黃芪建中湯治療脾胃虛寒型消化性潰瘍驗案心悟

鄭夏楠，陳一斌

(1.福建中醫藥大學 第一臨床醫學院，福建 福州 350100；2.廈門中醫院 脾胃科，福建 廈門 361000)

消化性潰瘍包括十二指腸潰瘍及胃潰瘍，是一種消化道慢性疾病，發病率較高，以反復發作和有規律的上腹部疼痛為主要特征，中醫學可將之歸屬于“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”“吞酸”的范疇[1]。黃芪建中湯臨床多用于治療中焦陽虛、脾胃虛寒所致的脘腹疼痛、痞悶脹滿、自汗脈虛等癥。末學跟師過程中，多見吾師應用黃芪建中湯加味治療脾胃虛寒性消化性潰瘍，建中求和，陽生陰長，諸虛自除，效如浮鼓。現整理驗案一則，以饗大眾。

1 驗案拾掇

曾某，男，74歲，2017-12-27初診。主訴：反復胃脘脹痛40年余。辰下：胃痛痞滿，食欲欠佳，遇寒加劇，食熱可緩，1小碗/頓，多食則脹。平素體倦，怕冷肢涼，時有腰酸，時有心悸(有房顫病史)。大便2～3日一行，常無便意，便質稀溏，受涼易瀉；舌晦紅邊齒痕，苔根略黃，舌下絡脈Ⅲ°迂曲[2]，脈沉結。輔助檢查：1998年電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍。2017-01-01電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍(S1期)；慢性非萎縮性胃炎。辨證：脾胃虛寒，寒瘀互結，方藥：黃芪建中湯化裁，組成為炙黃芪30 g、白芍20 g、桂枝20 g、生白術30 g、厚樸10 g、木香10 g、雞矢藤15 g、補骨脂15 g、肉蓯蓉片20 g、炙甘草10 g、大棗6枚、生姜5片，每日1劑，水煎，早晚飯后徐徐溫服。2018-01-04復診，患者訴胃不脹痛，食欲好轉(可多食1/3)，偶有痞滿，怕冷肢涼，無腰酸心悸。大便1～2日一行，已有便意，大便成形質糊。舌稍晦紅邊齒痕，苔根黃較前好轉，舌下絡脈Ⅲ°迂曲，脈沉略結。吾師見患者好轉明顯，決意微做調整，上方再進，乘勝追擊，處方如下：炙黃芪30 g、白芍15 g、桂枝15 g、生白術30 g、薏苡仁30 g、木香10 g、雞矢藤15 g、肉蓯蓉片20 g、炙甘草10 g、大棗6枚、生姜5片，每日1劑，水煎，早晚飯后徐徐溫服。2018-01-11復診，患者訴胃脘無不適，食欲正常，偶有怕冷肢涼。大便1日一行，大便成形質軟。舌淡紅邊齒痕，苔根黃較前好轉，舌下絡脈Ⅲ°迂曲，脈沉。囑其上方再服2周。

2 黃芪建中湯方義

此方以黃芪建中湯為主方，出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[3]：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”所謂里急，實為中陽不足，氣血虧虛，營衛不行，以致經脈拘急、腹中疼痛；久病者，正氣虧耗而見諸不足；故仲景在溫運脾胃、建立中氣之小建中湯的基礎上加一兩半黃芪，助衛固表、補中升清，以成此方，除主治小建中湯證所具“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”諸癥外，又可愈神疲乏力、氣短懶言、自汗盜汗等氣虛諸癥。此乃仲景通過建立中氣，溫運中陽，使陽生陰長，營衛和合，經脈暢通，以除諸虛。

原方配伍為：黃芪一兩半，桂枝、炙甘草各三兩，大棗十二枚，芍藥六兩，生姜二兩，膠飴一升，為小建中湯加黃芪組成。方中黃芪甘溫，補中升清，益氣生血；桂枝辛甘溫，溫陽散寒，合甘草、大棗、生姜補中健胃；炙甘草合芍藥酸甘化陰，和中緩急，合桂枝辛甘化陽，溫中補虛，亦有調和諸藥之功；大棗入脾，擅養氣血，配芍飴緩急止痛，合生姜顧護脾胃；重用芍藥，養陰止痛最宜，與桂相合，溫運中陽，溫通心陽，散寒止痛效甚；生姜溫胃亦走表，扶助衛陽，強桂枝甘溫扶陽之功；膠飴溫中補脾，緩急止痛。

