2016年版CIOMS倫理準則的新特點及啟示

朱 偉 胡慶澧

在國際醫學科學組織理事會(Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS)和上海醫藥臨床研究中心的大力支持下，2016年版《涉及人的健康相關研究國際倫理準則》(簡稱2016年版CIOMS倫理準則)已完成中文版的翻譯和出版。

1 CIOMS及其2016年版倫理準則

CIOMS是國際醫學科學組織理事會的簡稱。它于1949年在世界衛生組織(World Health Organization,WHO)和聯合國科教文組織支持下創建，是與WHO具有官方關系的國際非政府組織。其宗旨是“從倫理學、醫學產品開發以及安全性方面來指導健康研究，促進公眾健康”[1]。

1982年，CIOMS第一次發布了倫理準則，目的在于創造一套適用于全球的，尤其是資源貧乏地區的生物醫學研究的倫理原則。2016年版CIOMS倫理準則是繼1982年、1993年和2002年版《涉及人類受試者的生物醫學研究國際倫理準則》后的又一新版本。它試圖對2002年以來生物醫學和健康領域的新發展、提出的新問題，進行回應并作出倫理指導和規范。在前言中，CIOMS準則工作小組這樣寫道： “自2002年以來，生物醫學研究領域出現了一系列新的變化，比如，對轉化(醫學)研究的高度重視，開始考慮什么才是對資源貧乏地區公平的研究，關注社區參與研究的重要性，充分認識到把潛在的脆弱群體排除在研究之外會損害研究的科學性”，以及“大數據研究”的不斷增長。

面對這樣的變化，工作小組認識到生物醫學研究這個概念太過狹窄，沒有涵蓋與健康相關的其他研究領域。因而， 2016年版CIOMS倫理準則的標題就換成了內涵更深、范圍更廣的《涉及人的健康相關研究的國際倫理準則》。它把準則規范的范圍從“生物醫學研究”(biomedical research)擴展至“健康相關的研究”(health-related research)。健康相關的研究，不僅是指生物醫學領域內的項目，還指“旨在推動或促進涉及人的傳統研究領域內健康知識普遍化的相關活動，比如，觀察性研究、臨床試驗、生物樣本庫和流行病學研究”等。

工作小組還對倫理指導原則的相關條款和內容進行了相應的調整。首先，準則擴大了所涉及范圍的條目數量，從原來2002年版的21條增加到了25條，并且還把2009年的流行病學準則結合了進來。2016年版新增加的條目有：準則7社區的參與，準則11生物材料及相關數據的收集、儲存和使用，準則12健康相關研究中數據的收集、儲存和使用，準則20發生災難和爆發疾病時開展的研究，準則22健康相關研究中使用網絡環境和數字化工具獲取的數據和準則25利益沖突。

同時，準則還深化了相關倫理規范的內容。除了生物醫學領域，它還涵蓋了公共衛生、樣本庫和健康數據等研究領域。它對下列問題做出了回應：在資源貧乏地區如何實現公平的研究？將潛在的弱勢群體受試者排除在外是否合理？網絡和大數據研究中應該遵循怎樣的倫理規范？在生物材料和大數據研究中，知情同意原則如何貫徹？隱私如何保護？如何加強社區參與研究？

可以說，作為一個指導健康相關研究的國際倫理準則，2016年版CIOMS倫理準則比原有的倫理準則，更突出強調了研究的科學價值和社會價值并重，關注資源貧乏地區的健康相關研究以及研究中的脆弱群體，對諸如脆弱性、社區參與研究、知情同意、倫理治理和利益沖突問題，做出了新的解讀和闡釋。

2 脆弱性和同意能力的新解讀

如何公平地對待參與研究的弱勢人群， 歷來是CIOMS準則關注的問題。2016年版CIOMS倫理準則對弱勢人群、脆弱性，給予了不一樣的解讀。它表示，不應該把脆弱性作為某一人群的標簽，要“避免把整個階層的人都視為脆弱的”，認為“脆弱性不僅涉及最初提供參與研究與否的同意能力，還涉及是否繼續參與研究的相關能力”。

準則指出，某些人群具有脆弱性的特征，比如，同意能力受限的人、等級關系中處于下級地位的個人、行為受到限制的人、某些處于弱勢地位的婦女、處于特定情形的孕婦，以及其他在生理、心理和社會經濟地位處于脆弱地位的人。不過，這并不意味著具有這些特征、地位或境遇的人，都是脆弱的。

準則解釋道，在某些情況下，“人們具有脆弱性，是因為他們相對(或絕對)地無能力保護自己的利益。”而在“另外一些情況下，人們也可能具有脆弱性，是因為他們(暫時或永久的)生活環境的特質，使他們的利益比其他人更少受到關注或重視。”也就是說，某人或某個人群的脆弱性，可能是生理或身體上的因素，導致人們保護自己利益的能力削弱；也可能是社會環境的因素，造成他們的利益較少地受到關注，使他們比同類人更易受到傷害或侵害。比如婦女，她們并不必然是脆弱的，只有當她們被不平等、不公平地對待時，才變得脆弱。

