村醫協會行業自治調查*

米術斌 王 芳 王經緯 馬 超 梁 莉

行業自治，也稱行業自律，是指國家或地方政府授權，由執業人員民主選舉產生協會組織，制定相關行業行為規范，對行業進行自我管理、約束、監督和服務的制度。行業自治內容包括行業專業教育、培訓和互助，管理不合格和不道德的行為，開展同行評議和監督。2015年4月26日，中國醫師協會鄉村醫生分會(以下簡稱“村醫協會”)在北京成立，村醫協會旨在推動鄉村醫生(以下簡稱“村醫”)隊伍的發展，加強村醫的教育、培訓、互助及考核等工作，對村醫開展評議和監督。為了解河北省村醫協會組織下村醫開展行業自治情況，現對河北省村醫協會及行業評議、監督情況進行調查，促進河北省村醫行業健康發展。

1 對象和方法

1.1 對象

采用分層抽樣，每階段用抽簽的方法隨機抽取較小的單元，在河北省11個地級市中抽取5個市(石家莊、廊坊、秦皇島、衡水、承德)，每個市抽取2個縣共抽取10個縣，每個縣抽取2個鄉鎮共抽取20個鄉鎮，選取在編的共800名村醫進行問卷調查，回收有效問卷共733份，回收有效率為91.6%。

1.2 方法

1.2.1 調查方法

調查問卷自行設計，通過專家咨詢，經預調查檢驗問卷的可操作性和科學性，并進行了效度和信度檢驗，問卷內容效度為0.96，信度Cronbach's ɑ系數為0.86，信效度均較好。被調查村醫集中在會議室，由統一培訓的調查員發放問卷進行調查，現場回收問卷。內容包括村醫基本情況，村醫協會情況，行業互助、行業自治等情況。

1.2.2 質量控制

本調查在河北省衛計委、各市衛計委組織下完成，調查員統一培訓，采取集中式現場調查，并統一核查及時查漏補缺，調查結束由2名錄入員進行錄入并核對，保證數據準確性。

1.2.3 數據處理

數據采用SPSS 19.0錄入建庫并進行分析處理。計數資料用率或構成比描述，是否愿意參加村醫協會進行多元Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 村醫基本情況

共調查村醫733人，男性522人，女性211人；年齡以40歲～60歲為主，共343人，占46.8%；學歷以中專為主，共429人，占58.5%。見表1。

表1村醫基本情況

項目人數比例(%)性別 男52271.2 女21128.8年齡(歲) 20～23231.7 40～34346.8 60～15821.5學歷 高中及以下729.8 中專42958.5 大專21929.9 大學本科131.8工作年限(年) 10年以下7510.2 10～22731.0 20～16021.8 30～13017.7 40～14119.3地區 山區32944.9 平原31543.0 沿海8912.1執業(助理)醫師證 無43959.9 有29440.1

2.2 村醫協會情況調查

2.2.1 村醫協會認知調查

村醫協會了解情況調查顯示，村醫對村醫協會了解較少，僅有27.7%了解；村醫協會指導工作調查顯示效果一般，僅42.2%表示效果好，有39.0%的村醫表示未得到過指導，見表2。

表2村醫對有關協會(醫學會)了解情況

項目人數比例(%)您了解村醫協會嗎 了解20327.7 不了解30341.3 沒聽說過22731.0您認為協會(村醫學會)指導您工作的效果怎樣 效果好30942.2 效果一般11916.2 效果不好192.6 從未得到過指導28639.0

2.2.2 參加村醫協會及影響因素調查

調查顯示，有175人(占23.9%)參加了村醫協會組織，558人(占76.1%)未參加協會組織。對是否愿意參加村醫協會以及村醫的基本特征：年齡、學歷、每周工作天數、每天工作時長等因素進行Logistic回歸分析，模型χ2檢驗有統計學意義(P<0.05)，表明此模型擬合優度較好。得出年齡、學歷、每周工作天數、每天工作時長、負責村民人數是村醫參加行業組織的影響因素。其中，年齡越大、每周工作天數越多、負責村民越多的村醫更愿意參加行業組織醫學會，學歷高、每天工作時間長的村醫不愿意參加行業組織醫學會。見表3。

村醫協會調查結果表明，村醫參加村醫協會較少，不了解協會，協會指導工作效果也不高。

2.3 村醫協會協助情況

2.3.1 互助情況調查

村醫間互助調查顯示共有95.5%的村醫同意村醫間應該互助，共有92.2%的村醫認為遇到專業問題能及時得到幫助，可見村醫對互助較贊同。見表4。

2.3.2 專業知識咨詢調查

村醫遇到不懂的專業知識進行咨詢調查(多選)，顯示有38.2%的村醫表示會向其他村醫咨詢，有67.3%的村醫表示會向鄉鎮衛生院或縣醫院醫生咨詢，有54.3%的村醫表示會向關系好的醫生朋友咨詢，有41.2%的村醫表示會向培訓機構老師咨詢，有3.4%的村醫表示誰也不問，見表5。

