敘事醫學在醫療糾紛處置中的應用

□ 高曉喆 GAO Xiao-zhe

隨著醫學科學突飛猛進的發展，新理論、新技術層出不窮，但對醫生和患者之間的溝通交流卻沒有起到正向的促進作用。如果診療效果沒有達到患者預期，醫患矛盾隨之產生，出現醫患關系緊張局面。根據原衛生部的相關統計數據，2001 年全國醫療賠償額高達4 億多；北京市三級甲等醫院醫療訴訟數量在五年間增加了五倍；近10 年來，各地的醫療糾紛案件發生率逐年上升，并以每年30%的速度繼續上升[1]。惡性傷醫事件層出不窮，屢見報端，醫患雙方長期呈現對立局面，影響社會和諧穩定發展。

傳統的醫療糾紛處理，盡管醫患雙方曾努力協商解決，但解決的過程艱難險阻，面臨重重難題，倘若最終達成協商調解意見，醫患雙方均“身心疲憊”。醫學科學的發展需要人文精神的回歸，是醫學價值取向的終極體現，表現在對人的尊重與理解，對生命的敬畏與關懷。敘事醫學的產生則使臨床醫學更富人性，醫生可以全面認識患者并尊重他們的感受。通過傾聽患者的故事，醫生成為陪伴患者的可以依靠的伙伴，緩解疾病帶給患者的痛苦。

國內外敘事醫學的發展

1.國外情況。敘事醫學(Narrative Medicine)的概念首次是由美國哥倫比亞大學醫學院的臨床醫學教授麗塔·卡蓉(Rita Charon)提出的。她在《內科學年報》上發表“敘事醫學：形式、功能和倫理”一文中指出敘事醫學是指由敘事能力所實踐的醫學。她描述的敘事能力，是醫生通過傾聽患者的故事，與患者產生共情，從而認識、吸收、理解，并被故事感動的能力。敘事醫學是由多個學科的交融緩慢發展而來的，是“文學與醫學”，是以“患者為中心的醫療衛生”，其興起是對傳統的生物醫學治療模式只重視疾病、漠視人性的反抗。敘事醫學是一種“生命文化”的建構過程，可以幫助醫務工作者更好地理解患者在疾病中忍受的痛苦，以及自己在照護患者的過程中所要經歷的各種情感。敘事醫學實踐既有理論指導，也有實際意義，因而在個人的醫學實踐、臨床教育、醫學職業標準、國家政策以及全球健康方面影響日益擴大、效果顯著。

美國哥倫比亞大學醫學院于2000 年率先啟動了“敘事醫學”研究項目，尊重患者疾病的故事，開設了敘事醫學課程，2009年開始招收敘事醫學專業方向的理學碩士[2]，敘事醫學現在已成為北美大部分高校醫學院的核心課程。

2.國內情況。西方敘事學于20 世紀80 年代傳入中國，揭開了國內敘事學研究的序幕，在90 年代形成高潮，至今仍在不斷發展。國外醫學實踐表明，在醫患溝通互動中，敘事無處不在，然而在我國各大醫學院校中，完全沒有敘事醫學相關課程的課程設置。在各門理論課的講解內容中，也沒有敘事醫學理論與實踐的介紹，說明現階段我國高等醫學教育者尚沒有意識到敘事理念應用于臨床醫療實踐中的作用及對醫患關系的促進作用。目前，我國對敘事醫學的研究尚處于初始階段，醫學界同行對其理論根源和運用發展仍不十分了解，對于其在我國醫療衛生實踐中起到的作用持懷疑或觀望態度，尚未意識到醫療衛生體制中出現的諸多問題，不能真正并自覺理解患者所經受的痛苦。一旦醫療效果與患者的期望值有差距，患者的訴求得不到滿足，就會產生醫患矛盾，引發醫療糾紛。敘事醫學有助于臨床工作者與患者建立關聯，在中國的發展，有利于推動新型醫患關系的建立。

敘事醫學對醫療糾紛處置的作用和積極意義

案情介紹：患者張某，女，31 歲，主因“孕3 產0 孕40+6周”于2017 年11 月10 日入院。11 日孕41 周未臨產，考慮無陰道分娩禁忌，但宮頸欠成熟，予催產素促進宮頸成熟。12 日在會陰側切保護下順娩一男活嬰，新生兒出生后無自主呼吸，無反應，四肢癱軟，全身青紫，急轉新生兒科，后因考慮重度窒息預后差，家屬決定放棄搶救，新生兒死亡。

