張建平教授從風論治早期糖尿病腎病經驗總結

張春妮，張建平，石婷婷，彭海艷，冀 彬

( 1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院 心內一科，天津 300150 )

糖尿病腎病是糖尿病發展過程中常見的并發癥之一，我國約有20%～40%的糖尿病患者同時患有糖尿病腎病，此病目前已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[1]。近年來糖尿病腎病的早期診療引起了諸多學者的關注，而尿微量蛋白(microalbuminuria,MAU)則是用于診斷的有效指標，其間歇性或持續性陽性代表糖尿病腎病第II或III期病變。臨床上檢測的尿微量蛋白有尿轉鐵蛋白、尿β-2微球蛋白、尿α1-微球蛋白、微量白蛋白以及尿免疫球蛋白等[2]，這些指標可反映腎臟具體損傷部位和程度，是診斷早期糖尿病腎病的敏感指標。然而尿微量蛋白患者臨床癥狀并不明顯，可能只有輕度乏力、口干、夜尿頻多、皮膚瘙癢、肢體竄痛等癥狀，未見任何明顯的異常不適癥狀，僅在臨床化驗指標中發現異常。因此，一些醫者建議2型糖尿病患者在確診后，每年應至少進行一次尿微量蛋白評估，以進行早期腎臟病變篩查。而患者一旦出現大量蛋白尿，將很快發展至腎功能衰竭，病情難以控制和逆轉，將嚴重影響糖尿病患者的生活質量，甚至導致患者病死率的不斷增加。故糖尿病腎病微量蛋白尿早期診斷與及時的干預治療對延緩糖尿病腎臟病的進展起著至關重要的作用。

目前，糖尿病腎病的西醫治療一般采用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑(ACEI或 ARB類藥物)，目的是減輕腎小球高濾過狀態，阻礙腎功能減退，延緩蛋白尿進展，然而并不能從源頭上有效阻止糖尿病腎病進展為腎功能衰竭；并且由于其會降低全身血壓，導致高鉀血癥的出現，可能增加此病尤其是不伴有高血壓患者出現休克、心肌缺血、心肌梗死或腦梗死的風險。中醫藥相比西藥在治療糖尿病腎病方面具有全身干預、療效可控、標本兼治的獨特優勢，安全性高，臨床應用多有良效。張建平系天津中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，碩士生導師，全國名老中醫田芬蘭名老中醫傳承工作室學術繼承人，擅長中西醫結合治療內科雜病，張教授臨床從醫數十載，對早期糖尿病腎病的診療有獨到的見解，從風竄腎絡角度入手，善用、巧用蟲類藥，自擬“搜風攝白湯”，辨證施治，療效顯著。

1 糖尿病腎病的病因病機

糖尿病腎病可歸于中醫“腎消”“下消”“消渴腎病”等范疇，《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》指出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”《馮氏錦囊秘錄》有言：“消腎者，燥熱消渴……小便濁淋，有脂液如膏者是也。”都提到消渴與小便量多及尿濁有關，此乃糖尿病腎病出現蛋白尿的臨床癥狀階段，微量蛋白尿的檢出則是現代醫學在疾病診斷方面的進步。中醫學并沒有微量蛋白尿的稱謂，從臨床表現及化驗指標來看，微量蛋白尿可歸屬于“失精”“精氣下泄”范疇。其病因病機一般認為是脾腎的統攝封藏功能失職，導致精微藏泄失常。中醫學認為腎司開闔，脾主升清，精氣宜藏不宜瀉，王冰為《素問》作注時云：消渴“生因脾熱”，《圣濟總錄》言“消渴病久，腎氣受傷”，就是說消渴可導致脾失攝精、升清，腎失藏精功能，進一步引起精微物質的流失。治療以健脾益腎、益氣養陰為主，但臨床療效差異較大，起效緩慢，不能被廣泛運用[3]。