協助情況調查表明，村醫遇到問題樂于尋求幫助，較同意村醫間互助幫助解決專業問題。

2.4 村醫協會自治的認知和態度

同行之間評議和監督重要性的調查顯示，有56.6%的村醫認為同行評議重要，79.7%的村醫表示同行監督重要，可見村醫對同行評議和監督重要性的認知不高。見表6。

村醫定期接受專業技術考核評估調查顯示，共92.9%的村醫表示同意，可見村醫對技術考核較認可；發現其他村醫發生醫療事故或不能勝任工作向管理部門匯報的調查顯示，9.8%的村醫表示非常同意，47.2%的村醫表示同意，28.6%的村醫表示說不清，14.4%的村醫不同意。可見，村醫對同行工作監督和醫療事故上報認可度不高，缺乏主見。見表7。

表3村醫協會Logistic回歸分析

變量βSbWaldχ2P值OR值OR值95%CI年齡(歲)0.4560.09523.1330.0001.5781.31～1.90學歷-0.2930.1146.5850.0100.7460.60～0.93每周工作天數(天)0.3160.1623.7920.0521.3721.00～1.89每天工作時長(時)-0.3440.1287.1830.0070.7090.55～0.91負責村民人數0.1500.0665.2570.0221.1621.02～1.32常量-2.1710.7139.2750.0020.114

注：負二倍對數似然值為768.26；模型χ2檢驗值為37.50；卡克斯-史奈爾決定系數為0.050

表4村醫互助情況調查

行業態度非常同意人數百分比(%)同意人數百分比(%)說不清人數百分比(%)不同意人數百分比(%)非常不同意人數百分比(%)村醫間互助24333.245762.3263.571.000.0村醫遇到專業問題能及時得到幫助23832.443859.8192.6273.7111.5

表5村醫知識咨詢情況

遇到專業不懂知識您會問誰(多選)其他村醫鄉鎮衛生院或縣醫院醫生關系好的醫生朋友培訓機構的老師誰也不問沒有必要誰也不問沒有人能幫助你人數2804933983021015百分比(%)38.267.354.341.21.42.0

表6村醫對評議和監督的認知

同行評議監督態度重要人數百分比(%)一般人數百分比(%)不重要人數百分比(%)無法評價人數百分比(%)您認為同行之間評議重要嗎41556.615921.7598.110013.6你認為對村醫的工作進行監督重要嗎58479.78411.5314.2344.6

表7村醫對技術考核及行業監督的態度

行業態度非常同意人數百分比(%)同意人數百分比(%)說不清人數百分比(%)不同意人數百分比(%)非常不同意人數百分比(%)村醫定期接受專業技術考核評估25234.442958.5152.0273.7101.4發現其他村醫發生醫療事故或不能勝任工作向管理部門匯報729.834647.221028.69513.0101.4

由誰來監督村醫工作最有效調查顯示，大多村醫認為由鄉鎮衛生院或衛生行政部門來監督工作，僅3.0%認為由同行村醫來監督工作。見表8。

表8村醫對監督主體的認知

您認為由誰來監督村醫工作最有效衛生行政部門鄉鎮衛生院其他村醫媒體其他人數19947822826百分比(%)27.265.23.01.13.5

上述調查表明，村醫對村醫協會自治的認可度不高，對同行評議和監督重要性認識不高，對自治的認知存在偏差，大多認為上一級是監督主體，村醫自己不是監督者。

2.5 村醫協會自治開展情況及評價

同行評議開展情況調查顯示，共63.3%的村醫表示接受過評議，有36.7%的村醫表示從未受到評議或不清楚；同行監督調查顯示，共62.5%的村醫表示接受過同行監督，有37.5%的村醫表示從未接受過監督或不清楚，可見評議和監督開展較少。見表9。

是否愿意接受行業監督的調查顯示，有558人(占76.1%)表示喜歡或愿意接受別人監督，175人(占23.9%)不喜歡別人監督。對其他村醫監督自己工作效果的調查顯示，共61.7%的村醫評價較好，38.3%的村醫表示一般或不好。見表10。

表9同行評價和工作監督在村醫中開展情況

同行評議監督情況經常人數百分比(%)有時人數百分比(%)偶爾人數百分比(%)從未人數百分比(%)不清楚人數百分比(%)您接受過其他醫生的評議嗎577.825634.915120.615521.111415.6您的工作有沒有得到其他醫生的監督22831.115421.07610.48511.619025.9

表10村醫對工作監督的評價

您認為其他醫生監督您的工作效果好嗎非常好比較好效果一般比較不好非常不好人數1263262142344百分比(%)17.244.529.23.16.0

為了了解村醫在自治實踐中履行情況，問卷中設置了場景案例：如果您發現某村醫在向病人推銷某種治療高血壓的藥，而據您了解，這種藥不僅貴而且效果不好，通常情況下您會怎么做？調查顯示，共91.0%的村醫表示會采取不同措施進行制止，僅9.0%的村醫表示不會去管。見表11。

