項藥學服務的規范化和標準化缺失。2016 年發布的《中國藥學服務標準與收費專家共識》指出，國內藥師調劑工作雖有相應的藥品調劑規范予以指導，但是規范中未體現合理用藥開展的模式以及相關工作缺乏明確的量化標準，最重要的是這些工作沒有收取相應的費用，這嚴重制約了臨床藥學服務的開展。雖然部分新醫改文件中鼓勵有條件的地區探索藥學服務收費，但也因為這些規范和量化標準的缺失，藥學服務收費未能開展。

近年來，為了節約藥品保障工作成本，部分醫改試點醫院通過藥房托管的形式將藥劑科藥品保障工作全權委托給藥品供應商，盡管藥房托管有助于減輕醫院負擔，降低虛高藥價，提高藥房管理效率，但在制度不健全、監督主體不明確的情況下，依然存在難以扭轉“以藥補醫”的狀況，增加患者用藥安全隱患，弱化醫院藥學服務等問題[6]。一些試點醫院藥房托管后，醫院藥學部門更是遭遇了身份和定位的尷尬，一些醫療機構通過轉讓藥房經營權、出租人力資源等形式，造成醫院高素質藥師的逃離，弱化了醫院藥學發展，加大了用藥不合理與不安全的風險[7]。

總而言之，取消藥品加成后，出現藥劑科在醫院地位降低的情況，加之開展藥學服務未引起醫院的足夠重視，以及藥學服務收費政策未落實，公立醫院藥劑科面臨著巨大的轉型壓力。

取消藥品加成的新形勢下醫院藥房的轉型

藥學人員是龐大的醫療技術人員群體，對維護醫院的正常運營、改善醫療服務質量、保障患者安全、合理用藥具有不可替代的作用。面對藥事管理成本和藥事服務收費缺失面臨的挑戰，部分醫院早已開始布局謀劃，通過強化頂層設計，提高創新能力，使醫院藥房和藥學人員走上服務轉型和人員轉型的正軌。

1.強化頂層設計，加大政策扶持。取消藥品加成的形勢下公立醫院以及藥房的轉型需要強化頂層設計。中國亟待建立一套完善的藥學服務管理制度和評價體系，以規范藥學服務標準，這也是合理收取藥事服務費用的標準和依據。借鑒歐美發達國家醫院藥學服務發展的經驗，醫療機構既要注重高級藥學人才的引進，又要完善和加強現有藥學人員的繼續教育和培養，拓展職能，提高服務水平。醫療機構要將藥學部的工作重點由原先的藥品供應保障轉移到臨床用藥分析、治療藥物監測、不良反應預警、合理用藥等專業藥學服務上，開展臨床藥學服務，促使“以藥補醫”轉向“以技輔醫”。

取消藥品加成和“兩票制”政策是公立醫院藥品供應和藥品流通領域供給側改革的核心，政府的經濟投入是維護公立醫院公益性的基礎，公立醫院的發展和建設與政府的投入密不可分，因此，加大政府投入是公立醫院改革順利開展的重要保障。

2.探索藥品供應新模式，創新藥品信息化管理。醫院藥房要在管理上高度信息化和精細化。當前，許多醫院藥房的職能僅僅停留在藥品供應保障，包括進貨、分貨、管理、發放藥品、結賬，使得藥房無形中變成了一家“準物流公司”，醫院藥師的藥學服務功能未能充分體現。此外，這種粗放式的管理模式，也造成了藥品、空間、人力的巨大浪費。在新形勢下，探索高效率的藥品供應模式，創新藥品信息化管理，通過降低藥品供應成本、提高藥品流通效率和安全性、減少藥品儲存空間、優化資金結算方式、轉移人力資源成本以提升專業技能，專注于提高藥學服務水平。一些醫院積極探索藥品供應新模式，建設藥品物流智能一體化系統，很多醫院在藥庫、門診藥房、病區藥房實現了自動化和信息化，藥品調劑效率大大提升。如上海市第一人民醫院開始推行SPD(supply processing distribution)供應鏈新模式，由醫院制定藥品目錄，將藥品采購、物流管理、藥房藥品上架維護與藥品用藥后結算等任務外包給專業的藥品流通企業。部分試點醫院積極引入信息化設備，如門診藥房自動發藥機、病區藥房自動包藥機、靜配藥物配置中心自動貼簽機，最重要的是結合自身特點，優化與創新信息管理系統，改進藥品供應流程，讓機器和信息多跑路。

3.拓展藥學專業服務，提高藥學服務專業技能。面對當前形勢，醫院藥房和藥學人員應該轉變觀念、樹立危機意識，取消藥品加成是正確體現醫院藥師價值的機遇，同時也是醫院藥房轉型的重大挑戰。醫院藥房要拓寬服務思路，積極探索藥學服務范圍。一些醫院積極創新管理模式，促使藥劑師為臨床服務，同時培養人才隊伍梯隊，形成專職臨床藥師參與藥物治療和合理用藥工作。藥學服務在國內是一個全新的服務理念，許多醫生和患者還未接受這一理念，需要我們在工作中不斷提高專業技術水平、深入臨床學習。目前，一些醫院藥房形成了普通藥師、通科臨床藥師、專科藥師、科研藥師等人才隊伍，開展藥學查房、藥學會診、專病藥學門診、藥物治療方案制定與調整、不良反應預警、治療藥物監測、藥物代謝基因檢測、患者個體化用藥指導等藥學服務，得到醫院與患者的積極響應，并取得了良好效果。此外，部分醫院積極探索利用信息化手段提高藥學服務質量，通過臨床藥學制度改革，構建各類藥物服務平臺，如基于藥學信息服務的合理用藥處方事前點評平臺、基于精準醫療的治療藥物監測和藥物代謝基因檢測平臺、基于臨床重點病種的專業藥學服務平臺、基于基礎醫學研究的轉化醫學平臺。這些研究平臺，無疑對推進醫院藥學轉型提供了重要參考。

結語

取消藥品加成是實現“醫藥分開”的重要一步，這迫使醫院藥房從單一的“藥品保障”功能向提供專業化藥學服務轉型。醫院要抓住這次轉型機遇，提高藥品供應效率，不斷強化臨床藥師隊伍建設，提高藥學隊伍專業素質，拓展藥學專業服務業務，發展學科優勢。在此基礎上，建立藥事服務費收費標準，使醫院藥房從取消藥品加成后的成本部門轉為收益部門。此外，政府應加大對醫療機構的財政投入，醫院要擯棄“重醫輕藥”的理念，對醫院藥房轉型予以引導和支持，使醫院藥學朝著專業化服務方向發展，提升其社會服務價值。