基于此，2016年版CIOMS倫理準則首先就如何對待無同意能力的受試者作了詳細的闡述。準則對于同意能力的標準，不是基于對行為能力的靜態判斷，不把行為能力看作是要么有、要么無的、非此即彼的兩端。相反，它把行為能力看作是因時、因勢而改變的狀態。它指出，“在對無能力提供知情同意的成人開展研究”時，要“針對受試者理解信息的能力，提供充分的研究信息，并獲得了與受試者能力相符的同意。”而“如果參與者在研究過程中具備了提供知情同意的能力，則必須獲得他們繼續參與研究的同意。”換言之，對于無同意能力者開展研究時，并非不對他們提供信息，而是除了由代理人給出同意外，研究人員還須提供與他們理解能力相符的信息。

所以，準則在第17條目中闡明兒童青少年的研究時，明確地表示，“針對兒童或青少年的成熟程度，提供充分的研究信息，并獲得與他們能力相符的同意(贊同)”。它還規定，對無行為能力或行為能力不足的人群進行研究，必須符合這樣的順序：對幼兒或無行為能力者進行研究前，必須先在成人、青少年或有行為能力者身上進行研究。

當然，這個順序并非固定不變，因為兒童和青少年面臨特殊的健康問題。“如果研究所包含的干預措施對兒童和青少年有潛在的個人受益前景，那么，不要求研究必須首先在成年人中進行。”并且指出，即使“所有的無潛在個人受益前景的研究干預和程序……其累積風險略大于最小風險”，而且“該研究與兒童或青少年有關，且無法在成年人身上同樣進行”，那么，可以首先在兒童和青少年身上進行。

其次，對于社會經濟地位相對弱勢的人群，尤其是在資源貧乏地區的人群的研究，準則著重從“回應當地的健康需求、促進社區參與研究”，來減弱或避免研究參與者的脆弱性。

準則在第2條目 “在資源貧乏地區開展研究”一開始就強調，“計劃在資源貧乏地區的人群或社區中開展研究之前”，“必須確保該研究是對研究開展地區人群或社區健康需求的響應，或優先體現了他們的需求”。它還要求，即使有的研究項目不是對當地人群健康需求的響應，那也必須具有合理性的辯護，并且獲得研究倫理委員會的許可。

同時，準則強調，研究者和研究倫理委員會有義務促進研究項目與當地社區合作。在準則第7條目 “社區的參與”中， 強調了社區參與的重要性，它指出，“提倡讓擬招募參與者的社區，積極而持續地參與研究，顯示了對他們及其所擁有的傳統和準則的尊重。”同時，“社區的積極參與，也有助于確保擬開展研究的倫理和社會價值的實現，并達到預期的研究結果。當研究涉及少數族裔或邊緣化人群，包括那些患有易被污名化的疾病如HIV的群體時，為了解決潛在的歧視問題，社區的參與就尤為重要。”而且準則還認為，當地社區參與研究，不單要參與獲取知情同意的過程，還要從研究設計開始，一直到最終研究成果的分享。唯其如此，受試人群才能較大程度地被公平對待，其相對弱勢的地位才有可能得到改善。

最后，準則還提供了可操作性的合理風險受益比說明，為避免或減輕研究參與者的脆弱性，提供實際的指導。準則對什么是最小風險、在什么情況下略大于最小風險的少許風險才具合理性，著墨頗多。例如，在準則第 4條目 “研究中潛在的個體受益和風險”中，準則強調“在獲得研究參與者的知情同意不可能或不可行的情況下，研究干預或程序若無法提供潛在的個體受益，則須確保不大于最小風險。然而，如研究無法通過其他人群或以風險較小、負擔較低的方式獲得必要的數據，并且該研究的社會和科學價值巨大，那么，研究倫理委員會可以允許研究略高于最低風險”。所以，如果研究的科學和社會價值足夠大，而且對其他人群的研究，無法滿足弱同意能力人群的健康需求，那么在這種情況下，對該人群進行研究的風險略大于最小風險，可以得到辯護。

所以，對于研究中的脆弱人群，準則真正關注的并非僅是某個人群是否弱勢，也不是為保護而把他們排除在研究之外，而是著重于如何在避免和減少他們脆弱性的同時，使他們從研究中獲得更多的益處。準則沒有站在強者的立場，對弱勢人群給予悲天憫人的道德關懷，也沒有站在道德的制高點，對資源貧乏地區的研究設置道德標準；相反，它以更為切合實際的倫理指導原則，關切研究是否使受試人群的境遇更好，從而使準則在全球范圍內更具可操作性和普適性。