該事件發生后，患者家屬找到醫院處理醫療糾紛的職能處室，希望醫院對此事件給出合理的解釋說法，并提出了高額的經濟賠償要求。因患者家屬提出的索賠金額超過1 萬元，醫院按照《天津市醫療糾紛處置條例》的規定，建議患方通過第三方調解，即醫療糾紛人民調解委員會(以下簡稱“醫調委”)調解途徑解決。患者家屬協商一致，同意委托醫調委程序。按照醫調委調解醫療糾紛的程序，組織相關學科醫學專家分析醫方在診療過程中是否存在過失及過錯。經研究討論，分析意見為醫方在為產婦分娩過程中，對胎兒胎心監護評估、分析不足，忽視了胎兒胎心情況的變化，診療過程存在缺陷，在分清責任基礎上，依法評估，應當予以賠償患方3 萬元。

在醫責險評估和理賠機制下，醫調委只能根據醫方的過錯程度，測算理賠金額，對于患方要求的，醫方對分娩過程及細節進行解釋，以及醫方對患者賠禮道歉等賠償之外的主張，往往予以回避略過。顯然，前述案例中，患方對于金錢的賠償要求，并不是主要的訴求。通過傾聽他們的故事，醫院了解到患者之前曾經有兩次懷孕史，都是自然流產；本次懷孕，孕期一切正常，全家人均迫切等待這個新生命的誕生。然而突如其來的噩耗，痛失親生骨肉的打擊及心靈創傷短時間難以恢復，情感上的傷害難以慰藉。按照醫調委的調解模式，醫患雙方缺乏對話，誤解并不能消除，患方的壓力無法釋放，心理無法釋懷。此例醫療糾紛的調解，存在一些問題，降低了調解本來應有的靈活性，缺乏對情感訴求的應對。正確認識并發揮敘事醫學的作用，傾聽患者的故事，與患方進行心靈溝通，對于和諧醫患關系的構建，具有積極意義。

1.通過敘事建立醫患心靈交流。我國當前的醫療糾紛處置方式，有醫患自行溝通協商、醫療鑒定、醫療調解、法院訴訟等途徑，這幾種途徑都是由居于中立地位的第三方，在法律法規的框架下，根據既有的醫學相關知識，查明診療事實，分清責任，依法理賠，從而迅速解決糾紛。該模式阻礙了醫患雙方的對話和情感的傳達，忽視了雙方的心理關懷，不能消除患方對醫方的不滿和憤慨，不利于修復受損的醫患關系。引入敘事醫學理念，通過促進醫患雙方自主對話，互相用心傾聽對方的傾訴，設身處地地感受對方的處境及苦衷，從而找出產生糾紛的真正原因，針對各自利益點，找到解決問題的突破口，容易達到醫患雙贏的目的[3]。用敘事的方法能夠使患方對醫方建立信任，可以克服傳統醫療糾紛解決模式的缺陷與不足，以患者為中心的醫療活動，能夠顯著提高疾病的臨床診療效果。

2.通過敘事令醫生人文精神回歸。由于醫學的高度專業化，醫療糾紛處置往往只關注“案結事了”，忽視了患者也是有思想、有情感的人，對患者的心理需求和主觀能動性關注不夠，忽視了基本的人性理念，人們的感情被忽略，醫學也要有溫度的存在才能夠緩解醫患和諧失衡的現狀[4]。醫生通過敘事能力的培訓及實踐，更加關注患者，關注患者的主觀體驗和感受，通過傾聽他們疾病的故事，了解其背后的社會因素和生活背景，充分理解他們所處的情形，加深對患者的共情，從而提高臨床想象力，反思和評價自己的醫療實踐，認識到自己的倫理責任，明了自己生活的目標和價值觀。醫患關系是雙方互動、相互作用的結果，醫生應當樹立以人為本的行醫理念，給患者多一些體恤和關懷，才能更好地思考如何解除患者的病痛，醫治心靈創傷，與患者一道并肩作戰，戰勝疾病的困擾。將人文關懷滲透到醫療實踐中，增強雙方的理解，使醫患關系朝著良性循環的模式發展。