尤怡有言：“欲求陰陽之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！敝袣夂投髿庋?，必以黃芪當之無愧。是故建中復陽，則陽生陰長，陰陽和合，氣血榮周，何愁諸虛不除！

3 驗案分析

3.1 主癥須當辨，次癥不可拋

脾胃虛寒證雖是臨床常見證型，但臨床中表現為單一證型的往往較少見，常兼有其他證型，如肝胃不和、氣滯血瘀等癥狀表現，抑或摻雜某些病理因素的臨床表現，如瘀血、痰濁等等，甚至會出現證候間相互矛盾、脈證不一的情況。此時如何在癥候群中分主次、辨因果，抓出主要矛盾，即核心病機，并完成由核心病機為中心，推演出其與各組次證的因果關系十分重要，這是關系到治療方向的問題，也直接決定了療效如何。

此例病人的主要證候群傾向較為明確，以虛為主，脾胃虛寒，不能運化，清陽不升，且寒主收引，故見胃痛痞滿，食欲欠佳，遇寒加劇，食熱可緩，多食則脹諸癥。水谷精微不能運化，輸布無源，故平素體倦，怕冷肢涼。而腰以腎為府，脾胃無力生化，腎精不得充養，且患者年高病久，腎精虧耗，故見腰酸，脾腎兩虛，腸道無力傳送，故常無便意，2～3日一行，便質稀溏，受涼易瀉。同因脾虛不運，生化無源，而致心失所養，而見心悸。脾胃虛寒，失運日久，氣機不暢，而發為氣滯血瘀，寒瘀互結，舌脈可證?？梢姳纠∪丝赏瓿梢云⑽柑摵疄橐?，一一衍生他果的推演。故吾師以脾胃虛寒，寒瘀互結的病機為治療出發點，把握疾病主要矛盾，兼顧次證，執中調和，諸癥悉平。

3.2 王道無近功，治本須緩圖

當患者年事已高，病史長久，日益消磨，平素亦有體倦，怕冷肢涼，腰酸心悸，舌質晦紅，結合舌脈，此為腎氣虧損，為本虛標實、病久成瘀之象，以虛寒為本，寒瘀互結為標。此時若但見大便不通，則急用攻下、通便等藥物，則犯了“虛虛實實”之戒。

可謂“治內傷如相”，吾師坐鎮從容，運籌帷幄，審癥求因，慮其屬大便不通中無便意者，當為傳送無力型便秘，需酌情補氣、行氣，尤且患者氣血、精血、脾腎皆有不足，故當“虛者補之”，以補為通，不可妄行“不通則下”之法。故以黃芪建中湯為主方，補益脾氣、溫運中陽，黃芪、炙甘草、生白術等諸藥合用，扶助脾氣，以復脾胃運化之能，輸布之功，加肉蓯蓉片、補骨脂溫補腎陽、兼以收澀，顧護先天之本，充補元陽。同時以厚樸、木香行氣通便，增強腸胃動力，以防虛不受補、補而壅滯，使補養之中含通利之意；以雞矢藤活血化瘀，補中有散，散中有收，標本同治，扶正與祛邪并舉，收標本同治，寓通于補之效。可見治病求本，王道緩圖，方能于平穩中見奇效。