對此，張建平教授認為糖尿病腎病雖有脾腎功能失常的本虛表現，然糖尿病腎病早期微量蛋白尿階段多以風邪侵襲、挾痰挾瘀之實證為主。張教授認為消渴腎病起因為陰虛燥熱，日久灼傷氣陰，氣陰兩虛是疾病進展全程的基礎，病程長久以氣虛為重。而風邪對消渴腎病影響甚大，《靈樞·九宮八風》言：“風從北方來，名曰大剛風，其傷人也，內舍于腎，外在骨與肩背之膂筋，其氣主為寒也。”《素問》載：“腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，本之于腎，名曰風水”；又載：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，病生在腎，名曰腎風。”可見風邪可以直中腎臟，且與腎水關系密切。

現代研究發現免疫炎癥反應與糖尿病腎病的發生、發展有著密切聯系，越來越多的證據表明以巨噬細胞為主的免疫細胞在腎臟組織的聚集滲透，以及一系列炎癥反應中參與了糖尿病腎病的病理生理學變化[4]。糖尿病腎病的臨床表現差異及預后與患者在長期高血糖、糖基化終產物以及異常的代謝和血流動力學等影響下，激活免疫細胞和炎癥因子，產生沉積于腎臟組織的各種免疫球蛋白密切相關[5]。研究證實風邪與現代醫學的免疫炎癥反應相關[6]，慢性腎臟疾病的發生、發展與風邪的關系非常緊密，臨床從風論治，采用風藥辨證施治，療效顯著。這提示我們糖尿病腎病的免疫炎癥反應與風邪直中腎臟的機理必然相關，其臨床癥狀亦具有風邪致病的特點，如病程日久患者常見皮膚瘙癢、干燥脫屑，肢體竄痛，或尿中泡沫等表現，此乃腎病日久，損傷腎陰，燥熱內生，虛風內盛，“風性善行”，風盛則癢；“風為百病之長”，風挾寒、濕等邪氣傷人，能致痹痛；“風為陽邪”，易襲人體上部、肌表、腰背等陽部，“腰為腎之腑”，《內經·六節藏象論》言：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”風邪竄擾腎絡，其“開泄”之性致腎主封藏功能受損，固攝失司，精氣下泄，早期形成微量蛋白尿，日久出現大量蛋白尿。由此可見，風邪是糖尿病腎病不容忽視的病理因素。其來源可歸結于：消渴證患者身體長期處于高血糖狀態，機體多痰、多濕，痰濕郁久，蘊而生風；消渴本于陰虛，日久陽亢，易于化熱生風，虛風動越，客于臟腑，入于腎絡；腎水被擾，相火動亂，又形成腎中之風；若不慎當風，外邪侵襲，外風傷人，或“藏于皮膚之間”，或挾他邪傷及臟器組織。最終糖尿病腎病在內風主導，外風誘導下，同氣相求，相互合結而致病[7]；風夾痰、瘀、濕、熱等邪阻塞中傷腎臟，潛伏腎絡，終以絡息成積的病理改變損傷機體。葉天士提出“久病入絡”“百日久恙，血絡必傷”。諸邪停于腎絡，易入難出，膠結不暢，難以根除，致使腎病久治難愈，反復發作。

此外《難經·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本，故名曰原。三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”《醫貫·內經十二官論》云：“相火稟命于命門”；又言：“腎者，水臟，主津液；三焦者，決瀆之官，水道出焉。”從氣、火、水角度看，腎為其源，三焦為其通路，二者“一原一委”，相互牽制，生理病理功能密切相關。故當腎臟出現病變時，無力蒸騰溫煦三焦，三焦氣化不利，更易使風挾痰濁、濕熱各種毒邪攻竄阻塞，使氣機不暢，加重腎臟負擔。故腎病亦應通利三焦，《醫門棒喝》指出“相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混”，意即三焦氣化功能旺盛，水液運行通暢，腎氣蒸化作用趨于正常，水液乃能升清降濁。

總之，消渴腎病早期以本虛標實為主，諸多因素導致風邪挾痰濕、郁熱毒邪，攻竄經脈，壅塞三焦，潛伏腎絡，影響腎主藏精功能；每在機體勞累、睡眠不足、情緒抑郁等誘導下，使氣機失調，腎氣無以固澀腎精而使精微外漏。張教授將其總結為風竄腎絡、氣虛失攝的病機特點。