表11村醫的監督意識調查

您發現某村醫向病人或村民推銷價格貴且效果不好的高血壓藥時及時和這名村醫溝通,請他停止這么做,如果不聽就由他去及時和這名村醫溝通,請他停止這么做,如果不聽就向有關部門反映直接到相關部門反映告訴村民不要聽該村醫的不管他,隨他去人數1772984914366百分比(%)24.140.76.719.59.0

上述自治開展情況及評價調查表明，村醫對評議和監督效果有一定認可；場景案例調查表明，村醫對行業中不良行為具有監督意識，但實際開展監督和接受監督較低。

3 討論

有報道指出，衛生行業管理與監督不到位是導致醫生職業道德滑坡的重要原因[1]。因此，加強村醫協會行業自治十分重要，是提高廣大村醫工作能力、服務態度、職業道德水平的有效手段和重要力量，是增強村醫職業責任和對村民負責的有力保證。本次調查得出鄉村醫生對村醫協會了解較少，參加率較低，村醫協會沒有有效組織村醫開展行業自治，村醫對自治態度認知也較低，相互評議和監督缺失，僅7.8%的村醫經常得到同行評議，31.1%的村醫常得到同行監督。分析原因如下。

第一，村醫協會建設缺乏，未能發揮協會功能。村醫協會是對村醫進行管理、約束、服務、協助的行業組織，在行業自治中具有主導作用，是行業自治真正開展的有效保障。協會對行業內的村醫以及衛生服務機構進行同步規范，提高行業自律意識，構建行業自律機制，開展行業自律行動，并促進相互協助。本調查顯示，參加村醫協會的村醫僅占23.9%，有72.3%的村醫不了解或沒有聽說過村醫協會，有39.0%的村醫未得到村醫協會指導，僅42.2%的村醫認為村醫協會指導工作效果好；互助情況調查顯示，村醫樂于尋求幫助，有相互協助的意愿；因此應積極建設和發展村醫協會，有序引導村醫入會，推動行業自治和行業協助。

第二，村醫對于監督主體認知存在偏差。行業自治中同行監督是在日常工作中隨時進行的，滲透于工作中的每個細節，有利于規范開展工作，及時避免可能出現的疏漏和錯誤，鄉村醫院由于特殊的地理位置，較缺乏上級部門的管理，更得不到衛生行政部門或鄉鎮衛生院等的評議和監督，因此同行監督應該是村醫作為監督主體執行監督。本調查顯示，92.4%的村醫認為監督應由上級行政或衛生單位來執行，僅3.0%的村醫認為應由村醫來監督工作。

第三，行業自治未能真正發揮作用。村醫行業自治的相互評議和監督開展較少，接受評議和監督不普遍，僅有7.8%和31.1%的村醫表示經常受到評議和監督，36.7%和37.5%從未得到評議和監督，當發現村醫發生醫療事故或不能勝任工作時，有43.0%的村醫說不清或不同意向管理部門匯報；調查還顯示，有38.3%的村醫認為其他醫生監督自己的工作效果一般或不好。可見，行業自治未能全面開展和充分發揮作用，因此村醫也未充分感受到行業自治帶來的效果。

綜上，村醫行業自治開展還有待發展和提高，應積極做好村醫協會的建設和發展，鼓勵督促村醫加入協會，重視新入職村醫，通過村醫協會這個平臺，提高村醫對行業自治的認知，引導和督促村醫開展評議和監督，實現村醫行業自治，在村醫協會的組織下促進村醫間相互協助，增進村醫間的信息交流與互助，增進醫療技術風險決策的民主性和科學性[2]，促進鄉村醫學科學技術的繁榮和發展，為村醫行業健康發展提供持續保障。

4 建議

第一，明確村醫協會的宗旨、地位和職能。村醫協會的建立能有效引導和促進村醫間相互交流與協助，開展相互評價與監督并實施行業懲戒；通過交流與協助滿足會員對醫學知識和信息的需求，保證個人和團隊的服務水平不斷優化，提高服務村民的質量和水平；通過懲戒，能樹立起協會的權威，懲戒處分權[3-4]是協會規范制定權的必然要求，也是行業規范順利實施的制度保證[5]。對違規者的懲戒可維護會員的集體利益，保障會員的合法權益，增強村醫協會的凝聚力和影響力，提高協會在村醫中的地位，更是對會員實施監督的體現。

第二，加強村醫協會建設，實現村醫行業自治。村醫協會的一個重要任務和功能是開展高質量的學術活動，通過學術活動起到對協會的宣傳作用，提高協會的知曉率、入會率和權威性，促進村醫特別是剛入職村醫的入會，培養村醫的責任意識和監督意識，明確村醫的行業監督主體地位，調動村醫開展行業自治的積極性和主動性；通過村醫協會建立起村醫間相互協助、交流、評議、監督的橋梁，引導村醫自覺開展行業自治。

第三，建立完善的考核評估制度和方法。考核評估的目標是促進村醫職業技術水平的不斷提高，《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》中指出，要規范開展鄉村醫生考核，并把考核結果作為鄉村醫生執業注冊和財政補助的主要依據。只有科學規范的標準才能調動村醫的工作積極性，對村醫工作產生積極有效的引導作用，村醫協會能真正發揮評議和監督效果，實現行業自治。