3.3 擇藥需精當，用藥如用兵

此案病人之胃脘脹痛乃本虛標實之證，日久病深，衍生出少食、便秘等癥狀，遂擇“專補脾陽，補不膩滯”[4]之生白術，益氣和中，健脾燥濕，以培脾土。然而將生白術重用至45 g，有無峻補滯氣、導致腹脹更甚之嫌？此問可參仲景去桂加白術湯中生白術的用法，以生白術45 g治療脾虛不運之便秘。現代藥理學研究亦表明，大劑量的白術煎劑有明顯的促進小鼠胃排空及小腸推進功能的作用，小劑量則作用相反，且生白術的效果更強[5]。故重用生白術，一可健脾升清，建立中氣，飲食乃進；二可和胃降濁，升降有序，大便則通，自無峻補滯氣之嫌。且患者素有房顫病史，肢涼怕冷，時有心悸腰酸，若單純的對癥下藥，見一癥用一藥，則全方配伍雜亂，看似面面俱到，實無重點可循，故此時應審癥求因，精當擇藥，以一藥有多用者為佳。如用黃芪、桂枝時，亦取其二者補益心氣、溫通心陽之效，以照拂心悸之擾。

此外，吾師臨床如見活動期或愈合期潰瘍，常予三七粉沖服，化瘀止血，斂瘡生肌，或用白及，療效亦佳；若胃鏡下見充血、水腫時，以其有炎癥，故予蒲公英、薏苡仁、敗醬草以清熱解毒；若伴見失眠、反酸者，則用珍珠母，取其安神、抑酸之功。

4 謹守病機，忠中參西

黃芪建中湯的關鍵病機為脾胃虛寒，吾師臨證時，見許多屬脾胃虛寒型的消化系統疾病，如氣虛性功能性消化不良、消化性潰瘍、口腔潰瘍、小兒腹瀉等，始終以病機為要，準確把握，精心化裁，大膽用之，異病同治，效如桴鼓。張亮[6]將40例十二指腸潰瘍患者分為治療組(黃芪建中湯加味)和對照組(奧美拉唑)，觀察對比其療效發現，治療組總有效率為97%，高于對照組的78%，且較容易停藥，能避免藥物的不良刺激，減少并發癥的發生，相對于單純西醫治療，減少副作用對機體的負面影響。楊鮮麗等[7]以中藥(加味黃芪建中湯)結合西藥治療消化性潰瘍，發現中西醫結合治療遠期療效最好，單純中藥次之，單純西藥組近期療效與他組相比無明顯區別。而對于非消化系統疾病，凡嚴加辨證，屬其病機者，亦可用之，如晨僵、感冒，而既見效機，則不必拘泥。

吾師也十分重視患者的胃鏡及病理結果，認為這應當作為臨證時望診的延伸，應該動態關注、前后對比，成為我們對疾病發展轉歸和療效評估的重要依據，切不可愚忠中醫，廢其不用。近年來，關于不同消化系統疾病內鏡下的表現與中醫證型關系的研究已成為一大熱點，許多研究都已證明兩者間確實存在關系，加強關注和總結，能夠幫助我們進行更準確的病證診斷，更有效地辨證論治。

5 分清異同，熟練運用

建中法始萌于《內經》，建中的機理在于能使機體恢復“陰陽之和”和“中氣之立”的協調平衡狀態[8]，陰陽自和，中氣得立，諸虛不足自當盡除?！督饏T要略》共載建中湯3個：①大建中湯由蜀椒二合，干姜四兩，人參二兩，膠飴一升組成，主治中陽虛衰，陰寒內盛之證；②小建中湯組成如前文所述，主治中焦虛寒之證；③小建中湯諸藥加一兩半黃芪，即為黃芪建中湯，主治脾胃虛寒之虛勞。三方均以溫陽建中立法，然各自權重不同，大建中湯補火助陽之力專，功擅驅逐中焦寒邪，降逆止痛；小建中湯溫陽之力不如大建中湯強，宜用于脾胃虛寒輕者，肝脾不和者亦可用；黃芪建中湯功效與小建中湯大同，但更偏重于補氣，可有短氣，自汗、身重、脈大而弱等癥。

仲景方中還有許多類似建中湯的類方，如桂枝湯類、柴胡湯類等，各類方有何共性、其間不同、如何選用等，都是值得吾輩學究的方向。經典的反復學習、應用、思考、論證、總結，是我們學習、繼承、提高的必要和重要環節，只有將根基扎得更深，才能把枝葉鋪得更開。