老年急性氣管支氣管炎致劇烈咳嗽病人常用抗菌藥物的選擇

急性氣管支氣管炎是因感染、過敏或理化刺激等因素引起的支氣管樹黏膜急性炎癥,病原為各種病毒、細菌或混合感染等[1]。該病是呼吸科門診常見且多發的疾病。咳嗽是其主要癥狀之一。急性氣管支氣管炎所致的劇烈咳嗽不僅影響病人日常生活、工作和睡眠[2],而且可以引起病人血壓突然升高、骨折和暈厥等嚴重并發癥[3-5];治療不當還可轉成慢性或發展成肺炎[5]。對老年人易造成不良后果,應引起重視。

由于大多數病人為干咳,痰細菌培養結果又需多日,且陽性率低,因此老年急性氣管支氣管炎致劇烈咳嗽的治療大多是經驗性選藥。雖然急性氣管支氣管炎的治療文獻報道很多,但如何根據病人的臨床特征經驗性選藥未見報道。本研究根據衛生部頒發《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]對門診接診的老年急性氣管支氣管炎致劇烈咳嗽128例病人隨機給予口服克拉霉素、頭孢羥氨芐和左氧氟沙星治療,觀察分析各組療效,總結治療有效病人的臨床特征,為急性氣管支氣管炎致劇烈咳嗽的老年病人的治療提供臨床選藥參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年5月至2017年5月南京醫科大學附屬老年醫院呼吸科門診確診的老年急性氣管支氣管炎致劇烈咳嗽病人128例。隨機分別給予口服克拉霉素(克拉組)、頭孢羥氨芐(頭孢組)和左氧氟沙星(左氧組)。其中克拉組40例,男23例,女17例,年齡60～86歲,平均(71.63±8.89)歲,咳嗽3～7 d,平均(6.00±0.99)d。頭孢組44例,男24例,女20例,年齡60～88歲,平均(71.02±8.06)歲,咳嗽3～7 d,平均(5.50±1.52)d。左氧組44例,男25例,女19例,年齡60～86歲,平均(70.59±7.85)歲。咳嗽3～7 d,平均(5.66±1.38) d。治療前3組病人的性別、年齡、咳嗽天數、主要臨床表現、肺部聽診、胸片、實驗室檢查和就診前治療情況等比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.1 納入標準:(1)符合急性氣管支氣管炎診斷標準[1];(2)所有病人咳嗽癥狀積分為3分[2,7];(3)所有病人治療前均未使用過抗菌藥物；(4)所有病人經服止咳、清熱解毒或過敏藥物治療無效。排除標準:(1)明確上呼吸道感染、鼻炎、肺炎、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等肺部疾病病人;(2)有過敏史和飼養寵物的病人；(3)有嚴重心、肝、腎功能不全的病人;(4)有貧血、血小板減少等血液系統疾病病人。

1.1.2 倫理:所有病人選藥均根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]，3種藥物均為門診常用藥物,醫生在治療此病時均可以選用。

1.2 治療方法 (1)克拉組:克拉霉素(揚子江藥業集團有限公司)每次0.5 g,2次/d。(2)頭孢組:頭孢羥氨芐(廣州清遠華能制藥有限公司) 每次1.0 g,2次/d。(3)左氧組:左氧氟沙星(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)每次 0.5 g,1次/d。每位病人給予3 d藥量,治療3 d后復診,再次進行咳嗽癥狀積分評估。3組止咳和利咽用藥均相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 (1)咳嗽癥狀積分:無咳嗽為0分;每日間斷咳嗽,不影響日常生活和工作為1分;每日頻繁咳嗽,輕度影響日常生活、工作和夜間睡眠為2分;每日頻繁咳嗽,嚴重影響日常生活、工作和夜間睡眠為3分[2]。

1.3.2 療效評判:按衛生部頒布的“抗菌藥物臨床研究指導標準”分為4級。痊愈:癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常;顯效:病情明顯好轉,但不夠明顯,但上述4項中有1項未恢復正常;進步:用藥后病情有所好轉,但不夠明顯,上述4項中有1項以上未恢復正常;無效:用藥72 h病情無改善或加重。痊愈與顯效作為臨床有效計算,進步與無效作為無效計算[7]。

2 結果

2.1 3組治療后咳嗽癥狀積分比較 治療前3組咳嗽癥狀積分均為3分,治療3 d后3組咳嗽癥狀積分均明顯改善(P<0.05),但3組間咳嗽癥狀積分分布差異有統計學意義(χ2=14.77,P<0.001),進一步兩兩比較發現左氧組咳嗽癥狀改善較克拉組和頭孢組更優,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 3組治療后咳嗽癥狀積分比較(n)