3 生物材料和數據研究的倫理治理模式

2016年版CIOMS倫理準則的另一大亮點，是對生物材料、健康相關的數據以及網絡數據的研究，提出新的倫理指導原則和框架。在準則第11、12和22條目中，綜合了近年來學界在生物樣本庫和數據研究方面的倫理觀點，根據相關的實踐經驗，用倫理治理這個大概念，高度凝練和概括了這些領域的倫理規范，并對之作了詳細的闡述和分析。

在生物醫學領域，知情同意無疑是最為重要的倫理原則。不過，隨著生物材料和健康相關研究的增加和擴展，它也面臨著新的挑戰。我們知道，傳統的針對某項治療或藥物的具體研究，其研究目的清楚，對研究參與者征求同意可謂“有的放矢”。而在臨床剩余樣本、生物樣本和數據庫樣本的研究中，研究目的可能并不明晰，最初收集的目的可能與未來使用的目的并不相符，征求同意也可能是“無的放矢”。未來的研究會是什么類型和性質，在收集樣本和數據時，研究計劃或知情同意書都無法清楚表述。在這種情況下，傳統知情同意原則可能難以真正落實。

2002年版CIOMS倫理準則，有關生物材料研究的知情同意，在準則第4條目 “個體的知情同意”中有體現。不過，其表述的篇幅極為有限，且仍囿于傳統的知情同意框架，對于生物材料用于未來的研究的倫理指導作用，針對性不強。比如，在2002年版準則中，它也表明了某些生物材料可以不需要個體的知情同意，但卻沒有具體闡明在什么情形下無需個體的同意，而且，對于樣本的二次使用，2002年版準則的規定也過于局限，難以操作。

2016年版CIOMS倫理準則，對知情同意模式進行了區分和細化。它根據研究的不同情形和目的，劃分了具體的知情同意、廣泛的知情同意、知情的選擇退出程序，以及(研究結果告知的)分層式同意等不同的模式，同時，又把免除和修改知情同意的規定作為獨立的一個條目。

在準則第11和12條目中，闡述了因不同研究目的而收集的生物材料，或遵循具體的或廣泛的知情同意，或可申請免除知情同意，或可使用知情的選擇退出程序。它指出：“為研究目的而采集標本(數據)時，無論是用于特定的研究項目，還是用于無特定目的的未來研究，均須從材料(數據)提供者那里，或獲得具體的知情同意，或是廣泛的知情同意。”

所以，除傳統的、個體的、具體的知情同意外，準則首先提議了另一種模式——廣泛的知情同意，我們可稱之為第二種同意模式。與具體的知情同意具有明確的研究目的不同，廣泛的知情同意，即是同意樣本未來使用的范圍，并對生物材料的未來使用設置了限制。從近年來生物樣本研究的實踐及理論探討來看，廣泛知情同意的優勢在于，它不僅使樣本提供者有機會表示具體的同意，而且還讓樣本提供者給予某一類的同意，如癌癥研究或心血管病研究。一旦某人同意其樣本做癌癥方面的研究，那么所有的癌癥研究都可以用其樣本，但癌癥以外的樣本除外。只要樣本再使用的研究，與捐贈者初次同意相類似，那么就不需要再次花費時間或其他費用征求同意。所以，廣泛的知情同意，一方面征詢了樣本提供者的同意，另一方面又節省了再次同意的成本和時間，也避免了不必要的麻煩[2]。這一知情同意模式的采納，在遵循倫理規范、保護參與者權益的同時，又極大地提高了使用或再次使用生物材料研究的效率。

不僅如此，2016年版CIOMS倫理準則還詳細規定廣泛知情同意的要素和范圍，它需要告知樣本提供者如下要素，包括目的、期限、使用規則、保管方式、未來的使用途徑、可預見的用途、預期目標，以及研究結果的其他發現等。值得注意的是，樣本使用的預期目標，是基礎研究、應用研究，還是商業目的，也規定要明確告知。

準則所提議的第三種模式是知情的選擇退出程序，它主要是針對臨床診斷和治療的剩余組織和樣本的研究。這種模式即是“除非病人一開始就明確表示反對，否則其樣本將會被儲存起來并用于研究”。在傳統的知情同意模式下，如果患者沒有明確表示過同意使用其臨床診斷和治療的剩余組織，那么，此人的剩余組織只能為未來的診斷儲存著，而不能用于研究，最終也只能銷毀。這于科學研究來說無疑是浪費。更何況，隨著大數據研究的深入發展，與健康相關數據的研究價值相當巨大，局限于傳統的具體的知情同意而無法發揮儲存的樣本、組織和數據的價值，這樣也無疑阻礙了科學的進步。