2 辨證施治

精是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質，有化生氣血神的功效，故精的流失必然影響機體臟腑的各項生理機能，若精泄不止，亦必致精脫，后果嚴重。因此攝精防脫的早期治療關乎腎臟的終末期進展及患者壽命的長短。張教授臨床尤為重視糖尿病患者尿微量蛋白的監測，患者一旦出現微量蛋白尿，即表明已有精微流失，機體已存在風竄腎絡，氣虛失攝的病理狀態，故應盡快搜風通絡，益氣攝精，以延緩病情進展。然風邪久稽伏藏于腎絡，因其善行而數變之性，通常的祛風散邪草木之品就顯勢單力薄，此乃病深藥輕淺，故非搜風通絡的血肉有情之品難奏其效。張教授通過靈活運用蟲類藥，臨證自擬“搜風攝白湯”，隨證加減，以消減患者精微物質的丟失，臨床治療早期糖尿病腎病多例，療效頗佳。

搜風攝白湯由黃芪、白僵蠶、蟬蛻、地龍、烏梢蛇、柴胡、半夏、黃芩、雞內金、烏梅、五味子、紫菀、百部組成。方中黃芪甘、微溫，最大用量可達60 g，以補氣健脾、升陽舉陷，于補氣當中升舉陽氣，一方面寓滋陰于補氣當中，另一方面加強對精微物質的升提固攝，現代研究表明黃芪能夠保護腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障，從而降低白蛋白的排泄率，減少精微流失[8]。白僵蠶、蟬蛻、地龍、烏梢蛇均為血肉有情之品，諸藥有行走攻竄、搜風祛邪、通經達絡之效，通過深搜細剔，驅邪外出，促進機體脈絡通暢，使精微輸布通暢。此外張教授認為白僵蠶是因感染白僵菌而死的家蠶幼蟲的干燥體，蟬蛻是蟬科昆蟲黑蚱羽化后蛻出的空殼，地龍身處潮濕之地體內充滿大量微生物而極少得病，烏梢蛇在自然成長過程中自動蛻皮完成新生。這些動物在上述變化過程中機體自身定會因各種應激反應產生各種大量調節激素，用來保護機體免受傷害，故考慮其藥理均有類激素作用。現代研究也表明白僵蠶能夠抑制凝血酶-纖維蛋白原反應，從而抗血栓、促進微循環，提高機體免疫功能；蟬蛻能抑制腎臟組織中TLR4的表達，減輕腎臟炎癥反應，保護腎臟功能[9]；地龍、烏梢蛇能抑制介導并調控免疫反應的TOLL樣受體，抑制腎小球系膜的增生，減少蛋白尿[10]。其調控免疫反應的作用與張教授提出的類激素作用不謀而合，臨床運用多從小劑量開始，酌情加量，方可安全有效。臣以柴胡、半夏、黃芩，三藥合用，以奏辛開苦降、調和樞機、疏肝利膽、健脾和胃、清解郁熱、通達三焦、開暢氣機之效。中焦脾胃是氣血生化之源，對人體陰陽、氣血、水火、氣機均有主動調節、促進和控制作用，中焦暢，氣血通，則脾升胃降，氣通津布，精微輸散趨于正軌，蛋白泄漏亦漸好轉。烏梅、五味子，味酸收斂，固澀精微；雞內金消食健胃，澀精止遺。此三者共為佐藥，以針對精微漏出的表象，是為治標之利刃。加之五味子性溫而澀，歸腎經，為補腎澀精之品；雞內金助脾胃強健，促進飲食物精微的消化吸收，《本草述》言其能治“消癉”，《醫學衷中參西錄》謂雞內金能消癥瘕積聚，五味子和雞內金共同作用，起到標本兼治，消、補、斂同施的作用。百部、紫菀皆能潤肺下氣，化痰止咳，蓋肺為水之上源，主治理調節全身津液代謝，通調水道，肺之與腎，乃金水相生，陰陽互資，故此二者在潤肺之余，助肺敷布津液，使腎陰充盈，寧靜涼潤，助腎藏精；涼潤之品亦能制約蟲類藥辛散走竄過度，避免出現諸多不適癥狀。

全方集補氣、搜風、解郁、通絡、斂精于一體，標本兼治，上下同調，補而不滯，通而不傷正，使全身氣機調暢。臨床運用，見痰濕偏盛，加陳皮、蒼術、厚樸以燥濕化痰；瘀血內阻，添桃仁、紅花以活血化瘀；熱毒熾盛者，用梔子、白花蛇舌草以清熱解毒等。隨證加減，療效可觀。