3.通過敘事促進醫療質量提升。醫療糾紛解決的最終目的并不是糾紛的化解，而是重視患者在治療過程中的內心感受，從而真正了解患者的內心想法，幫助其縮小醫患認知差異，更好地理解醫療決策的意義，彌補醫患關系中的不足，使患者消除對醫方的誤解和積怨，重塑醫方的良好形象，使醫療活動更加充滿人性和溫情。最重要的是，通過醫療糾紛的處置，能夠找出醫療活動中的缺陷與不足，促進知識和信息的流通，為醫務人員提供新的臨床技能，從而提升個人成就感、使命感及職業幸福感，強化團隊凝聚力和專業間合作，改善服務質量，改進服務效果，提高患者對醫療服務的滿意度，完成缺陷管理的閉環。以敘事為基礎的醫療衛生可以重新規劃醫學的目標，幫助醫生站在他人立場思考問題，激勵醫護人員和患者共同努力，塑造公平、人道、有效的醫療衛生體系，實現醫療衛生實踐重要的六大目標：安全、有效、以患者為中心、及時、高效、公平[5]。

完善醫療糾紛處置的思考——重建醫患新篇章

1.醫院管理方面。目前許多醫院對醫務人員的考核目標聚焦在醫療收入和業務量上，以經濟效益的多少考量醫生個人價值，忽視醫生醫學人文理念的培訓。患者來醫院就醫，與醫生形成一種人際關系，有效的傾聽行為是相互關系成功的要素，需要醫生通過有效的溝通，給予患者更多的關注和呵護。醫院應該從宏觀管理方面，重視醫務人員的傾聽和溝通能力的培養，醫生將專業的醫學知識傳遞給非專業的普通人，要進入患者的世界，考察患者的狀況和需求；同時，患者也要進入醫生的世界，共同協商，確定診療方案，從而緩解緊張的醫患關系，提高患者的依從性。

2.醫生自身人文素養。醫學是科學與人文精神的結合，其特殊的學科性質決定了醫學本身離不開人文素質和人文執業技能的培養。不同患者，疾病往往不同；即使是相同的疾病，由于患者的生活經歷和所處的情境不同、家庭背景及社會背景不同，從而敘事的內容不同。通過敘事思想的融入，醫患溝通逐漸深入，醫生在了解患者平時的生活狀況時，可以理解到患者所承受的痛苦，從而對患者產生共情，與患者一同見證他們的經歷，理解患者的故事。通過這樣的過程，患者理解了醫學和疾病的意義，醫生也反思了自己。醫學倫理與職業道德是醫學的精神動力和價值導向，醫生應當注重自身修養的提高，意識到修養缺失，是造成醫患矛盾的重要原因，從而在醫療實踐中加入對人性的尊重。

3.醫學院校課程設置。現今，國外越來越多的醫學院校和護理院校將敘事醫學正式列入教學大綱[6]，為醫學生開設敘事醫學課程，同時，配套一系列相關的醫學人文選修課。通過開展各種形式的講座和實踐活動，讓醫學生逐漸認識到敘事醫學在醫患溝通、患者參與治療方面起到的促進作用，在醫學教育中具有重要的實踐意義。目前，我國的醫療系統教育缺乏醫學人文教育、人文關懷，對于人文理念的關注只停留在制度層面，流于表面形式，缺乏實踐操作性。希望通過教育理念更新和教育模式轉變，探索建立醫學生醫學人文素養教育培訓體系，承擔醫學職業賦予的道德責任。

結語

著名醫史學家亨利·西格里斯曾經說過：“每一個醫學行動始終涉及兩類當事人：醫師和病員，或者更廣泛地說，醫學團體和社會，醫學無非是這兩群人之間多方面的關系。”[7]敘事醫學傳遞的是一種人文關懷，可以重新認識疾病與痛苦，開辟了一條通過臨床敘事抵達醫學認知的新路徑。和諧的醫患關系需要醫患雙方共同努力，理解、配合、共同承擔對抗疾病的勇氣，才能使臨床效應得到最大發揮，以達到人類與疾病斗爭的最佳效果。敘事醫學不是將醫生變成“作者”，而是變成更好的醫生。