因此，2016年版CIOMS倫理準則指出，藥物臨床試驗管理規范(Good Clinical Practice,GCP)要求的對于樣本的三個用途選擇，在現實中往往難以操作，對于臨床診斷和治療中剩余組織的處理，知情的選擇退出程序是可以接受的。不過，這個程序必須滿足以下條件：“(1)患者必須知道有這樣的程序存在；(2)必須提供給患者充分的信息；(3)必須告知患者他們可以撤回其數據；(4)必須為患者真正提供反對的可能。”知情的選擇退出程序的提出，為臨床診斷和治療的剩余組織為未來研究所用，提供了既合倫理、又具可操作性的、便捷的途徑，在促進科學發展的同時，保護了生物材料和數據提供者的權益。

準則提出的第四種同意模式是分層式同意的模式。這一模式主要用于解決和處理健康相關研究的結果如何返回的問題。在健康相關的研究領域，研究結果是否返回，以及如何返回給樣本提供者，往往是個棘手的問題。2016年版CIOMS倫理準則提出的分層式同意模式，即是“為樣本捐贈者提供獲取組合信息還是分解信息的選擇”，也就是說，“提供給捐贈者一系列選擇，允許他們通過選擇其中一些選項的方式，使他們在對生物樣本的使用中擁有更多的控制權。”不過，準則告誡道，研究結果的告知，還應該遵循三個原則：“結果必須具有分析的有效性、臨床的重要性，以及能夠返回的可行性”。“這意味著，關涉重大健康問題、且具有直接臨床有效性、能夠挽救生命的信息和數據，必須予以告知，反之，不具有科學有效性和臨床重要性的信息，則不適合與參與者交流。”

除了這四種模式外，準則還對目前組織樣本庫中存在的“過去以研究、醫療或其他目的而收集和儲存的材料，但又沒有獲得過捐贈者對樣本用于未來研究的知情同意”，提出了免除知情同意的方案。不過，準則為使用這些類型組織樣本設置了條件，即這些樣本或數據，(1)不免除知情同意，研究不可能或不可行；(2)研究有著重要的社會價值；(3)研究對參與者個人或所在群體的風險，不超過最低風險。

上述知情同意的模式和程序，構成了準則所提出的倫理治理框架的重要部分。當然，倫理治理不僅僅是知情同意原則的貫徹，它還涉及到其他諸多授權、儲存、保管、質量控制、保密、轉移、利益分享等。對于生物材料和數據在不同情形中的處理，不是機械地套用知情同意模式。規范的使用和貫徹，需要的是倫理治理。正如準則所指出的，“在收集和保存生物材料和相關數據，如健康或從業記錄時，機構須建立起一套治理系統，以便為未來研究使用這些資料獲得授權。”也就是說，有關機構“必須具備適當的治理框架”。

所以，在準則第11、12條目中提出了應當如何治理的17個條款，并規定必須建立問責制度。準則同時強調，對于生物材料的轉移，必須簽署一個樣本轉移的協議，“對生物材料的使用范圍和時間，以及在使用結束時的狀況或去向，都須做出規定”。

4 結語

2016年版CIOMS倫理準則所提出的倫理治理概念和框架，是對所有倫理指導原則的概括和綜合。它表明，倫理指導原則和規范之間不是割裂無關的，它們都是整個倫理治理框架中的有機組成部分。

文章因篇幅所限，所闡述的僅是倫理治理框架的一部分，其他重要的倫理指導原則，如利益沖突、利用健康相關數據的研究、網絡使用數據的安全性及保密的詳細規定，以及研究倫理委員會的職責等，無法一一詳述。這些倫理問題和規范，還有很大的論述和討論的空間，可另文撰寫述之。

當然，自準則終稿甫一發表，也受到諸多的批評，比如，準則尚沒有涵蓋社會科學的研究領域。即使是準則起草工作小組也承認，即便“健康相關的研究”已經涵蓋和擴大了研究領域，但新的準則仍不足以覆蓋所有健康相關領域，比如尚未包括與健康相關的許多社會行為研究。同時，也有人擔心，CIOMS這個組織及其所制定的準則能否對全球的研究倫理產生足夠大的影響[3]。

總之，2016年版CIOMS倫理準則作為一個國際倫理準則，它在包容并蓄世界范圍內的不同價值和觀念的同時，并不是刻意地迎合和逢迎所有的文化，也沒有以資源富裕地區的道德標準，去俯視資源貧乏地區的研究。它在恪守基本倫理原則的同時，確保準則的實際指導意義，從而也使CIOMS倫理準則更具操作性、更適合文化的多樣性。無疑，2016年版CIOMS倫理準則將對全球健康相關的研究倫理產生深遠而廣泛的影響。

(感謝上海市臨床研究倫理委員會助理張紅霞和蘇紅豆在CIOMS倫理準則初稿翻譯中的貢獻。)