3 病案舉隅

患者劉某某，男，64歲，發現糖尿病6年余，口服降糖藥，配合導師門診中藥調治。2017年11月7日就診時訴口干、多飲，輕度心前區憋悶，夜尿頻多，無口中異味，無下肢水腫，納可，寐欠安，大便可，小便黃，舌質淡暗胖大，苔白膩，脈沉細。復查空腹血糖8.2 mmol/L；尿蛋白四項：尿微量白蛋白23.0 mg/L，尿轉鐵蛋白3.37 mg/L，尿免疫球蛋白10.0 mg/L，尿β2微球蛋白0.20 mg/L。尿常規：尿糖(+)，尿蛋白(-)，酮體(-)，腎功能未見明顯異常，確診為早期糖尿病腎病。中醫診斷：消渴腎病-風竄腎絡，氣虛失攝證。辨證詳查，以搜風通絡、益氣攝精法治療，方選“搜風攝白湯”加減，組方：黃芪10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，烏梢蛇10 g，北柴胡10 g，清半夏9 g，姜厚樸15 g，炙甘草6 g，鬼箭羽6 g，黨參10 g，瓜蔞皮30 g，桃仁10 g，川芎10 g。2017年11月14日再診，患者訴仍有口干、多飲，心前區憋悶較前好轉，夜尿次數較前略有減少，舌質淡暗胖大，苔白膩，脈沉細。治療在原方基礎上去姜厚樸15 g、炙甘草6 g、鬼箭羽6 g、黨參10 g、瓜蔞皮30 g、桃仁10 g、川芎10 g，加地龍6 g、烏梅10 g、五味子10 g、蜜紫菀10 g、百部10 g、雞內金10 g，再加黃芪10 g，以加強搜風通絡、益氣攝精之效。此后在二診方藥基礎上隨證加減治療1月余，2017年12月11日就診時，訴諸證悉減，舌質略暗稍胖，苔薄白，脈沉有力。復查空腹血糖：6.1 mmol/L，尿蛋白四項：尿微量白蛋白：12.4 mg/L，尿轉鐵蛋白<2.00 mg/L，尿免疫球蛋白7.3 mg/L，尿β2微球蛋白0.22 mg/L，病情穩定，繼予上方減量鞏固療效，囑日常防寒保暖，調節情志，控制飲食。

按：此患者久患消渴，氣虛為甚，初次發現微量蛋白尿，尚處于早期糖尿病腎病階段，因機體多痰濕，蘊久生風，風性善行，挾諸邪攻竄經脈，壅塞三焦，潛伏腎絡，影響腎主藏精功能，而致精微下漏。結合舌脈及心前區憋悶癥狀，考慮有心血瘀阻征象，故在搜風攝白湯基礎上加鬼箭羽、瓜蔞皮、桃仁、川芎、黨參以寬胸理氣、活血化瘀，用厚樸以行氣化濕。二診患者胸悶癥狀好轉，故減上述幾味藥，加地龍、烏梅、五味子、蜜紫菀、百部、雞內金，增加黃芪用量，以補氣升陽；僵蠶、蟬蛻、烏梢蛇、地龍以搜風祛邪，通經達絡；柴胡、半夏調和樞機；烏梅、五味子、雞內金收斂固澀；蜜紫菀、百部潤肺下氣助腎。

4 結語

張教授認為，腎臟是糖尿病嚴重累及的常見器官之一，臨床應尤其重視糖尿病患者微量蛋白尿的檢測，以期早發現、早診斷、早治療，以延緩疾病發展。張教授在臨床實踐中，善于總結早期糖尿病腎病患者發病的病因病機，將其概括為風竄腎絡、氣虛失攝的結果，認為內外風邪是引起糖尿病腎病反復發作的關鍵因素，然風性善行而數變，最能兼夾他邪而致病，竄走臟腑，致病復雜，臨床非蟲類搜風通絡不能奏效，故采用自擬方搜風攝白湯加減運用，以搜風通絡、益氣攝精，使扶正祛邪、標本兼顧，故臨床療效確切。