注:與左氧組比較,*P<0.05

2.2 3組療效比較 克拉組治療有效19例(47.5%)，頭孢組治療有效12例(27.3%)，左氧組治療有效32例(72.7%)。左氧組有效率明顯高于克拉組和頭孢組(χ2=18.255,P<0.01)。

2.3 3組中不同臨床癥狀病人的治療有效率比較 克拉組中以干咳、夜間咳嗽、家人有咳嗽為主要特征的病人治療有效率顯著高于頭孢組(P<0.05)。左氧組中以干咳、咳白痰、夜間咳嗽、尿失禁、胸痛、家人有咳嗽為主要特征的病人治療有效率顯著高于頭孢組(P<0.05)。左氧組中咳白痰、咳黃痰病人治療有效率高于克拉組(P<0.05)。見表2。

表2 3組中不同臨床癥狀病人的治療有效率比較

注:與克拉組比較,*P<0.05;與頭孢組比較,△P<0.05

2.4 3組不同臨床檢查特征病人治療有效率比較 克拉組以單核細胞計數增高、血小板壓積降低病人治療有效率高,均高于頭孢組,差異有統計學意義(P<0.05)。頭孢組以白細胞升高、中性粒細胞升高，C反應蛋白升高為主要特征病人人群治療有效率高,但與克拉組、頭孢組差異無統計學意義(P>0.05)。左氧組對白細胞升高、單核細胞升高、血小板壓積下降為主要特征病人治療有效率高。見表3。

表3 3組中不同臨床檢查特征病人治療有效率比較

注:與克拉組比較,*P<0.05;與頭孢組比較,△P<0.05

2.5 3組治療有效者咳嗽治愈時間比較 克拉組治愈時間為6～14 d,平均(11.11±2.71)d。頭孢組為9～14 d,平均(11.31±2.39) d。左氧組為8～14 d,平均(10.03±1.69) d,3組間差異無統計學意義(F=2.287,P>0.05)。

3 討論

克拉霉素、頭孢羥氨芐、左氧氟沙星都是呼吸科門診和社區醫院常用抗菌藥物,抗菌活性完全不同,如何根據衛生部抗菌藥物應用原則盡可能選擇針對性強、窄譜、安全有效的抗菌藥物是本研究的重點。

本研究隨機給予老年急性氣管支氣管炎致劇烈咳嗽病人服用3種抗菌藥物中的1種，治療3 d后觀察療效,結果發現,左氧組咳嗽癥狀改善程度及治療有效率均高于克拉組和頭孢組(P<0.01)。左氧氟沙星為廣譜抗菌素,它對大多數革蘭氏陰性、陽性菌及非典型致病菌均有較強的抗菌活性,因此有效率最高。克拉霉素主要對革蘭氏陽性球菌和非典型致病菌有較強的抗菌作用。頭孢羥氨芐對革蘭氏陽性球菌及大腸桿菌有較好的抗菌作用。根據3種藥物的抗菌譜及研究結果推測:本研究中老年急性氣管支氣管炎致劇烈咳嗽病人可能以混合感染為主,革蘭氏陽性球菌和非典型致病菌感染次之。因為是隨機選藥,克拉組和頭孢組沒有針對有效的目標人群進行治療,有效率偏低。如果能根據本研究病人的臨床特征選藥,3組病人的有效率都會大大提高。本研究各組治療有效的病人臨床特征為:克拉組以干咳、夜間咳嗽、家人有咳嗽、單核細胞計數增高、血小板壓積降低為主要特征的人群治療有效率高。頭孢組以咳黃痰、白細胞總數增高、嗜中性粒細胞增高、超敏C反應蛋白增高為主要特征病人人群治療有效率高。左氧組以咳白黃痰、家人有咳嗽、嗜中性粒細胞增高、單核細胞計數增高、血小板壓積降低、超敏C反應蛋白增高為主要特征病人人群治療有效率高。本研究也檢測了支原體抗體,但檢測結果滯后于醫生選藥。克拉組支原體抗體陽性者(4/4)有效率為100%,左氧組為(4/5)80%,頭孢組(0/3)無效。如選藥前已知有支原體抗體檢測陽性,克拉霉素應作為首選。3組病人治愈時間為6～14 d,平均治愈時間10 d左右。建議治療后咳嗽癥狀積分1分時停用抗菌藥物,繼續服用止咳、化痰等藥物對癥治療至痊愈。治療3 d無效可以根據支原體等病原學檢測結果調整用藥和(或)行胸部CT等檢查進一步明確診斷。

本研究由于沒有病原學檢查結果,通過單中心研究推斷結論可能會出現誤差,但對門診和社區醫生根據病人的臨床特征,評估可能的致病菌,經驗性選擇抗菌藥無疑是提供了很大的幫助;對減輕病人的痛苦,防止并發癥發生,提高治愈的成功率有重要意義。